Por Nancy W. Burkhart, RDH, EdD
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A veces se sigue a los pacientes durante períodos de tiempo por lo que se denomina displasia, leucoplasia, lesiones queratósicas y carcinoma franco anterior. Con cualquier grado de cambio tisular, la persona debe ser seguida de cerca y siempre es necesario determinar una etiología. A veces, se sugiere la extirpación de un componente friccional; en otras ocasiones, la lesión puede tener un aspecto más ominoso que alertará al clínico de que el cáncer podría ocupar un lugar destacado en la lista diferencial. Obviamente, en las lesiones altamente sospechosas, se realizaría una biopsia inmediatamente.
Los pacientes a veces dirán al clínico que se les hizo una biopsia previamente y el informe anotará “evidencia de displasia”. A veces se hace un diagnóstico de displasia, pero la lesión se convierte en carcinoma con el tiempo, incluso después de la extirpación inicial de la lesión. También puede ocurrir lo contrario, que el cuerpo responda físicamente y el tejido recupere su estado de salud.
Figura 1: Esta imagen muestra una displasia moderada, con atipia citológica creciente y alteración de la maduración en la mitad inferior del epitelio. Cortesía del Dr. John Wright, de Patología general y oral para el higienista dental. Lippincott Williams & Wilkins, 2008.
¿Por qué un individuo desarrolla un carcinoma mientras que otra persona puede desarrollar una displasia epitelial leve? Tal vez el cuerpo sea capaz de detener la progresión o revertir el estado de progresión. Estas son preguntas que los investigadores siguen evaluando y estudiando.
La queratosis por fricción, sin embargo, no está en la misma categoría que la displasia. Cuando se elimina el componente friccional, la lesión remite. Un ejemplo de lesión común que tiene un componente de fricción es la masticación de las mejillas o la morsicatio buccarum. Sin embargo, una agresión friccional o química crónica en el tejido a lo largo del tiempo también puede causar cambios displásicos.
El cuerpo tiene la milagrosa capacidad de reparar los daños causados por nuestro entorno y los factores del estilo de vida. Estamos descubriendo, por ejemplo, el papel que desempeña nuestra alimentación en la reducción de los riesgos de cáncer e incluso en la alteración de nuestra susceptibilidad hacia los factores genéticos. Nuestra constitución mental, física y espiritual desempeñará un papel muy importante en los estados de enfermedad individuales, así como durante la recuperación. Los investigadores están descubriendo ahora que los propios alimentos que introducimos en nuestro cuerpo tienen grandes poderes curativos y pueden prevenir muchas enfermedades conocidas al tiempo que promueven la salud total. En la misma línea, se ha documentado que la exposición a los agentes ambientales también tiene profundos efectos en nuestros cuerpos.
Los factores que permiten a un patólogo oral diagnosticar un espécimen de tejido como displásico (ver Figura 1) son los siguientes (Wright J, 2008):
- Un aumento de la relación nuclear/citoplasmática celular
- Crestas de rete redondeadas que a menudo se describen con aspecto de “diente de sierra”
- Maduración apreciable
- Mitosis evidente con hallazgos atípicos, así como mitosis en las capas superiores del epitelio
- Cambios visibles de pleomorfismo en el tamaño de las células así como en la forma de las células individuales
- Oscuridad,
- Se observan células oscuras y teñidas -hipercromatismo nuclear
- Los nucleolos están agrandados y aparecen teñidos de forma oscura
- Se pierde la adhesión celular
- Surgen patrones de queratinización anormales
Todas las características variarán con las muestras de tejido individuales, y el grado de clasificación de la displasia puede variar con los patólogos que vean la misma muestra de tejido. En general, se producen tres clasificaciones: displasia leve, displasia moderada y displasia grave.
Si el tejido no se trata quirúrgicamente o se ablaciona con cirugía láser, es probable que se produzca un carcinoma in situ o un carcinoma franco de células escamosas. Cualquier estilo de vida que contribuya a ello, como el consumo de alcohol o tabaco, puede provocar la progresión de la displasia y debe interrumpirse. A medida que la progresión continúa, se producirá la invasión de las células transformadas al tejido por debajo de la membrana basal y la designación de carcinoma invasivo es evidente.
No se puede enfatizar lo suficiente la importancia del examen oral, incluyendo tanto el extraoral como el intraoral. A pesar de las técnicas más novedosas con luces, enjuagues y diversas pruebas, el estándar de oro en cualquier hallazgo inexplicable, cuando no se puede encontrar una etiología, es la biopsia para la confirmación microscópica. Algunas lesiones no se pueden ver -especialmente las de las regiones más posteriores y las amígdalas/criptas amigdalinas- y la palpación junto con una cuidadosa exploración visual es un factor clave.
El dilema se presenta cuando un área sospechosa no tiene una causa conocida y la decisión recae en si se debe hacer una biopsia en ese momento, seguir el área o utilizar uno de los dispositivos adjuntos disponibles para obtener más información. Todos los aditamentos que se pueden utilizar son sólo eso: aditamentos. Nada sustituye a un examen intraoral y extraoral exhaustivo cuando se realiza correctamente. Con toda la información disponible, el clínico debe decidir junto con el paciente cuál debe ser la opción óptima en ese momento. Las opciones serían proceder a una derivación, realizar una biopsia o vigilar la lesión.
Un reciente editorial escrito por el Dr. Mark Lingen, editor jefe, de Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathlogy, Oral Radiology, and Endodontology, enfatizó la necesidad de la educación dental en la detección del carcinoma de células escamosas en cabeza y cuello. Con una incidencia anual en todo el mundo de más de 500.000 casos, es la sexta neoplasia más común. El Dr. Lingen elogió los esfuerzos de la Academia Americana de Medicina Oral y la Academia de Patología Oral y Maxilofacial por su continuo enfoque en la educación de los estudiantes de odontología en la realización del examen de cabeza y cuello. Aplaudió los esfuerzos realizados por la Comisión de Acreditación Dental de la Asociación Dental Americana para requerir que los estudiantes de odontología sean competentes en el examen de cáncer oral durante la escuela y como examen de competencia para la graduación. También hizo algunas buenas preguntas sobre cómo se llevarán a cabo estos esfuerzos y cómo se evaluará a los estudiantes a largo plazo.
El editorial habla de la cuestión de cómo se asegurarán las escuelas de que sus propias facultades sean competentes también en el examen dental para enseñar a los estudiantes. El Dr. Lingen cita varios estudios de investigación realizados en los últimos años que sugieren que los estudiantes de odontología que se gradúan y los facultativos no se sienten cómodos con el examen odontológico para detectar el cáncer de cabeza y cuello y que se sienten inadecuadamente preparados. También hace hincapié en la necesidad de continuar con las habilidades de patología y examen dental durante todos los años que un estudiante de odontología pasa en la escuela.
A lo largo de los años, he mantenido correspondencia con miles de pacientes que se han puesto en contacto conmigo a través de The International Oral Lichen Planus Support Group (fundado en 1997). He escuchado más veces de las que quiero mencionar que “el consultorio dental realmente nunca revisa mi liquen plano y sólo me dicen que aprenda a vivir con él – es sólo liquen plano”
Escuchamos tantas veces de pacientes que tienen lesiones orales de larga duración – liquen plano, estados de enfermedad ulcerosa, e incluso lesiones de larga duración no diagnosticadas – y en algún momento el tejido se convirtió en displasia o en última instancia en cáncer oral. Cualquier lesión debe tener un diagnóstico, y los estados de enfermedad de larga duración deben controlarse cuidadosamente a intervalos frecuentes. Una inflamación prolongada en cualquier parte del cuerpo es perjudicial. Incluso las displasias y los cánceres anteriores deben ser objeto de un seguimiento cuidadoso debido a su posible reaparición. El concepto de “carcinogénesis de campo” significa que puede producirse otra malignidad a partir de nuevos focos y transformaciones celulares relacionados con la lesión anterior.
Hemos tenido noticias de familiares que nos dicen que la persona que se carteaba con nosotros ha fallecido, pero se ponen en contacto con nosotros para darnos las gracias por haber intentado ayudar aunque fuera demasiado tarde.
A menudo, es la persona que está siendo operada con tratamiento de radiación la que me envía un correo electrónico para ponerme al día sobre su progreso.
El apoyo emocional requiere mucho tiempo, pero es muy necesario y se da gratuitamente. Los consultorios ocupados suelen estar presionados por el tiempo, pero responder a las preguntas, hacer un seguimiento de los pacientes y ofrecer su preocupación es parte de un proceso de curación. Es realmente triste que se ponga tanto énfasis en los procedimientos cosméticos, pero que haya tan poco tiempo para un buen examen oral en el consultorio. Creo que los higienistas deben hacer del examen oral un objetivo primordial en sus consultas para cada paciente y en cada visita.
Si no se siente seguro de sus propias habilidades con el examen oral, busque un curso de CE en su región para actualizar sus habilidades. Nadie tiene tantos conocimientos que no pueda utilizar un poco más de actualización y educación para convertirse en un mejor proveedor de atención médica.
La vida es un proceso educativo continuo, independientemente del aspecto que abordemos. La educación, por su propia naturaleza, nunca es una pérdida de tiempo.
Como educador, creo firmemente que la formación continua es necesaria para áreas clave como la patología oral y la medicina oral, no sólo en las facultades de odontología sino también en los consultorios. Somos proveedores de atención sanitaria primaria que podemos decir mucho sobre una persona con sólo realizar un buen examen intraoral y extraoral. Con una población que envejece, un aumento del cáncer oral en los menores de 40 años, e incluso niños que desarrollan estados de enfermedad oral que no solían encontrarse en el pasado, tenemos que concentrarnos en lo que es verdaderamente importante. Actualice sus habilidades y empiece a compartir su experiencia para ayudar a los demás!
Siga escuchando a sus pacientes y haga siempre buenas preguntas!
Nancy W. Burkhart, BSDH, EdD, es profesora adjunta del departamento de periodoncia del Baylor College of Dentistry y del Texas A & M Health Science Center, Dallas. La Dra. Burkhart es fundadora y copresentadora del Grupo Internacional de Apoyo al Liquen Plano Oral (http://bcdwp.web.tamhsc.edu/iolpdallas/) y coautora de Patología General y Oral para el Higienista Dental. Su página web para seminarios es www.nancywburkhart.com.
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