21: Evaluación de las pupilas y los ojos – Marzo 2015
La evaluación de las pupilas es un elemento rutinario de cualquier evaluación física del paciente. Comúnmente se considera parte de la evaluación del estado consciente aunque en realidad no lo es. Pueden producirse cambios en las pupilas sin que cambie la conciencia. Del mismo modo, los cambios en la conciencia no siempre van acompañados de cambios en las pupilas. Dicho esto, las pupilas pueden proporcionar pistas significativas en la evaluación. Para identificarlas correctamente, se requiere un enfoque estándar para la evaluación ocular.
La primera parte de la evaluación ocular es examinar el entorno externo del ojo. Se buscan hematomas e hinchazón. Pueden indicar lesiones en el ojo o los ojos, en la órbita circundante o en el propio cráneo. Cuando la hinchazón impide abrir uno o ambos ojos, no se debe forzar su apertura.
Cuando se puede abrir el ojo, se puede realizar una inspección visual del mismo. La parte blanca del ojo (esclerótica) puede estar 
amarillenta por la ictericia. Puede estar inyectado en sangre. Puede haber una hemorragia visible en el iris. La conjuntiva puede ser de color rosa normal, roja inflamada o cianótica. Esto puede ser útil en pacientes de piel oscura. Puede examinarse tirando suavemente de la mejilla justo debajo del ojo.
La pupila es el foco principal (perdón por el juego de palabras) para evaluar dentro del propio ojo. El tamaño es importante y suele expresarse en milímetros. Sin embargo, para la evaluación prehospitalaria suele ser suficiente anotar si la pupila está dilatada, es de tamaño normal, pequeña o puntiforme. El tamaño esperado variará con la luz ambiental.
Otras observaciones clave de la pupila son su forma y su reactividad a la luz adicional. La pupila es normalmente redonda. Puede 
ser ovalada en ocasiones, incluyendo una PIC elevada. Ocasionalmente puede estar deformada y parecerse más a un ojo de cerradura. Si las lentes tienen cataratas, la pupila puede parecer turbia. Normalmente las pupilas reaccionan a la luz y se contraen enérgicamente para reducir la entrada. Una respuesta lenta o nula es anormal. Dentro del cerebro hay un punto de encuentro de los impulsos del nervio óptico llamado quiasma. Esto significa que si un ojo es estimulado por la luz y el cerebro devuelve un mensaje de respuesta, éste será respondido por ambas pupilas. Las pupilas son normalmente iguales y reactivas a la luz – PEARL.
Las pupilas deben ser normalmente iguales en tamaño. La persona ocasional tiene una pequeña diferencia como normal. Encontrar pupilas desiguales puede indicar una lesión neurológica grave, como una infección, un accidente cerebrovascular o un traumatismo craneal. En casos graves, el aumento de la PIC puede comprimir el nervio óptico e impedir el paso de los impulsos nerviosos a lo largo del mismo. La pupila se dilatará y no reaccionará.
Para comprobar cada pupila, el paciente cierra los ojos durante unos segundos y los vuelve a abrir de uno en uno. Se hace brillar una luz durante un par de segundos en la cara justo al lado del ojo. No es necesario que brille directamente sobre el ojo. Cada ojo se evalúa individualmente y se compara. Si la luz ambiental es muy intensa, las pupilas ya serán muy pequeñas. Los ojos pueden cerrarse y volverse a abrir de uno en uno y dejar que la luz ambiental haga el trabajo de la linterna.
La parte final de la evaluación ocular consiste en interrogar al paciente sobre quejas como la visión doble (diplopía) o la fotofobia.
Jeff Kenneally – www.Prehemt.com