Videoen og podcasten ovenfor og artiklen nedenfor deler forskellige oplysninger. Se, lyt og læs begge dele for at få mest muligt ud af dette indlæg!

En hyppigt forekommende hovedlidelse i primærsektoren, i akutmodtagelser, på skadestuer og endda på specialklinikker er svimmelhed. Der er stor sandsynlighed for, at du som studerende har set mindst én patient med svimmelhed, som praktiserende kliniker har du sandsynligvis set et væld af tilfælde, og som patient har du måske selv lidt af denne bekymring.

Hovedklagen over svimmelhed er ofte ret vag og kræver måske ingen udredning, men kan kræve en ganske omfattende diagnostisk vurdering. Min opgave i dag er at hjælpe med at give muligheder for evaluering af svimmelhed samt håndtering.

Hvis du arbejder eller roterer i primærsektoren, vil du se over halvdelen af de patienter, der har hovedklagen om svimmelhed.1 Den underliggende årsag til en patients symptomer kan være et utal af ting. Nedenfor er der en liste over almindelige årsager til svimmelhed, men den er på ingen måde fuldstændig dækkende.

En enkelt ætiologi for svimmelhed har vist sig ikke at udgøre mere end 10 procent af de samlede tilfælde af svimmelhed.1 På grund af den store variation i årsagerne til svimmelhed, som en patient kan have, er det klinikerens opgave hurtigt at afgøre, om den underliggende årsag er godartet, eller om der er bekymring for en mere ildevarslende ætiologi, som kræver en hurtig udredning eller overførsel af behandlingen til skadestuen.

Eliciting The History

Det er altid vigtigt ligesom med hver enkelt patient at gennemføre en fuldstændig anamnese og fysisk undersøgelse. Ofte kan de oplysninger, der opsamles i forbindelse med anamneseoptagelsen, være til hjælp for diagnosen. Relevante spørgsmål kan omfatte symptomernes opståen og varighed samt udløsende faktorer (specifikke bevægelser eller situationer). En nyere model for fremgangsmåden til bestemmelse af den underliggende ætiologi ved svimmelhed er TiTrATE-metoden, som omfatter følgende:

• Symtomer på symptomerne
• Triggere, der får symptomerne til at opstå
• og målrettet undersøgelse

Svaret på disse spørgsmål og undersøgelsen placerer en patients svimmelhed i en af tre kategorier: spontan episodisk, episodisk udløst eller kontinuerlig vestibulær svimmelhed.

Episodisk udløste symptomer vil ofte præsentere sig med korte intermitterende perioder med svimmelhed, der varer fra sekunder til timer. Udløsere kan omfatte hovedbevægelse med en ændring af kropsstilling, f.eks. når man ruller rundt i sengen. Episodiske udløste symptomer er ofte relateret til benign paroxysmal positionel vertigo (BPPV).

Spontane episodiske symptomer vil ofte vise sig ved, at en patient har episoder af svimmelhed, der varer fra sekunder til dage, uden at der findes nogen specifik udløser. Da der ikke findes nogen kendte udløsende faktorer, er anamnesen ofte nøglen til diagnosen. Almindelige mulige ætiologier kan omfatte vestibulær migræne, Menières sygdom eller psykiatriske tilstande som f.eks. angst. Hvis symptomerne opstår, når patienten ligger ned, er det mere sandsynligt, at de har vestibulær oprindelse.

I vedvarende vestibulære årsager vil patientens symptomer være vedvarende og vare i flere dage til uger og kan være forårsaget af traumatisk eller toksisk eksponering. Klassiske symptomer sammen med den vedvarende svimmelhed kan omfatte kvalme, opkastning, nystagmus, intolerance over for hovedbevægelser og ustabil gangart. Hvis der ikke er nogen historiske fund af traumatisk eller toksisk eksponering, er årsagen sandsynligvis vestibulær neuritis mod en central ætiologi. Der kan dog ofte være symptomer til stede ved centrale etiologier, som udløses af bevægelse.

En anden almindelig årsag til svimmelhed er vertigo. Hvis en patient bemærker, at han/hun har klager over svimmelhed med subjektiv selvbevægelse, når han/hun ikke bevæger sig, kan han/hun lide af vertigo. Svimmelhed skyldes ofte en asymmetri i det vestibulære system eller sygdom i den perifere labyrint.

Hvis patienten beskriver svimmelhed, bør du spørge til høretab, hvilket kan pege i retning af Menières sygdom. Hvis svimmelhedssymptomer reproduceres ved stillingsændringer eller bestemte stillinger, bør BPPV overvejes. Ortostatisk hypotension kan være en anden årsag til svimmelhed, hvor patienten får symptomer ved hurtige bevægelser fra liggende til siddende, siddende til stående eller fra liggende til stående hurtigt.

Medicin og svimmelhed

Medicin kan også være en årsag til svimmelhed. Man har set, at medicinering eller polyfarmaci var impliceret i 23 procent af tilfældene hos ældre voksne i en primær plejesituation.1 Det har vist sig, at brug af fem eller flere mediciner øger risikoen for svimmelhed. Nedenfor er en tabel med flere medikamenter og stoffer, der kan føre til klager over svimmelhed.

Den fysiske undersøgelse

Der bør foretages en fuldstændig fysisk undersøgelse med særlig fokus på neurologiske, kardiovaskulære og HEENT-undersøgelser. Blodtrykket bør måles sammen med ortostatiske vitale tegn. Orthostatisk hypotension diagnosticeres, når det systoliske blodtryk falder med mindst 20 mmHg, det diastoliske blodtryk falder med mindst 10 mmHg, eller pulsen stiger med 30 bpm efter at være gået fra rygliggende til stående i et minuts varighed.

Der bør foretages en gang-, balance- og Romberg-test af patienten. Personer med urolig gang bør vurderes for perifer neuropati. Hvis Romberg-testen er positiv, tyder det på en abnormitet med proprioceptionsreceptorer eller proprioceptionsbanerne.1

Anvendelsen af HINTS-undersøgelsen kan hjælpe med at afgøre en mulig bekymrende central ætiologi kontra en mindre ildevarslende perifer årsag til svimmelhed. HINTS står for: HINTS: Head-Impulse, Nystagmus, Test of Skew.

Hovedimpulsen testes ved at patienten sidder og derefter skubber hovedet 10 grader til højre og derefter til venstre, mens patienten fokuserer på udbyderens næse. Hvis der ses hurtige øjenbevægelser på begge øjne, er ætiologien sandsynligvis perifer. Hvis der ikke ses nogen øjenbevægelse, er ætiologien sandsynligvis central.

Nystagmus testes ved, at patienten følger udbyderens finger med øjnene til venstre og højre. Envejs horisontal nystagmus, der bliver værre, når patienten stirrer i nystagmusens retning, er mest konsistent med en perifer årsag. Hvis der er spontan nystagmus, der er vertikal eller torsional, eller som ændrer sig med blikretningen, er dette mest i overensstemmelse med en central ætiologi.

Test af skævhed testes ved at bede patienten om at se lige fremad og derefter dække og afdække hvert øje. Vertikal afvigelse af det tildækkede øje efter afdækning er et unormalt fund og kan være forbundet med en central ætiologi eller hjernestammeinvolvering.

En anden fysisk undersøgelse, der bør gennemføres i forbindelse med vurdering af svimmelhed, er Dix-Hallpike-manøvren. Hvis der er forbigående upbeat- eller torsionsnystagmus under manøvren, er dette diagnostisk for BPPV, hvis timingen og udløseren er i overensstemmelse med BPPV. Hvis en patient har positive resultater på Dix-Hallpike-test, men ikke har timing eller karakteristika for BPPV, bør vurderingen af en central ætiologi gennemføres.

Nogle patienter, der præsenterer sig med klager over svimmelhed, vil ikke have behov for laboratorieundersøgelser. De fleste patienter vil dog have en komorbiditet såsom diabetes, hypertension eller hjertesygdom, hvilket kan kræve testning såsom CBC, CMP, TSH, UA og EKG. Andre undersøgelser, der bør overvejes på baggrund af anamnese og fund ved fysisk undersøgelse, omfatter en urinprøve for stoffer, BNP, magnesium, D-vitamin, B12-vitamin, folat, ekkokardiogram, Holter-monitor, ultralyd fra halspulsåren eller hjertestresstest.

Regulær neuroimaging er ikke indiceret i de fleste tilfælde af svimmelhed. Hvis der imidlertid er afvigelser ved neurologisk testning ved undersøgelse eller asymmetrisk høretab, bør der foretages en CT-scanning eller MRT for at vurdere for cerebrovaskulær sygdom. Hvis der er svimmelhed, med høretab og normale billeddannelsesresultater, tyder dette på Menières sygdom.

Samtidig omhu til næste artikel, som vil diskutere specifikke diagnoser og behandlinger af svimmelhed!