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Seit 1952 wird Succinylcholin weltweit als Muskelrelaxans der ersten Wahl zur Erleichterung der trachealen Intubation bei der schnellen Narkoseeinleitung eingesetzt. Trotz seiner einzigartigen Eigenschaften (d. h. kurzer Wirkungseintritt, Offset und intensive Blockade) kann Succinylcholin einige schwere unerwünschte Reaktionen wie anaphylaktische Reaktionen hervorrufen.1,2 Die Diagnose anaphylaktischer Reaktionen ist nach wie vor schwierig.3 Obwohl Leitlinien verfügbar sind, ist die Evidenzbasis für die Bewertung und anschließende Behandlung von Patienten mit Anaphylaxie schwach, da es keine randomisierten, kontrollierten Studien zu therapeutischen Maßnahmen während einer anaphylaktischen Reaktion gibt.46

Wir berichten hier über die Prävalenz der klinischen Symptome, die Angemessenheit der Rettungstherapie und die Schwierigkeit der Diagnose einer Succinylcholin-induzierten Anaphylaxie, basierend auf der Analyse von 21 Fallberichten über lebensbedrohliche Reaktionen (Ring- und Messmer-Grad III und IV). Diese Fälle wurden zwischen Oktober 2011 und Januar 2015 an zwei französischen Universitätskliniken (Universitätsklinik Lariboisière-Saint-Louis und Universitätsklinik Brest) gemeldet. Die Rolle von Succinylcholin wurde von zwei erfahrenen Allergologen bestätigt, die viel Erfahrung mit der Diagnose perianästhetischer anaphylaktischer Reaktionen haben. Die ethische Genehmigung für diese Studie wurde von der Ethikkommission der Société de Reanimation de Langue Française erteilt (Nr. CE SRLF 14-1).

Diese Fallserie dokumentiert die Schärfe, Plötzlichkeit und Schwere der kardiovaskulären Ereignisse bei Succinylcholin-bedingter Anaphylaxie und zeigt die Schwierigkeiten bei der Diagnose der Anaphylaxie, die häufig zu einem suboptimalen und/oder unangemessenen Management zum Zeitpunkt der Narkoseeinleitung führten. Das Durchschnittsalter der Patienten lag bei 64 Jahren (Spanne 27 bis 81), 57 % waren Frauen, 48 % hatten eine Vorgeschichte mit Bluthochdruck, 14 % wurden mit Betablockern behandelt und 24 % waren fettleibig. Insgesamt 67 % der Fälle ereigneten sich während eines geplanten chirurgischen Eingriffs und 33 % während eines Notfalleingriffs. Die Indikationen für Succinylcholin standen im Einklang mit den französischen Empfehlungen. Insgesamt traten die klinischen Symptome unmittelbar nach der intravenösen Verabreichung von Succinylcholin auf und wurden als schwerwiegend eingestuft, wobei 21/21 einen kardiovaskulären Kollaps und 6/21 einen Herzstillstand erlitten. Der systolische und diastolische arterielle Blutdruck sank bei allen Patienten nach der Verabreichung von Succinylcholin rasch ab, was mit einer erhöhten Herzfrequenz einherging (Abb. 1).1). In sechs Fällen trat der Herzstillstand weniger als 5 Minuten nach der Verabreichung von Succinylcholin auf, und in allen Fällen ging ein kardiovaskulärer Kollaps voraus. Von diesen sechs Fällen von Herzstillstand starb ein Patient im Operationssaal; ein Patient starb 2 Tage nach der anaphylaktischen Reaktion auf der Intensivstation an einem refraktären Schock; ein Patient hatte einen refraktären Herzstillstand mit extrakorporaler Membranoxygenierung und starb 12 Tage später auf der Intensivstation; und drei von ihnen überlebten mit einem Aufenthalt auf der Intensivstation von 8, 12 bzw. 30 Tagen. Alle Patienten, die keinen Herzstillstand erlitten hatten, überlebten. Obwohl bei allen Patienten kardiovaskuläre Ereignisse auftraten, bleibt die klinische Diagnose schwierig, da bei der Hälfte der Patienten kutane und respiratorische Symptome fehlten (kutane Anzeichen in 10/21 Fällen und Bronchospasmus in 11/21 Fällen) und ein Kollaps während der Anästhesie relativ häufig ist. Die Schwierigkeit, eine perianästhetische Anaphylaxie zu diagnostizieren, führte wahrscheinlich zu einem suboptimalen und/oder verzögerten Einsatz von Epinephrin, dem empfohlenen Medikament der ersten Wahl.4 In der Tat war das Management dieser schweren anaphylaktischen Reaktionen heterogen, insbesondere bei der Verabreichung von Katecholaminen. Nur 6/21 Fälle erhielten Epinephrin als Erstlinientherapie, 12/21 erhielten es als Zweitlinientherapie und 3/21 erhielten kein Epinephrin. Diese Ergebnisse stimmen mit einem früheren Bericht überein.7 Diese Ergebnisse zeigen, dass die Rettungstherapie bei mindestens 70 % der gemeldeten Patienten suboptimal und/oder verzögert war. In nur 55 % der Fälle entsprach die verabreichte Epinephrindosis den französischen Empfehlungen (d. h. 1 mg bei Herzstillstand und 100 bis 200 μg bei Hypotonie). Insgesamt 73 % der Fälle mit Bronchospasmus erhielten inhalatives Salbutamol, und 18 % dieser Patienten erhielten zusätzlich intravenöses Salbutamol.

Sie unterstreicht auch die Schwierigkeit, die Kausalität von Succinylcholin bei solchen unerwünschten Reaktionen zu bestimmen. Anamnese, klinische Symptome, Histamin- und Tryptasemessungen, IgE-spezifische Assays und Hauttests sind der Goldstandard für die Diagnose von anaphylaktischen Reaktionen. Die Diagnose einer Anaphylaxie während einer Anästhesie sollte verschiedene Bestätigungstests und nicht nur einen einzigen Test umfassen, und Patienten, die während einer Anästhesie eine anaphylaktische Reaktion zeigen, sollten umfassend untersucht werden. Die Ergebnisse der biologischen (d. h. Plasmahistamin, Plasmatryptase und spezifisches Plasma-IgE) und Hauttests sind in Tabelle 1.1 aufgeführt. Hauttests (Intrakutantests, Succinylcholin 10 mg ml-1), die nach wie vor der Goldstandard zum Nachweis einer arzneimittelinduzierten Anaphylaxie sind, wurden in 14/21 Fällen durchgeführt und waren systematisch positiv für Succinylcholin. In 4/21 Fällen wurden sie nicht durchgeführt, weil die Patienten starben, und in 3/21 Fällen, weil die Nachbeobachtung verloren ging. Schließlich wurden nur 9/21 Fälle vollständig mit biologischen Tests (d. h. Plasmahistamin und/oder Tryptase und spezifisches Plasma-IgE) und anschließend mit Hauttests untersucht. Die drei Patienten, die nach einem Herzstillstand im Zusammenhang mit Succinylcholin-Anaphylaxie starben, wurden vollständig mit biologischen Tests (d. h. Plasmahistamin, Plasmatryptase und spezifisches Plasma-IgE) untersucht und wiesen übereinstimmende positive Ergebnisse auf. Die Schwierigkeit, vollständige Bestätigungstests und insbesondere Hauttests zu erhalten, erklärt die Schwierigkeit für Allergologen, eindeutige Schlussfolgerungen zu ziehen. Wenn nämlich ein einziger Test negativ ausfällt, lässt sich nicht feststellen, ob es sich um einen falsch-negativen Test handelt oder ob der Patient gegenüber dem getesteten Agens tolerant ist. Keiner der verfügbaren diagnostischen Tests weist eine absolute Genauigkeit auf.3 Ärzte benötigen jedoch eindeutige Schlussfolgerungen, um ihre Praxis an jeden Patienten anpassen zu können.

Eine enge Zusammenarbeit zwischen dem Allergologen und dem Anästhesisten ist bei der Untersuchung anaphylaktischer Reaktionen von zentraler Bedeutung.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass unsere Studie bei der Verwendung von Succinylcholin zur Einleitung einer Allgemeinanästhesie stark darauf hindeutet, dass in Fällen einer Kollapsresistenz gegenüber Ephedrin und Phenylephrin rasch Epinephrin verwendet werden sollte. Die endgültige Diagnose bleibt schwierig, und biologische und Hauttests sollten umfassend durchgeführt werden.