Introducción

La oclusión aórtica completa es rara y potencialmente perjudicial. Suele ocurrir en pacientes con aterosclerosis aorto-ilíaca avanzada, y puede causar manifestaciones isquémicas graves en las extremidades inferiores, la médula espinal, el intestino o los riñones . Sin embargo, el diagnóstico puede eludir la detección, ya que la vasculatura colateral puede mantener una perfusión basal y evitar la expresión de fenómenos isquémicos agudos durante mucho tiempo.

Describimos a un hombre de 69 años con enfermedad aterosclerótica oclusiva crónica grave aorto-ilíaca, que nos fue remitido tardíamente, sólo después de que la oclusión completa de la aorta suprarrenal hubiera causado anuria aguda. Este retraso limitó las opciones terapéuticas y agravó su pronóstico.

Caso

El paciente fue remitido a nuestro servicio con una anuria que había comenzado bruscamente 4 días antes del ingreso. En su historia clínica destacaban: tabaquismo en los últimos 55 años, infarto agudo de miocardio hace 10 años, claudicación de piernas en los últimos 7 años y aparición súbita de hipertensión arterial no controlada en los últimos 2 meses. Un mes antes de la aparición de la anuria, el paciente fue revisado por su médico, que diagnosticó insuficiencia renal (Scr = 1,6 mg/dl, Clcr = 28,9 ml/min/1,73 m2) e hipertensión arterial (presión arterial 200/105 mmHg) y le prescribió furosemida y diltiazem. En ese momento no se informó de dolor en el costado ni de hematuria. Hasta el desarrollo de la anuria actual, la paciente no presentaba una reducción del volumen de orina.

Al ingreso, la paciente tenía anuria completa. Se escuchó un soplo sistólico fuerte sobre la válvula aórtica, las carótidas y las arterias femorales. También se oía un soplo sobre la aorta abdominal, pero sólo a nivel supraumbilical, con interrupción brusca del soplo por debajo del ombligo. Los pulsos eran normales sobre las arterias radiales y palpables pero menos fuertes sobre ambas arterias femorales. Los pulsos sobre las arterias dorsales eran apenas palpables. Se midió la presión arterial sistólica con un ultrasonido Doppler y la media fue de 170 mmHg sobre las arterias braquiales en ambos brazos y de 75 mmHg sobre las arterias dorsales en ambas piernas. Sin embargo, no se observaron signos de isquemia aguda en las extremidades inferiores y, a pesar de la claudicación intermitente, la paciente podía caminar. El resto de la exploración física era normal. Los resultados de las pruebas de laboratorio fueron los siguientes: Ht = 28,7%, Hb = 9,5 g/dl, WBC = 5400/μl, PLT = 58 000/μl, PT = 18 s, PTT = 27 s, D-dimers = 1000, fibrinógeno = 221 mg/dl, urea sérica = 141 mg/dl, creatinina = 7,5 mg/dl, ESR = 65 mm/h, CRP = 33,5 mg/l. Las pruebas de estado hipercoagulable fueron negativas, así como los índices de cáncer. Los análisis intensivos no revelaron ningún tumor o enfermedad sistémica subyacente. La ecografía reveló un riñón derecho más pequeño (9,4 cm, corteza ∼8 mm) que el izquierdo (10 cm, corteza ∼10 mm), sin signos de obstrucción en ninguno de los dos riñones. Se hizo el diagnóstico de insuficiencia renal aguda anúrica, presumiblemente por nefropatía isquémica crónica, y la paciente inició hemodiálisis. Un nefrograma con 99m-Tc DTPA visualizó vagamente ambos riñones, que parecían mínimamente funcionales. En la gammagrafía con 99m-Tc MAG3, las curvas de ambos riñones aparecían aplanadas, mientras que la aortografía gammagráfica mostraba una interrupción total de la perfusión de la aorta, a nivel suprarrenal, y de ambas arterias renales. Una TC reveló la ausencia de medios de contraste en la aorta desde debajo del trípode de Haller hasta la bifurcación de las arterias ilíacas, debido a una trombosis, y ninguna adenopatía retroperitoneal. La aortografía mostró la oclusión completa de la aorta desde debajo de la arteria celíaca hasta las arterias femorales, con amplia circulación colateral a través de las arterias ilíacas circunflejas superficiales y las arterias epigástricas superficiales, así como la oclusión de la arteria mesentérica superior, cuyas ramas distales se visualizaron a través de la circulación pancreatoduodenal (Figura 1). Un estudio triplex de las piernas reveló la perfusión de las arterias y venas ilíacas, femorales y poplíteas (Figura 2). El tratamiento propuesto al paciente fue la trombectomía quirúrgica en la aorta abdominal y la endarterectomía de las arterias renales, recomendación que el paciente, sorprendentemente, rechazó. Continuó en hemodiálisis durante 3 meses, cuando falleció por necrosis intestinal isquémica y sepsis.

Discusión

La oclusión aórtica completa es poco frecuente pero potencialmente catastrófica. La oclusión aórtica aguda tiene una mortalidad temprana del 31-52% y está causada por una oclusión embólica de la aorta infrarrenal en su bifurcación, conocida como “émbolo en silla de montar”, o por una trombosis aguda de la aorta abdominal. Entre el 75 y el 80% de los casos de oclusión aórtica trombótica se producen en el contexto de una enfermedad aterosclerótica aorto-ilíaca grave subyacente, a menudo precipitada por un estado de bajo flujo secundario a la insuficiencia cardíaca o la deshidratación. En el resto, un estado de hipercoagulabilidad puede precipitar la trombosis de un aneurisma de aorta abdominal y provocar una oclusión aórtica . En un estudio realizado por Tapper y otros, el 12% de los pacientes con oclusión aórtica tenían oclusión aórtica suprarrenal; el 81,2% de este grupo tenía oclusión aórtica crónica con propagación proximal del trombo hasta afectar a la aorta suprarrenal. Las principales manifestaciones en estos pacientes eran hipertensión no controlada y claudicación. Es necesario un diagnóstico precoz de la enfermedad aorto-ilíaca para evitar el desenlace fatal. Un enfoque sencillo, fácilmente disponible y no invasivo para el diagnóstico es la exploración dúplex y la ecografía de la aorta, las arterias ilíacas y la femoral común. En la enfermedad oclusiva grave, su sensibilidad alcanza el 91% y su especificidad el 93%. Se ha demostrado que el escáner dúplex puede detectar eficazmente la oclusión y visualizar la circulación colateral, y a menudo se utiliza como único método preoperatorio para visualizar el segmento aorto-ilíaco, en algunos casos haciendo innecesaria la angiografía. Para la oclusión de la aorta suprarrenal existen dos opciones terapéuticas: para los pacientes con una esperanza de vida corta con una función renal bastante estable (a través de la perfusión colateral) y una hipertensión controlable, el bypass axilobifemoral paliativo es el tratamiento de elección . Sin embargo, la mayoría de los pacientes necesitarán una reconstrucción aórtica y una trombectomía del segmento yuxtarrenal. Los casos de insuficiencia renal aguda causada por trombosis aórtica se han tratado con éxito con la reversión del trombo, incluso después de varios días de anuria .

En nuestra paciente, los antecedentes (fumador empedernido durante los últimos 55 años, claudicación intermitente durante los últimos 7 años), los hallazgos clínicos (soplos en todas las arterias principales, con pulsos palpables en ambas arterias femorales y ausencia de signos de isquemia aguda) y la circulación colateral extendida, sugieren una enfermedad oclusiva aorto-ilíaca crónica y grave, mientras que el menor tamaño del riñón derecho habla de una nefropatía isquémica. Además, el perfil hematológico de la paciente (trombocitopenia, aumento del TP y de los dímeros D y disminución del PTT y del fibrinógeno) favorece el diagnóstico de coagulopatía intravascular diseminada crónica, probablemente debido a la presencia crónica de un gran trombo en la aorta. La manifestación súbita y el diagnóstico de hipertensión arterial grave y disfunción renal 1 mes antes del ingreso, sugieren una propagación proximal del trombo aórtico. La exploración dúplex y la ecografía de la aorta en ese momento habrían sido adecuadas para detectar a tiempo la circulación colateral y la oclusión aórtica. Este retraso en el diagnóstico fue crítico en nuestro paciente y agravó su pronóstico, pues la anuria brusca sobrevino unos días antes del ingreso, en un momento en que el trombo había comprometido también la aorta suprarrenal hasta la arteria mesentérica superior. Un grave inconveniente del trabajo diagnóstico fue el uso de medios de contraste yodados para diagnosticar la naturaleza y visualizar la extensión exacta de la oclusión aórtica, con el fin de seleccionar el tratamiento adecuado. La angiografía por resonancia magnética en estos casos es un procedimiento mucho más seguro para la preservación de la función renal. En los casos urgentes en los que la angiografía por resonancia magnética no está disponible, como en nuestro caso, el uso de uno de los materiales de contraste yodados de nueva generación para la angiografía es inevitable.

En los casos de enfermedad oclusiva aorto-ilíaca crónica grave, se desarrolla una circulación colateral extendida . Lo mismo ocurrió en nuestra paciente; a pesar de la enfermedad oclusiva crónica grave, se mantuvo durante mucho tiempo una perfusión basal adecuada del intestino y de las extremidades inferiores, debido a la red vascular colateral extendida, que evitaba la arteria mesentérica superior, la parte ocluida de la aorta y las arterias ilíacas. Esta circulación protegió a la paciente de las manifestaciones isquémicas agudas durante mucho tiempo, y esa fue probablemente la razón principal de la remisión tardía de la paciente a un centro médico central. Si el paciente hubiera sido trabajado en el momento del primer diagnóstico de hipertensión o insuficiencia renal, antes de que manifestara anuria aguda, podría haber sido candidato a un abordaje endovascular oportuno y relativamente más seguro o a una trombectomía, dado el hecho de que la tasa de mortalidad operatoria en la oclusión crónica de la aorta infrarrenal es ∼5% mientras que en la oclusión crónica de la aorta suprarrenal es del 23% . Sea como fuere, el paciente rechazó cualquier intervención quirúrgica, y tuvo un curso predeterminado, dada la gravedad de su estado.

En conclusión, la enfermedad oclusiva aorto-ilíaca causante de nefropatía isquémica debe sospecharse en pacientes que manifiestan súbitamente una hipertensión arterial incontrolable o un deterioro de la función renal, especialmente tras el uso de IECA o diuréticos, cuando coexisten otros factores predisponentes (tabaquismo, sexo masculino, hiperlipidemia, insuficiencia renal crónica) o cuando la enfermedad aterosclerótica (claudicación intermitente, enfermedad arterial coronaria, enfermedad cerebrovascular) es también evidente. Debe realizarse una evaluación clínica y de laboratorio exhaustiva de estos pacientes, ya que los síntomas por sí solos pueden inducir a error, debido al desarrollo de una vasculatura colateral extendida, que puede impedir la manifestación de fenómenos isquémicos agudos. El dúplex y la ecografía de la aorta y de las arterias ilíacas son exámenes sencillos que sin duda pueden ayudar a realizar un diagnóstico precoz. La angioplastia o la trombectomía inmediatas son obligatorias cuando se diagnostica una oclusión aórtica. Sin tratamiento quirúrgico, los pacientes con oclusión aórtica tienen un mal pronóstico.

Declaración de conflicto de intereses. Ninguno declarado.