Abstract
A los cirujanos generales se les pide a menudo que evalúen el dolor abdominal agudo que tiene un diagnóstico diferencial ampliado en las mujeres en edad fértil. La apendicitis aguda representa muchas urgencias quirúrgicas como causa común de dolor pélvico no ginecológico. En algunos casos raros, se ha demostrado que la apendicitis aguda ocurre simultáneamente con una variedad de enfermedades ginecológicas. Se informa de un caso de apendicitis aguda concurrente y rotura de endometrioma ovárico.
1. Introducción
A los cirujanos generales se les pide con frecuencia que evalúen el dolor abdominal agudo; sin embargo, el diagnóstico diferencial debe ampliarse en las mujeres en edad fértil. La apendicitis aguda representa el 27,5% de las urgencias quirúrgicas abdominales y es la causa más frecuente de dolor pélvico no ginecológico . En algunos casos raros, se ha demostrado que la apendicitis aguda ocurre simultáneamente con una variedad de enfermedades ginecológicas, lo que puede añadirse al dilema diagnóstico. Presentamos un caso de apendicitis aguda concurrente y rotura de endometrioma ovárico.
2. Presentación del caso
Una mujer china de 24 años, sin antecedentes médicos ni quirúrgicos, ingresó en el Hospital de Flushing con una historia de un día de dolor abdominal periumbilical, que migró al cuadrante inferior derecho. La revisión de los sistemas fue positiva para náuseas, vómitos y anorexia, y negativa para fiebre o escalofríos subjetivos. La paciente estaba afebril y hemodinámicamente estable. En la exploración física había sensibilidad en el cuadrante inferior derecho y en la zona suprapúbica, pero no había distensión, ni guardia, ni rebote, ni rigidez. Su examen ginecológico fue negativo para movimiento cervical y sensibilidad uterina o anexial, y su último período menstrual fue 19 días antes. La medicación incluía anticonceptivos orales. Los análisis revelaron un recuento de glóbulos blancos de 15,9 K/μL con un 80,7% de neutrófilos. Su análisis de orina fue normal y su prueba de embarazo en orina fue negativa. La tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis con contraste intravenoso y oral reveló un apéndice ligeramente dilatado, que medía 7,5 mm de diámetro, y un leve engrosamiento de la pared compatible con apendicitis aguda (Figura 1). Los hallazgos adicionales incluían una gran masa anexial izquierda parcialmente quística que medía 5 × 8,5 × 6 cm con ascitis pélvica moderada, que se confirmó mediante ecografías transabdominal y transvaginal (Figura 2). Se demostró flujo arterial en ambos ovarios descartando torsión ovárica.
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El diagnóstico diferencial incluía quiste ovárico con inflamación periapendicular secundaria frente a apendicitis aguda con ruptura concurrente de quiste ovárico grande y complejo. Los equipos quirúrgico y ginecológico, conjuntamente, realizaron una laparoscopia diagnóstica. Intraoperatoriamente, el apéndice parecía inflamado, sin signos de necrosis, perforación o formación de abscesos. El quiste ovárico medía aproximadamente 7 cm y se encontró parcialmente roto con sangre oscura en la pelvis, así como lesiones dispersas similares a la endometriosis en el peritoneo pélvico. Se realizó una apendicectomía laparoscópica y una quistectomía de ovario izquierda sin complicaciones (Figura 3). El informe patológico reveló (1) una apendicitis aguda con un apéndice que medía 4,5 × 0,6 cm con una serosa lisa de color canela y escasas adherencias fibrosas y (2) un endometrioma que medía 5,5 × 3 × 2,2 cm con un tejido membranoso de color canela, gris, púrpura y gomoso, sin zonas sólidas ni tejido papilar. El postoperatorio transcurrió sin incidentes, a excepción de una anemia aguda que requirió una transfusión de glóbulos rojos. La paciente estaba bien a las dos semanas de seguimiento postoperatorio.
3. Discusión
El dolor abdominal en mujeres jóvenes puede presentarse como un dilema diagnóstico único. Una anamnesis y una exploración física minuciosas que incluyan un examen ginecológico son fundamentales para determinar la etiología del dolor. El diagnóstico diferencial incluye, pero no se limita, a la apendicitis aguda frente a entidades ginecológicas como el embarazo ectópico, la endometriosis, la torsión ovárica o la enfermedad inflamatoria de la pelvis, por nombrar algunas, teniendo en cuenta que pueden ser concurrentes con la apendicitis aguda u otras enfermedades quirúrgicas.
La apendicitis aguda conlleva un riesgo de por vida del 7%, con un pico de aparición entre los 10 y los 30 años, y representa el 27,5% de las urgencias quirúrgicas . La incidencia anual en Estados Unidos es de 130.000 al año. El dolor en el cuadrante inferior derecho es el indicador más potente de apendicitis aguda, a pesar de la localización periumbilical inicial, pero esto puede variar con la anatomía del paciente, la edad y el embarazo. También se presentan anorexia, náuseas (90%) y vómitos (75%). El examen físico probablemente revele sensibilidad en el cuadrante inferior derecho en el punto de McBurney, sensibilidad localizada a la percusión, guardia, signo del psoas positivo, signo del obturador, signo de Rovsing y/o signo de Dunphy. La leucocitosis (>10000 por mm3) está presente en el 80% de los casos; sin embargo, la leucocitosis por sí sola tiene una baja especificidad. Sin embargo, un recuento elevado de glóbulos blancos junto con neutrofilia y un nivel elevado de proteína C reactiva tiene una sensibilidad del 97 al 100%. La ecografía (sensibilidad: 83%) con un apéndice no compresible de > 6 cm de diámetro y la tomografía computarizada (sensibilidad: 90%) que identifica los cambios inflamatorios periapendiculares se utilizan para ayudar al diagnóstico. En la histopatología, la apendicitis aguda se caracteriza por la ulceración de la mucosa y el infiltrado polimorfo transmural a menudo con necrosis mural y una respuesta inflamatoria serosa que se demuestra en la diapositiva de patología del apéndice de nuestro paciente (Figura 4) .
Los endometriomas, también conocidos como quistes de chocolate o quistes endometrioides, contienen productos sanguíneos degenerados de color rojizo oscuro. Se producen durante la edad reproductiva en el 17-44% de todas las mujeres con endometriosis. La infertilidad y la dismenorrea se producen porque los quistes se encuentran con mayor frecuencia en los ovarios y, con menor frecuencia, en el fondo de saco anterior/posterior, los ligamentos uterosacros, el útero o el colon. Los hallazgos de la exploración física incluyen sensibilidad o nódulos en el fondo de saco o en los ligamentos uterosacros, dolor con el movimiento uterino, masas anexiales agrandadas o fijación de los anexos o del útero en posición retrovertida. Las radiografías simples pueden mostrar un endometrioma calcificado en el 10% de los casos. La ecografía transvaginal, la TC y la resonancia magnética (RM) pueden ayudar al diagnóstico. En la ecografía, el 50% aparece clásicamente como un quiste unilocular y, con menos frecuencia, como un quiste multiloculado, una lesión quística-sólida (15%), una lesión puramente sólida (1%) o un quiste anecoico (2%) en pacientes posmenopáusicas. Los hallazgos en la TC muestran un foco hiperdenso dentro de un quiste ovárico que puede ayudar a diferenciar un endometrioma de otras masas pélvicas. En la RM, los focos marcadamente hipointensos bien definidos con la lesión quística en la imagen ponderada en T2 tenían una sensibilidad del 93%, pero una baja especificidad del 45%, ya que otros tipos de lesiones anexiales quísticas hemorrágicas, como los quistes ováricos hemorrágicos funcionales, parecen similares.
El embarazo ectópico puede producirse en la trompa de Falopio, el cuello uterino, el ovario o el abdomen, con una incidencia de 60.000 al año en los Estados Unidos . La ruptura de un embarazo ectópico es una emergencia médica y puede provocar un dolor abdominal o pélvico importante. En las mujeres en edad reproductiva, el nivel urinario o sérico de β-gonadotropina coriónica humana (β-hCG) y la ecografía pélvica ayudan al diagnóstico.
La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) puede provocar endometritis, salpingitis, ooforitis, peritonitis, perihepatitis y absceso tubo-ovárico. La EPI tiene una incidencia de 1.000.000 de mujeres al año en Estados Unidos. Los hallazgos más comunes son el flujo vaginal, los síntomas urinarios, los antecedentes de EPI, la sensibilidad fuera del cuadrante inferior derecho, la sensibilidad al movimiento cervical y el análisis de orina positivo. La ecografía pélvica y la tomografía computarizada identifican la presencia de grasa, líquido endometrial, restos y planos tisulares indistintos.
Los quistes hemorrágicos del cuerpo lúteo suelen aparecer en mujeres en edad fértil entre los días 20 y 26 del ciclo menstrual o durante el primer trimestre del embarazo, y son la causa de ingresos hospitalarios en el 4% de las mujeres antes de los 65 años. La rotura de quistes se asocia a la aparición repentina de dolor abdominal bajo unilateral, náuseas y vómitos, sangrado vaginal, debilidad, síncope y sensibilidad en los hombros. La ecografía, la TC y la RM pueden identificar el quiste ovárico hemorrágico o una masa anexial asociada a un líquido pélvico de alta atenuación que representa un hemoperitoneo .
La torsión ovárica se produce cuando los quistes o neoplasias ováricas, generalmente de ≥5 cm, se retuercen alrededor del pedículo vascular comprometiendo el flujo sanguíneo y dando lugar a una isquemia del ovario, que puede provocar necrosis, hemorragia o peritonitis . Se calcula que la torsión ovárica representa el 2,7% de las urgencias quirúrgicas. La exploración física puede revelar una masa anexial palpable . La ecografía Doppler en color identifica el compromiso del flujo sanguíneo, y el tratamiento es siempre la destorsión quirúrgica.
La endometriosis apendicular ocurre como una entidad separada con una incidencia entre el 0,054% y el 0,8% . Puede presentarse con síntomas similares a los de la apendicitis aguda, la endometriosis, la melena, la hemorragia digestiva baja, la invaginación cecal y la perforación . En algunos pacientes se ha detectado una patología apendicular concomitante. Aunque no existen directrices actuales para la apendicectomía en pacientes con endometriosis, la apendicectomía puede considerarse como parte del tratamiento quirúrgico en la endometriosis para evitar diagnósticos erróneos en el futuro.
4. Conclusión
Este caso ilustra cómo los trastornos ginecológicos concomitantes pueden ocurrir en pacientes con apendicitis aguda. Nuestra paciente se presentó con un inicio agudo de dolor epigástrico que se irradiaba al cuadrante inferior derecho, sensibilidad en el punto de McBurney y leucocitosis, que son hallazgos clásicos en la apendicitis aguda. Sin embargo, su bajo hematocrito y el dolor suprapúbico eran atípicos. Curiosamente, no tenía sensibilidad al movimiento cervical ni masa anexial palpable. El diagnóstico por imagen informó de una apendicitis aguda y un endometrioma. Esto sirve como recordatorio de que un cuadro clínico atípico en la mujer debe promover también estudios de imagen con el objetivo de aumentar la precisión diagnóstica. Pudimos tratar adecuadamente a esta paciente con un enfoque multidisciplinar. Dicho enfoque puede ayudar a prevenir los fallos del sistema y mejorar la seguridad y los resultados de los pacientes.
Intereses en conflicto
Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses en relación con la publicación de este artículo.