Abstract

Antecedentes. La erisipela y la celulitis son infecciones bacterianas agudas y frecuentes de la piel y el tejido subcutáneo. La incidencia de estas infecciones va en aumento y la tasa de recurrencia es elevada. Se dispone de una profilaxis antibiótica eficaz, pero no existen datos suficientes sobre los factores de riesgo de infección recurrente. Objetivo. Comparar las comorbilidades y los hallazgos de laboratorio en pacientes con un solo episodio y con erisipela/celulitis recurrente para identificar los factores de riesgo de la erisipela/celulitis recurrente. Métodos. Un estudio transversal, que incluyó a pacientes hospitalizados en el Departamento de Enfermedades Infecciosas y Tropicales y Hepatología de la Universidad Médica de Varsovia debido a erisipela y celulitis durante 3 años consecutivos (julio de 2016-junio de 2019). Resultados. El estudio incluyó a 163 pacientes, de los cuales 98 tuvieron un primer episodio de erisipela/celulitis y 65 tuvieron una recurrencia. La infección recurrente se asoció significativamente con el antecedente de linfedema (12,3% en el grupo recurrente frente al 2,0% en el grupo del primer episodio, ), un mayor IMC (35,4 frente a 31,2, respectivamente, ), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (10,8% frente al 2,0%, ) y una historia más corta de síntomas antes de la hospitalización (6,0 días frente a 11,8 días, ). Los pacientes con el primer episodio de infección eran más propensos a haber tenido un traumatismo local menor directamente anterior a los síntomas de infección (20,4% en el grupo del primer episodio frente al 1,5% en el grupo recurrente, ). Conclusiones. Los pacientes con linfedema y obesidad deben ser considerados de alto riesgo de desarrollar una recurrencia de la erisipela y, por lo tanto, deben ser considerados como candidatos para la profilaxis antibiótica y otros métodos de prevención. Los traumatismos locales menores que preceden directamente a la infección cutánea no confieren por sí mismos un mayor riesgo de recurrencia de la erisipela. Se necesitan más investigaciones para evaluar la asociación de la infección recurrente de la piel y los tejidos blandos con el traumatismo local menor precedente, los componentes individuales del síndrome metabólico y la EPOC.

1. Introducción

La erisipela y la celulitis son infecciones bacterianas comunes y agudas de la piel y los tejidos blandos subyacentes. Tradicionalmente, la erisipela se distinguía de la celulitis por un borde más marcado y elevado y se presumía que su etiología era diferente, pero recientemente esta distinción ha sido puesta en duda por muchos autores .

Con frecuencia se asume que la erisipela y la celulitis están causadas por estreptococos del grupo A y Staphylococcus aureus, pero otros estreptococos y bacterias Gram negativas parecen ser los agentes causantes en algunos casos . Estas infecciones suelen afectar a la extremidad inferior y pueden diagnosticarse clínicamente en pacientes que presentan una aparición repentina de dolor, edema, eritema y aumento del calor de la localización afectada, así como síntomas sistémicos como fiebre y escalofríos. También pueden aparecer bullas en la piel. Los hallazgos de laboratorio son inespecíficos y pueden implicar un aumento del recuento de glóbulos blancos con predominio de neutrófilos y una proteína C reactiva elevada.

Algunos estudios muestran un aumento de la incidencia de la erisipela y la celulitis, y en los países europeos se estima que es de 200 por cada 100.000 personas al año .

En estudios anteriores se encontraron diversos factores de riesgo para el episodio inicial de erisipela y celulitis de la extremidad inferior: edema/linfedema local, insuficiencia venosa, alteración de la barrera cutánea y sobrepeso.

Los pacientes con estas infecciones pueden tratarse normalmente con éxito con penicilinas de espectro estrecho, pero a veces requieren hospitalización y tratamiento intravenoso. La complicación más común de la erisipela es la recurrencia de la infección. La recurrencia se produce hasta en el 41% de los pacientes en 5 años.

Varios estudios de intervención se centraron en la profilaxis farmacológica de la recurrencia. La mayoría de ellos incluyeron pacientes con al menos dos episodios de infección en el lapso de 3 años y evaluaron antibióticos de espectro estrecho, principalmente penicilina, que parecían ser eficaces durante la duración de la profilaxis . Algunas causas demostrables del fracaso de la profilaxis con penicilina son el incumplimiento y la erisipela debida a patógenos resistentes (como el SARM o las bacterias gramnegativas); la dosis incorrecta y la selección de un antibiótico sin eficacia demostrada en este contexto son otras posibles causas enumeradas por Koster et al. .

Aunque se dispone de una profilaxis antibiótica eficaz para la profilaxis recurrente, no existen datos suficientes sobre los factores de riesgo de infección recurrente, por lo que puede ser difícil predecir si un determinado paciente es un buen candidato para dichas intervenciones.

2. Objetivo

Comparar las características demográficas, las comorbilidades y los hallazgos de laboratorio en pacientes con erisipela de primer episodio y erisipela recurrente para identificar los factores de riesgo de erisipela recurrente.

3. Materiales y métodos

En el estudio se analizaron las historias clínicas de los pacientes hospitalizados en el Departamento de Enfermedades Infecciosas y Tropicales y Hepatología de la Universidad Médica de Varsovia, Polonia, debido a la erisipela o la celulitis durante 3 años consecutivos (julio de 2016 a junio de 2019). A los efectos de este estudio, no se hizo distinción entre los pacientes con erisipela y celulitis (en adelante denominados colectivamente simplemente “erisipela”), ya que no había diferencias en el manejo de esta condición en nuestro centro clínico. Se incluyeron en el estudio los pacientes con erisipela eritematosa y bullosa, pero se excluyeron los que tenían fascitis necrotizante y osteomielitis. Sólo se incluyeron pacientes con erisipela de la extremidad inferior.

Los marcadores demográficos, clínicos y de laboratorio se registraron en una base de datos, y los datos se analizaron utilizando un software estadístico para comparar los pacientes con erisipela de primer episodio y recurrente.

Si había más de un registro de un episodio recurrente de un paciente concreto en la base de datos, sólo se incluyó el primero en el análisis.

Para el análisis de los datos, se utilizó la prueba de chi-cuadrado (o la prueba exacta de Fisher, si procede) y la prueba t de Student en un análisis univariante para comparar las variables cualitativas y cuantitativas entre los grupos. Se utilizó el software de análisis estadístico R para todos los cálculos.

4. Resultados

4.1. Características basales de la muestra

Se identificaron un total de 163 pacientes hospitalizados con erisipela de la extremidad inferior durante 3 años consecutivos (julio 2016-junio 2019). La edad media fue de 66,1 años (la mediana fue de 65 años), y el 47,2% eran mujeres. Hubo 98 pacientes con erisipela de un solo episodio (SE) y 65 pacientes con erisipela recurrente (RE). La mediana del número de episodios para el grupo de erisipela recurrente fue de 3, con un rango de 2 a más de 10. La tabla 1 muestra la distribución del número de episodios de erisipela.

Se realizaron hemocultivos al ingreso en 40 pacientes (24,5% del total) y fueron positivos en 2 pacientes (5,0% de los pacientes analizados) -un cultivo dio Streptococcus pyogenes y el otro Streptococcus sp. perteneciente al grupo C.

5 pacientes del grupo recurrente (7.7%) estaban en profilaxis antibiótica de la erisipela en el momento de la recidiva.

Sólo se encontró un paciente con trombosis venosa profunda concomitante de la extremidad afectada y un paciente desarrolló un absceso cutáneo menor, aunque la ecografía de la extremidad afectada se realizó sólo cuando estaba clínicamente indicado (22,3% de los casos).

4.2. Comparación entre la erisipela de episodio único y la erisipela recurrente

El traumatismo que precedió al desarrollo de la erisipela fue mucho más frecuente en el SE que en el RE (10,8% frente al 2,0%; ) (Tabla 4).

Se compararon los hallazgos de laboratorio entre los pacientes con SE y RE, pero no se observaron diferencias significativas (Tabla 5). La duración de la estancia hospitalaria fue similar en ambos grupos. Los pacientes que tuvieron el primer episodio de erisipela tuvieron una historia más larga de síntomas previos al ingreso hospitalario en comparación con los que tuvieron un episodio recurrente (11,8 días frente a 6,0 días; ) (Tabla 6).

Como el linfedema puede llevar a confusión al comparar el IMC de ambos grupos, se hizo una comparación por separado con un subgrupo de pacientes sin historia de linfedema (Tabla 7). No se realizaron estadísticas inferenciales en el subgrupo con antecedentes de linfedema, ya que el número de casos en este subgrupo era demasiado pequeño (n = 10).

5. Discusión

En nuestro estudio, al igual que en el de Inghammar et al. la recurrencia de la erisipela se asoció significativamente con el aumento del IMC, pero no con otras comorbilidades asociadas al síndrome metabólico (hipertensión, diabetes mellitus o dislipidemia). En un estudio de Brishkoska-Boshkovski et al. , además de una asociación entre la obesidad (pero sin diferencias en el IMC medio) y la ER, la recurrencia también se relacionó con la diabetes mellitus tratada con insulina. La obesidad y la diabetes también fueron predictores independientes de la recurrencia de la celulitis de las extremidades inferiores en un amplio estudio de cohortes longitudinales realizado por Cannon et al. . En un estudio de Kozłowska et al., el sobrepeso y la hipertensión, pero no la diabetes, eran más frecuentes en los pacientes con erisipela recurrente . Por otro lado, Karppelin et al. no encontraron ninguna asociación entre los componentes del síndrome metabólico y la recurrencia de la erisipela . La asociación entre el síndrome metabólico y la erisipela necesita más investigación.

Aparte de la obesidad, la única enfermedad crónica que se asoció positivamente con la erisipela recurrente en nuestro estudio fue la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Esto contrasta con los resultados de Inghammar et al. en los que la EPOC era más prevalente en los primeros episodios de erisipela. Inghammar et al. argumentaron que esto podría deberse al elevado uso de antibióticos contra las infecciones respiratorias en este grupo de pacientes y que podría causar una disminución de los agentes colonizadores responsables de la erisipela. Cannon et al. también mencionan la enfermedad pulmonar crónica como un factor de riesgo independiente para la ER, pero los autores no especifican a qué enfermedades crónicas se refieren.

Algunos autores destacan la importancia de la dermatofitosis de la banda del dedo del pie como factor de riesgo para la erisipela . Debido al carácter retrospectivo de nuestro estudio, algunas historias clínicas carecían de información sobre la presencia o ausencia de intertrigo en la membrana del dedo del pie; por lo tanto, no incluimos este posible factor de riesgo en el análisis estadístico de este estudio.

Tanto en este estudio como en otros anteriores, se observaron traumatismos menores principalmente en el contexto de un primer episodio de erisipela . Una posible interpretación es que la alteración de la barrera cutánea predispone a un único episodio de erisipela no recurrente, mientras que la recurrencia de la infección se ve facilitada principalmente por factores de riesgo crónicos. Por otro lado, un episodio de erisipela puede ser en sí mismo un factor de riesgo para un episodio repetido de infección y, por lo tanto, algunos pacientes con una historia reciente de traumatismos menores podrían seguir teniendo riesgo de recurrencia. Además, se requiere investigación para apoyar esta hipótesis.

El linfedema es un factor de riesgo establecido para la RE y una complicación frecuente de la erisipela . Nuestros datos coinciden con estudios anteriores, ya que los pacientes con ER tenían más probabilidades de tener antecedentes de linfedema (12,3% frente a 2,0%; ) que los pacientes con SE. Como Chlebicki et al. señalaron en su artículo, se crea un círculo vicioso con el linfedema que es a la vez la complicación de la erisipela y un importante factor de riesgo de recurrencia.

No encontramos diferencias en los parámetros de laboratorio estudiados entre los grupos, a diferencia de Brishkoska-Boshkovski et al..

Hay algunas limitaciones en este estudio. Este estudio no fue de naturaleza prospectiva y, por lo tanto, existe la posibilidad de un sesgo: los pacientes incluidos en el grupo del primer episodio podrían tener en el futuro una recurrencia, lo que sesgaría el resultado en la dirección de una posible falta de asociación estadísticamente significativa. Otra posible limitación es el hecho de que la población estudiada estaba compuesta por pacientes hospitalizados, por lo que las conclusiones de este estudio pueden no ser aplicables a los pacientes con erisipela tratados en la consulta externa. A pesar de lo anterior, creemos que el diseño del estudio y sus conclusiones son adecuados y válidos dado el problema clínico que pretendíamos explorar en este estudio.

6. Conclusiones

Los pacientes con linfedema y obesidad deben ser considerados de alto riesgo de desarrollar recurrencia de la erisipela y, por tanto, deben ser considerados como candidatos a la profilaxis antibiótica y otros métodos de prevención. Los traumatismos locales menores que preceden directamente a la infección cutánea no confieren por sí mismos un mayor riesgo de recurrencia de la erisipela. Se necesitan más investigaciones para evaluar la asociación del traumatismo local menor precedente, los componentes individuales del síndrome metabólico y la EPOC con la infección recurrente de la piel y los tejidos blandos.

Disponibilidad de los datos

Los datos generados y/o analizados durante el presente estudio están disponibles a través del autor en [email protected] previa solicitud razonable.

Aprobación ética

El estudio se llevó a cabo de acuerdo con las directrices y regulaciones bioéticas internacionales (Declaración de Helsinki), nacionales y locales (Universidad Médica de Varsovia, Polonia). Dado que durante el estudio no se llevó a cabo ningún otro procedimiento que no fuera el estándar de atención y el análisis anónimo de los datos, no fue necesaria ninguna aprobación adicional del comité de ética.

Consentimiento

En este estudio, los datos relativos a las hospitalizaciones previas se extrajeron de las bases de datos de los hospitales, se anonimizaron y se analizaron posteriormente utilizando software estadístico. No se realizó ningún procedimiento distinto de los cuidados estándar en los pacientes. Por lo tanto, no se aplicó el consentimiento informado.

Conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.