Conceptos erróneos sobre el destete

Abundan los conceptos erróneos. En primer lugar, el diafragma sigue contrayéndose durante la ventilación y no necesariamente se debilita de forma prohibitiva (aunque los estados de shock, bajo gasto cardíaco, hipofosfatemia y otros pueden provocar debilidad). En segundo lugar, la dificultad del destete no es directamente proporcional a la duración. En tercer lugar, la nutrición puede no ayudar al destete, y en cuarto lugar, la retirada de los tubos endotraqueales puede no reducir realmente el trabajo respiratorio.

Parámetros de destete: Enfoque por sistemas de órganos

Los parámetros de comprobación deben incluir una oxigenación adecuada con FiO2 de 0.4, 5 cm H2O de PEEP o menos. También deben estar alerta y ser capaces de proteger sus vías respiratorias (es decir, reflejo de la tos intacto). Una vez que se cumplen estos criterios, son útiles los siguientes parámetros:

Parámetros de la cabecera: Parámetros de cabecera

Parámetro	Rango normal del adulto	Umbral de destete	Utilidad
Volumen tidal	<50/min/L	<105/min/L	Alto (+/-)
Presión inspiratoria máxima	> -90 cm (F);> – 120 (M)	– 25 cm H2O	Alta (- sólo)
PaO2/FiO2	> 400	200	desconocido
Volumen tidal	5 – 7 mL/kg	5 mL/kg	desconocido
Frecuencia respiratoria	14 – 18	< 40	desconocida
Capacidad Vital	65 – 75 mL/kg	10 mL/kg	desconocida
Ventilación por minuto	5 – 7 L/min	<10 L/min	Muy escasa (~ 50%)

Frecuencia-Relación volumen

Relación frecuencia-volumen: tiene un valor predictivo tanto positivo como negativo. Algunos médicos utilizan un punto de corte de 80/min/L.

Presión Inspiratoria Máxima

Presión Inspiratoria Máxima: ningún paciente con una Pimax < 20 cm H2O puede salir con éxito de la ventilación. Una buena Pimax (> 20) no garantiza un destete exitoso, pero una mala Pimax lo descarta.

Pleak Test

Pleak Test: controvertido. Un Pleak < 12 mm Hg sugiere una vía aérea permeable.

Métodos de destete

Destete con pieza en T

El destete con pieza en T se refiere a períodos de ventilación intercalados con respiración espontánea. Marino recomienda mantener la ventilación desconectada todo el tiempo que se tolere, y luego mantenerla sólo el tiempo necesario hasta que el paciente parezca estar cómodo, y luego volver a intentarlo. Dado que la mayoría de estos ensayos se realizan con el paciente todavía ventilado, es necesario un soporte de presión mínimo para superar la resistencia. R puede calcularse como Qpico: inspiratorio dividido por la resistencia (Ppico – Pplateau/Qinspiratorio).

Destete de la presión de soporte

El destete de la presión de soporte es un paciente con ajustes mínimos (para vencer la resistencia). Sin embargo, el trabajo respiratorio es menor en PSV y sin soporte que en una extubación de 1 hora, por lo que Marino recomienda no utilizar ajustes mínimos y dejar que el paciente respire a través del tubo.
El 80% de los pacientes que duran entre 30 y 120 minutos en prueba de respiración espontánea son capaces de salir de la ventilación.

Destete dirigido por protocolo

Hay 5 estudios principales que sugieren que el destete dirigido por protocolo es superior al destete dirigido por el médico, y uno que sugiere que no hay diferencia.

Pacientes	n	Tipo de estudio	Resultado	Referencia
UCI y UCC	300	Ensayo aleatorio y controlado	La duración de la VM disminuyó de 6 a 1.5 días (p = 0,003). Las complicaciones (autoextubación, reintubación, traqueotomía, >21 días de VM) disminuyeron un 50% (p = 0,001). Los días de UCI fueron similares	NEJM 335: 1864, 1996
La UCI y la SICU	357	Ensayo aleatorio y controlado	La duración de la VM disminuyó de 44 a 35 horas (p = 0,039). Las tasas de mortalidad fueron similares	Crit Care Med 25: 567, 1997
MICU y SICU	385	Ensayo aleatorio y controlado	La duración de la VM disminuyó de 124h a 68h (p = 0,0001). La VAP tendió a la baja del 7,1% al 3,0% (p = 0,061). Las tasas de mortalidad y fracaso fueron similares	Pecho 118: 459, 2000
MICU	?	?	Se redujo significativamente la duración de la VM, la duración de la estancia en la UCI tendió a la baja (p = 0.07)	Am J Crit Care 12: 454, 2003
UCI > 48 horas	104	Cohorte retrospectiva	La duración de la VM (22,5 a 16,6 días, p = 0,02) y la duración de la UCI (27,6 a 21,6, p = 0,02) disminuyeron. La NAV, las tasas de fracaso de la interrupción y la mortalidad en la UCI fueron las mismas	Crit Care 9: R83, 2005 (Estudios que sugieren que los protocolos no marcan la diferencia)

Factores que complican el destete

La disnea es frecuente durante el destete y puede provocar auto-PEEP. Por lo tanto, es esencial una sedación adecuada y la morfina es la que mejor funciona, aunque debe utilizarse haloperidol en los pacientes que retienen CO2. A veces, el cambio a la ventilación con presión negativa puede disminuir el gasto cardíaco, en cuyo caso debe controlarse el CO si es posible (y añadir dobutamina si es necesario). La sobrealimentación puede conducir a un exceso de producción de CO2, por lo que debe utilizarse la calorimetría indirecta (en lugar de fórmulas matemáticas) para estimar las necesidades y ajustar la dieta en consecuencia. Los niveles de magnesio y fósforo también deben comprobarse y reponerse según sea necesario.
La agitación aumenta el trabajo respiratorio y, aunque es importante preservar el impulso respiratorio, la sedación puede realmente permitir el destete cuando se utiliza adecuadamente. El Haldol, que no tiene efectos respiratorios, puede ser útil en este sentido.
El síndrome compartimental abdominal puede causar disfunción respiratoria , y puede comprobarse más fácilmente mediante la transducción de la presión de la vejiga (cualquier cosa > 25 mm Hg debe ser preocupante, siendo > 35 mm Hg una emergencia).

El destete difícil

Respiración rápida

Respiración rápida: un problema común – si la TV es baja o si la TV y la pCO2 son normales el paciente necesita ser ventilado. Sin embargo, si la TV es elevada o la RR es alta y la pCO2 es baja, el paciente simplemente está hiperventilando y sólo necesita sedación.

Diafragma débil

Diafragma débil: cuando el diafragma es débil, los músculos accesorios proporcionan una presión negativa, tirando del diafragma hacia dentro y produciendo un movimiento abdominal paradójico. El abdominal paradójico debe conducir a la reanudación de la ventilación mecánica. Obsérvese que el diafragma sigue contrayéndose durante la VPP y no es necesariamente débil.

Debilidad muscular respiratoria

Debilidad muscular respiratoria: la polineuropatía y miopatía por enfermedad crítica es una secuela poco conocida de la sepsis y/o la FMO . Las deficiencias de magnesio y fósforo pueden causar alteraciones similares de la fuerza

Hipercapnia

Hipercapnia: es un signo ominoso y siempre debe conducir a la reanudación de la ventilación mecánica.

Hipoxemia

Hipoxemia: puede estar causada por la reducción del gasto cardíaco, pero debe trabajarse de forma similar (véase “insuficiencia respiratoria aguda”).

El gasto cardíaco

El gasto cardíaco: a veces desciende cuando se interrumpe la VPP. Monitorizar con SaO2 – SvO2 o PaCO2 – PETCO2 (ambos aumentan cuando el CO disminuye). Añadir CPAP puede ayudar en estos pacientes, y se ha demostrado que lo hace en pacientes con edema pulmonar cardiogénico agudo

Sobrealimentación

Sobrealimentación: medir las necesidades energéticas diarias mediante calorimetría indirecta

Insuficiencia respiratoria en pacientes con lesión medular

Decanulación traqueal

Decanulación traqueal
NO retire el tubo endotraqueal hasta que el paciente esté despierto y pueda eliminar las secreciones. El destete y la decanulación no son sinónimos. La decanulación traqueal provoca un aumento del trabajo respiratorio porque el edema laríngeo conduce a una mayor reducción del área de la sección transversal. La respiración dificultosa o estridente es un signo de aumento del trabajo respiratorio y debe oírse durante la inspiración; el estridor suele ser una indicación de reintubación inmediata, aunque en los pacientes que no están en situación extrema puede tratarse primero con epinefrina (probada en niños, no probada en adultos) o heliox. Los datos sobre los corticoides son equívocos en adultos
Las cánulas de traqueotomía deben retirarse en dos pasos: 1) sustituir la cánula con manguito por una cánula fenestrada sin manguito que, al estar taponada, permita al paciente respirar con normalidad, es decir, comprobar si hay edema laríngeo, y 2) tras 24 horas de respiración normal a través de la cánula fenestrada, retirarla. Las cánulas de traqueotomía pueden ser tan propensas como las endotraqueales a producir daño laríngeo, por lo que ambos pasos son necesarios.

Consideraciones neuroquirúrgicas para el destete

ODOS DE EXTUBACIÓN EXITOSA PARA PREDICADORES NEUROLÓGICOS Y RESPIRATORIOS

Parámetros	OR	IC del 95%	p Valor
f/VT < 105	10.3	1,2-87	0,02
Relación P/F	200	3,3 (1,8-6)	0,0001
Puntaje GCS	8	4.9 (2,8-8,3)	0,001
Relación P/F, puntuación GCS, relación f/VT	5,1	3,1-8,4	0.001
Relación P/F, puntuación GCS	4,8	2,9-8	0,001
Relación f/VT, puntuación GCS	4,9	2,9-8,5	0.001

CI = intervalo de confianza; f = frecuencia respiratoria; GCS = Escala de Coma de Glasgow; OR = odds ratio; P/F = PaO2/FIO2; VT = volumen tidal

A pesar de ello, parece que los predictores de destete en pacientes generales de la UCI, aunque mantienen cierta importancia pronóstica, no son lo suficientemente precisos como para justificar su uso frente a los excelentes datos de los ensayos de respiración espontánea diaria:
Un ensayo controlado aleatorio, ciego y multicéntrico de 304 pacientes de la UCI a los que se les examinó diariamente la oxigenación, la tos y las secreciones, el estado mental adecuado y la estabilidad hemodinámica. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a dos grupos; en un grupo se midió el ƒ/VT pero no se utilizó (n = 151), en el otro grupo se midió el ƒ/VT y se utilizó (umbral de 105 respiraciones/min/L, n = 153). La duración media del tiempo de destete fue significativamente menor en el grupo en el que no se utilizó el predictor de destete (2,0 frente a 3,0 días, p = 0,04). No hubo diferencias con respecto al fracaso de la extubación, la tasa de mortalidad intrahospitalaria, la traqueotomía o la extubación no planificada

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