Abstract

Es ampliamente aceptado que la cirugía es el tratamiento de primera elección para los tumores secretores de ACTH, siendo la mayoría de ellos tumores pulmonares o bronquiales. Sin embargo, la localización de este tipo de lesiones es bastante difícil y necesita un estudio convincente. Aquí presentamos los resultados de diferentes investigaciones hormonales y de imagen y el resultado quirúrgico de tres pacientes con síndrome de Cushing ectópico.

1 Introducción

El síndrome de Cushing dependiente de ACTH es consecuencia de la secreción ectópica de ACTH (EAS) en el 15-20% de los pacientes . Una vez diagnosticado el hipercortisolismo, el estudio endocrino, no siempre confirmatorio del origen ectópico, debe ir seguido de otras investigaciones. Para ello, aunque el muestreo del seno petroso inferior (IPSS) ayuda a excluir un origen hipofisario, no es fácil obtener información sobre el origen de la ACTH ectópica. Los tumores pulmonares y bronquiales son las neoplasias causantes más comunes, pero algunos de ellos no se revelan por la imagen convencional debido a su pequeño tamaño y a su localización en la parte media interna del pulmón.

En la actualidad, la TC, la RM, la gammagrafía de receptores de somatostatina (SRS) utilizando 111In-pentetreotide, y la tomografía por emisión de positrones con 18F-fluorodeoxiglucosa (FDG-PET) son las técnicas disponibles para identificar las lesiones secretoras de ACTH ectópica. Aquí se describen tres pacientes con SAE, en los que la exploración diagnóstica fue diferente, al igual que el resultado posterior de la cirugía torácica.

2 Casos clínicos

2.1 Caso 1

Una mujer de 61 años fue remitida por síndrome de Cushing. El examen endocrino reveló una elevación del cortisol libre urinario (UFC); los niveles elevados de ACTH/cortisol no aumentaron tras las pruebas de CRH y desmopresina, como ocurre en el SAE ; los niveles de cromogranina A (CgA) estaban elevados. La resonancia magnética cerebral excluyó la existencia de un adenoma hipofisario. Una radiografía de tórax mostró una opacidad de 3 cm en el lóbulo inferior derecho del pulmón, que se confirmó con una TC. La broncoscopia y la biopsia con aguja de la lesión fueron negativas. La paciente fue sometida a una lobectomía inferior derecha con disección de los ganglios linfáticos mediastínicos y se diagnosticó un tumor carcinoide atípico sin metástasis. La inmunohistoquímica mostró una tinción positiva para ACTH y CgA. Posteriormente, los rasgos hipercortisométricos desaparecieron, los hallazgos hormonales se normalizaron y 18 meses después de la operación la paciente está curada.

2.2 Caso 2

En 1992 una mujer de 31 años fue remitida por síndrome de Cushing. En primer lugar se sospechó un origen hipofisario, ya que la resonancia magnética cerebral mostró un microadenoma hipofisario. Se encontraron niveles elevados de ACTH/cortisol y UFC. La ACTH y el cortisol no se elevaron después de la CRH y no se suprimieron con la prueba de altas dosis de dexametasona. Un IPSS no mostró ningún gradiente de ACTH. Una radiografía de tórax reveló una opacidad redondeada de 1,5 cm en el pulmón derecho y la RMN confirmó un nódulo de 1,5 cm con márgenes regulares en el segmento axilar del lóbulo medio. Se observó una leve captación en la SRS en el pulmón derecho. Tras una broncoscopia negativa, el paciente fue sometido a una lobectomía media. La histología mostró un carcinoide bronquial típico con inmunotinción positiva para ACTH y CgA. Se consiguió una remisión bioquímica y clínica. En 1996 reaparecieron las respuestas anormales de ACTH/cortisol a las pruebas de CRH y dexametasona. El SRS mostró dos puntos de captación del trazador en el mediastino y en el hilio derecho, mientras que la TC era normal. En 1999 reaparecieron los rasgos hipercortisolémicos: se encontraron niveles elevados de ACTH, cortisol y UFC. En 2000 una FDG-PET mostró un aumento del metabolismo de la glucosa en las zonas con captación de SRS y la TC confirmó la presencia de dos lesiones micronodulares. Se realizó una disección completa de los ganglios linfáticos del mediastino y del hilio pulmonar derecho. La histología demostró la existencia de metástasis linfonodales masivas de un carcinoma neuroendocrino, extendidas al tejido blando mediastínico con tinción positiva para ACTH y CgA. Posteriormente, el paciente fue sometido a quimioterapia y ahora está en remisión.

2.3 Caso 3

Un hombre de 53 años ingresó por síndrome de Cushing. Los niveles elevados de ACTH/cortisol se estimulaban con CRH y desmopresina y no se suprimían con la prueba de dexametasona a dosis altas; los niveles de UFC y CgA estaban elevados. La resonancia magnética cerebral era normal, mientras que en la radiografía de tórax se encontró una opacidad redondeada no homogénea en el pulmón derecho. Una TC reveló una lesión hiperdensa de 4 cm en el segmento apical del lóbulo inferior derecho y un bocio retroesternal (Fig. 1). Aunque se observó una captación en la SRS tanto en la masa pulmonar como en el lóbulo tiroideo derecho, la gammagrafía FDG-PET mostró un área focal de mayor captación sólo en la lesión pulmonar. La gammagrafía tiroidea con 99mTc-pertecnetato no mostró una captación diferente entre el nódulo y el resto de la glándula y la BAAF fue negativa. La broncoscopia y la biopsia con aguja fina fueron negativas. Se realizó una lobectomía inferior derecha y no se encontraron ganglios linfáticos patológicos. Inesperadamente, en la histología se diagnosticó un pseudotumor inflamatorio (Fig. 1). El hipercortisolismo seguía siendo persistente y la paciente fue sometida a una adrenalectomía bilateral.

3 Discusión

En todos los pacientes la presentación clínica fue típica de un síndrome de Cushing dependiente de ACTH, sin que se sospechara de un síndrome paraneoplásico maligno. Sin embargo, sus diferentes antecedentes permiten hacer algunos comentarios. En el caso 1 los datos hormonales apuntaban sin duda a una fuente de ACTH ectópica y las imágenes convencionales de tórax revelaban la lesión pulmonar: estos resultados no requirieron más investigaciones y la paciente fue operada con éxito. Por el contrario, en el caso 2, aunque presentaba un microadenoma hipofisario, las pruebas hormonales y el IPSS no eran compatibles con la presencia de un corticotropinoma hipofisario. Por lo tanto, se llevaron a cabo más investigaciones: la lesión pulmonar revelada por la RMN fue confirmada por SRS e identificada en la cirugía como el origen del SAE. Cabe destacar que en esta paciente, durante el seguimiento postoperatorio, la ERS, de acuerdo con las pruebas hormonales, permitió sospechar una recaída, que fue confirmada fehacientemente por la TC sólo 3 años después. En efecto, la posible recidiva de un tumor carcinoide bronquial, a menudo considerado como benigno e indolente, ha sido señalada anteriormente.

En la paciente 3 el origen ectópico de la ACTH sigue siendo oculto, ya que la lesión detectada por diferentes técnicas de imagen no era un tumor neuroendocrino. Este caso subraya una vez más la dificultad de localización del origen ectópico de la ACTH. Ya se han descrito imágenes falsas positivas en SRS, pero no se han asociado, según nuestro conocimiento, con imágenes falsas positivas en FDG-PET. De hecho, este último procedimiento también puede fallar en la diferenciación entre lesiones benignas y malignas. Recientemente, el uso de 11C-5-hidroxitriptófano como trazador en la PET de cuerpo entero permitió identificar tumores neuroendocrinos en tres/cinco pacientes con sospecha de SAE.

En conclusión, hasta el momento no se dispone de una técnica estándar de oro en la localización de tumores ectópicos productores de ACTH. Además de la escasa utilidad de la broncoscopia y la biopsia con aguja, pueden obtenerse resultados falsos negativos y falsos positivos con imágenes convencionales o funcionales. Debido a la gravedad del SAE, todas las técnicas disponibles deben utilizarse como herramientas complementarias para intentar una localización precisa del tumor.

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