La ansiedad y la depresión (“trastornos de internalización”) se encuentran entre los tipos más comunes de psicopatología en los jóvenes, y se identifican como los principales contribuyentes a la carga de la enfermedad en esta población (Mokdad et al, 2016).

Los sistemas de diagnóstico como el DSM y la CIE caracterizan los problemas de internalización como un conjunto de entidades distintas, similares a las enfermedades. Aunque estos sistemas de diagnóstico tienen muchos beneficios (como ayudar a la toma de decisiones clínicas y proporcionar un lenguaje común para el campo), también tienen limitaciones. Por ejemplo, los umbrales a partir de los cuales los síntomas se convierten en “trastorno” son arbitrarios, existe un solapamiento sustancial de síntomas entre los trastornos y los niveles de comorbilidad son elevados.

Algunos investigadores han sugerido que las limitaciones de estos sistemas de diagnóstico son responsables de la lentitud de los nuevos descubrimientos en psiquiatría, y que los enfoques basados en datos que se centran en los síntomas, en lugar de los diagnósticos, podrían mejorar enormemente nuestra comprensión de la naturaleza de la psicopatología (por ejemplo, Kotov et al, 2017).

La perspectiva de red es un ejemplo de enfoque basado en datos. Conceptualiza la psicopatología como una red compleja de síntomas directamente asociados, y nos permite:

• Demostrar cómo y dónde se relacionan los síntomas (explorando las conexiones entre los síntomas)
• Identificar qué síntomas son los más importantes (explorando lo que se denomina “centralidad”; los síntomas altamente centrales son los de mayor importancia, y éstos influyen fuertemente en otros síntomas)
• Entender dónde se diferencian las categorías diagnósticas, y dónde se solapan (explorando la agrupación de síntomas en “comunidades”).

Investigaciones anteriores han utilizado el análisis de redes para explorar la psicopatología en adultos, y han encontrado una red densamente conectada de síntomas con fuertes asociaciones tanto dentro como entre los constructos diagnósticos tradicionales, lo que sugiere que los límites de los diagnósticos no están bien definidos (Boschloo et al, 2015).

Este reciente estudio de acceso abierto de Eoin McElroy y Praveetha Patalay utilizó el análisis de redes para investigar el carácter distintivo de los límites de diagnóstico para los trastornos internalizantes en niños y adolescentes (McElroy & Patalay, 2019).

Métodos

Muestra

El estudio utilizó datos recogidos de forma rutinaria de 81 Servicios de Salud Mental Infantil y Adolescente en Inglaterra entre 2011 y 2015. En total, se incluyeron datos de 37.162 niños y adolescentes de entre 8 y 18 años (63% mujeres).

Medidas

Los síntomas internalizantes se midieron con la Escala Revisada de Ansiedad y Depresión Infantil (RCADS), que es una medida de autoinforme de 47 ítems. Los ítems pueden sumarse para formar subescalas basadas en el DSM correspondientes a:

• Ansiedad de separación,
• Fobia social,
• Ansiedad generalizada,
• Pánico,
• OCD (Trastorno obsesivo-compulsivo) y
• Depresión mayor.

Análisis

Atención: el análisis de redes es un poco complicado. Los nerds de las estadísticas pueden leer McNally (2016) para aprender más sobre los métodos subyacentes a este enfoque, pero aquí hay un breve resumen de lo que hicieron los autores:

El análisis de redes se realizó calculando las correlaciones para las 47 variables de los síntomas, y luego usando estas para estimar una red de correlación parcial utilizando el paquete R ‘qgraph’. La agrupación de los síntomas se exploró utilizando el algoritmo de detección de comunidades walk-trap en R. Los autores también exploraron las diferencias de sexo y edad dividiendo la muestra en subgrupos (niñas y niños; 8-11, 12-14 y 15-18 años).

Resultados

Estructura general de la red

En general, había una “multitud de conexiones predominantemente débiles entre los síntomas”. Los síntomas más centrales (es decir, los más importantes/influyentes) en toda la muestra fueron los relacionados con el pánico, el miedo a hacer el ridículo en público, la preocupación y la inutilidad.

Límites del diagnóstico

Hubo poca agrupación de síntomas en “comunidades” (es decir, diagnósticos). La red que mejor se ajustaba identificaba seis comunidades, pero la fuerza general de la conexión era baja, y había amplias conexiones entre comunidades, lo que indicaba un solapamiento sustancial entre los síntomas en diferentes comunidades.

Diferencias relacionadas con el sexo y la edad

La estructura general y la agrupación de la red eran similares para las niñas y los niños, y para los niños de diferentes edades. Esto sugiere que los problemas de interiorización no están más o menos definidos para estos diferentes grupos. Sin embargo, la conectividad de las redes era mayor para los niños mayores, lo que sugiere que a medida que los niños se desarrollan, las asociaciones entre los síntomas aumentan. Los autores sugieren que esto podría deberse a que los síntomas internalizadores se refuerzan mutuamente con el tiempo.

También hubo diferencias en la centralidad de los síntomas entre los grupos de edad. La inquietud y la fatiga fueron los síntomas más centrales en los grupos de mayor edad, mientras que los temores (por ejemplo, ir a la cama, ir mal en la escuela) fueron los más centrales para el grupo más joven. Dado que los síntomas altamente centrales influyen fuertemente en otros síntomas, estos podrían ser objetivos clave para la intervención.

Conclusiones

• Los problemas de interiorización en niños y adolescentes se caracterizan por una gran cantidad de conexiones débiles entre los diferentes síntomas, con poca agrupación de síntomas en “comunidades” y una falta de límites diagnósticos claros.
• Esto desafía la idea de los problemas de interiorización como un conjunto de trastornos distintos.

Fortalezas y limitaciones

• Este fue el primer estudio que utilizó el análisis de redes para explorar la naturaleza de los síntomas internalizantes en niños y adolescentes
• Se benefició de una gran muestra clínica que abarcaba un amplio rango de edad-rango de edad (8 a 18 años)
• La gran muestra fue una fortaleza particular porque (como dicen los propios autores) muchos de los estudios anteriores en este campo pueden haber tenido poca potencia debido a muestras pequeñas (ver McElroy & Patalay, 2019)
• La separación de la muestra en subgrupos de sexo y edad fue un punto fuerte y ayudó a identificar las diferencias en la naturaleza de los síntomas internalizantes para estos grupos
• El estudio utilizó un algoritmo para identificar grupos de síntomas, lo cual es una fortaleza sobre la investigación anterior que se ha basado principalmente en inspecciones visuales de gráficos de red para identificar la agrupación
• El RCADS, que se utilizó para medir los síntomas de internalización, está conformado por los criterios del DSM, y esto no refleja necesariamente todo el espectro de problemas de internalización
• El RCADS tampoco incluye subescalas para algunos trastornos del DSM, como la agorafobia o las fobias específicas.

Implicaciones para la práctica

Dado que se encontró una mayor conectividad entre los síntomas para los niños mayores, es posible que los síntomas internalizantes se refuercen mutuamente con el tiempo. Otras investigaciones han demostrado que aquellos con redes de síntomas más fuertemente conectadas son menos receptivos al tratamiento, por lo que esto destaca la importancia de la intervención temprana. Los hallazgos también enfatizan la necesidad de que los médicos se centren en los síntomas individuales en lugar de en los diagnósticos, como se argumentó en este blog anterior de Mental Elf por Warren Mansell.

Sin embargo, hay preguntas más grandes que surgen de estudios como este, tales como, ¿cuál es el valor de los sistemas de diagnóstico para los problemas de salud mental, y debemos abandonarlos por completo? Estas no son de ninguna manera nuevas preocupaciones; ha habido un debate generalizado sobre la naturaleza de la psicopatología y el valor de los sistemas de diagnóstico durante algún tiempo (para una discusión ver Clark et al. (2017) o Kotov et al. (2017)).

Como destacan los autores:

La falta de agrupación distintiva correspondiente a nuestros criterios de diagnóstico más utilizados y el alto grado de asociaciones intercomunitarias observadas en el presente estudio prestan un mayor apoyo a los recientes llamamientos en favor de conceptualizaciones de las enfermedades mentales con una base más empírica que se alejen de las entidades de trastornos distintos.

Los sistemas de clasificación que adoptan un enfoque dimensional de las enfermedades mentales, como la Taxonomía Jerárquica de la Psicopatología (HiTOP) o los Criterios de Dominio de Investigación (RDoC), ofrecen alternativas viables a la forma en que investigamos, tratamos y damos sentido a los problemas de salud mental. Algunos investigadores argumentan que al adoptar estos enfoques dimensionales, podemos hacer un progreso mayor y más rápido en áreas tan diversas como la identificación de biomarcadores para los problemas de salud mental, el establecimiento de factores de riesgo genéticos y ambientales, y la mejora de la eficacia de los tratamientos (Kotov et al, 2017; McNally, 2016).

Pero los sistemas como el DSM y la CIE están profundamente arraigados dentro de la práctica clínica y la política gubernamental, y algunos argumentan que son útiles, si no esenciales, para la toma de decisiones clínicas eficaces. Todavía hay poco consenso sobre la mejor manera de conceptualizar las enfermedades mentales. Sin embargo, lo que se desprende de este estudio es que los problemas de interiorización en niños y adolescentes se caracterizan por una serie de síntomas altamente interrelacionados, con poca evidencia de que estos síntomas se agrupen en trastornos distintos.

Conflictos de interés

Ninguno.

Enlaces

Papel principal

McElroy E & Patalay P. (2019). En busca de los trastornos: Redes de síntomas internalizantes en una gran muestra clínica. The Journal of Child Psychology and Psychiatry, 60(8), 897-906.

Otras referencias

Boschloo L, van Borkulo CD, Rhemtulla M, Keyes KM, Borsboom D & Schoevers RA (2015). La estructura de red de los síntomas del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. PLoS One, 10(9), e0137621.

Clark LA, Cuthbert B, Lewis-Fernández R, Narrow WE & Reed GM (2017). Tres enfoques para entender y clasificar el trastorno mental: CIE-11, DSM-5, y los criterios de dominio de investigación del Instituto Nacional de Salud Mental (RDoC). Psychological Science in the Public Interest, 18(2), 72-145.

Kotov R, Krueger RF, Watson D, Achenbach TM, Althoff RR, Bagby RM, Brown TA, Carpenter WT, Caspi A, Clark LA, et al., (2017). La taxonomía jerárquica de la psicopatología (HiTOP): Una alternativa dimensional a las nosologías tradicionales (PDF). Journal of Abnormal Psychology, 126(4), p454-477.

Mansell W. (2018) El enfoque transdiagnóstico de la ansiedad: El caso está hecho (¡de nuevo!) #TransDX2018. The Mental Elf, 17 Sep 2018.

McNally RJ (2016) ¿Puede el análisis de redes transformar la psicopatología? Investigación y terapia del comportamiento, 86, 95-104.

Mokdad AH, Forouzanfar MH, Daoud F, Mokdad AA, Bcheraoui CE, Moradi-Lakeh M, Kyu HH, Barber RM, Wagner J, Cercy K, et al. (2016). Carga mundial de enfermedades, lesiones y factores de riesgo para la salud de los jóvenes durante 1990-2013: Un análisis sistemático para el Estudio de la Carga Global de la Enfermedad 2013. The Lancet, 387, 2383-2401.

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