Resumen

La obstrucción urinaria puede producirse por muchas razones. En particular, la obstrucción de la orina, al fluir desde la vejiga a través de la uretra, puede ser causada por un estrechamiento provocado por una cicatriz. Ocurre raramente en las mujeres, y se observa con más frecuencia en los hombres. Hay varias cosas que pueden provocar la formación de una estenosis, y las más importantes son: traumatismos/lesiones (lesión de horquilla, fractura pélvica), infecciones (enfermedades de transmisión sexual), postinstrumentación (por ejemplo, colocación traumática de un catéter, cirugía transuretral) y malignidad/cáncer (poco frecuente). Tras la lesión de la uretra por los métodos mencionados, la cicatriz puede tardar muchos años en desarrollarse. Por ello, un número significativo de hombres se presentará más tarde en la vida con una etiología desconocida.

Las estricturas localizadas en la punta del pene/uretra (meato uretral) pueden ser causadas por un traumatismo; sin embargo, otra razón común es una condición inflamatoria de la piel conocida como liquen escleroso (anteriormente balanitis xerótica obliterante).

En general, las estenosis uretrales se dividen en dos categorías principales:

• Uretra anterior (desde el esfínter hasta la punta del pene)
• Uretra posterior (desde la vejiga hasta el esfínter uretral)

Síntomas

Los hombres que desarrollan estenosis uretral describen síntomas asociados a la incapacidad de vaciar adecuadamente la vejiga: chorro urinario débil, esfuerzo para orinar, pulverización del chorro, vaciado incompleto, goteo, infección del tracto urinario e incapacidad para orinar. Rara vez se asocia el dolor a esta condición, a menos que esté relacionado con la lesión aguda. La presencia de sangre en la orina es poco frecuente, pero puede estar asociada a una estenosis.

Diagnóstico

El diagnóstico de la estenosis uretral comienza con la anamnesis y la exploración física. Los pacientes a menudo describirán ciertos factores de riesgo (véase más arriba), y para aquellos pacientes con los síntomas, descritos anteriormente, se requiere una investigación exhaustiva para descartar la estenosis uretral o las complicaciones relacionadas con una.

• Análisis de orina (U/A): se realiza para descartar hematuria (sangre en la orina), infección u otras anomalías urinarias.
• Cultivo de orina: estudia la orina en busca de evidencias de infección, lo que puede ocurrir en algunas personas con una estenosis uretral.
• Uroflujometría/Estudio de flujo máximo de orina: se pide a los individuos que orinen en un inodoro especial, que mide la velocidad a la que la orina fluye desde la vejiga hasta el final de la uretra. Muchos individuos con una estenosis tendrán una velocidad de flujo disminuida.
• Estudio de la orina residual después de la micción: se realiza una ecografía de la vejiga que mide la cantidad de orina que queda después de una micción “normal”.
• Uretrograma retrógrado (RUG) con cistouretrograma miccional (VCUG): Se utiliza un contraste de rayos X (tinte) para llenar la uretra y la vejiga a medida que se obtienen las imágenes, identificando el nivel de obstrucción. A continuación, se pide a los hombres que orinen (VCUG) y de nuevo se toman radiografías para perfilar mejor el nivel de estenosis.
• Cistoscopia: mediante un telescopio de fibra óptica se puede inspeccionar el tracto urinario desde la punta del pene hasta la vejiga. Esto puede ayudar a descartar otras causas de obstrucción o permitir al urólogo caracterizar mejor la estenosis.
• Sonouretrografía: Esta prueba suele realizarse en el quirófano como parte de la planificación quirúrgica preoperatoria. Incluye una sonda de ultrasonidos para obtener una imagen de la estenosis, medir la longitud de la estenosis y evaluar el grado de cicatrización uretral.

A la mayoría de los pacientes se les realizará un análisis de orina, un cultivo de orina, una uroflujometría, un estudio del residuo posmiccional y una RUG/VCUG. La cistoscopia puede no ser necesaria y su necesidad la determinará el médico.

Tratamiento

No existen tratamientos médicos para la estenosis uretral, aunque el tratamiento temprano de la uretritis o la ITU con antibióticos es una parte importante del tratamiento de las estenosis. El tratamiento de las estenosis uretrales puede dividirse en tres categorías principales:

• No quirúrgico: Para muchos hombres la estenosis no es lo suficientemente grave o molesta, y el riesgo de complicaciones sigue siendo bajo. En estos hombres, no hacer nada puede ser la mejor opción, evitando la necesidad de cirugía. Esta estrategia también puede adoptarse en el caso de hombres con enfermedades médicas importantes que les hacen correr un mayor riesgo de ser operados. Se puede utilizar una estrategia en la que el paciente se autocateteriza para reducir el ritmo de estrechamiento de la estenosis. A veces se coloca una sonda urinaria a través de la piel de la parte inferior del abdomen (sonda suprapúbica) para drenar la orina, en el caso de personas muy enfermas o con estenosis infranqueables antes de la intervención quirúrgica.
• Minimamente invasiva/endourológica: Cuando la estenosis se vuelve lo suficientemente grave como para bloquear el flujo de orina o causar complicaciones, se requiere un procedimiento para dilatar/abrir la estenosis. Esto puede realizarse en la consulta utilizando sonidos uretrales (varillas dilatadoras metálicas), un cistoscopio y dilatadores uretrales o en el quirófano, donde se corta la estenosis con un cuchillo o láser (uretrotomía interna). En general, se coloca una sonda durante 1-10 días después de cada uno de estos procedimientos. La decisión de qué procedimiento utilizar primero depende de la naturaleza de la estenosis. Dependiendo de la longitud de la estenosis, el éxito de estos procedimientos está en el rango del 50% para los intentos “de primera vez”. Además, el éxito del tratamiento (definido como la resolución permanente de la obstrucción) se produce mejor en el caso de una estenosis corta (< 1-2 cm). Los individuos que vuelven a desarrollar una estenosis después de uno de estos procedimientos pueden requerir una reconstrucción más formal, porque el éxito de los tratamientos mínimamente invasivos posteriores es significativamente menor. Actualmente se está investigando el uso de stents uretrales temporales (espirales metálicas que mantienen la uretra abierta mientras se cura después de la dilatación), pero su uso sigue siendo de investigación en este momento.
• Reconstrucción quirúrgica abierta: En pacientes cuidadosamente seleccionados, en los que fracasan otras formas de tratamiento, la reconstrucción es la forma preferida de tratamiento.
  • Para las estenosis cortas (<2,0 cm) en la uretra bulbar, la extirpación de la estenosis y la posterior reconexión de los extremos de la uretra (escisión con reanastomosis primaria) tiene tasas de éxito del 90-95%.
  • Las estenosis pueden requerir formas más complejas de reconstrucción debido a las cicatrices significativas, la longitud (>2,0 cm), la localización (uretra posterior, meato/extremo peneano o uretra/eje pendular). Las técnicas de transferencia de tejido pueden combinarse con la reanastomosis para lograr una buena reparación. El tejido más utilizado para ayudar a la reconstrucción es la mucosa bucal, tomada del revestimiento interior de la mejilla e “injertada” en la uretra. Esto permite al cirujano desarrollar un lumen uretral más amplio. También se puede utilizar piel del pene, y cuando se utiliza suele permanecer unida a su propio suministro de sangre (también conocido como “colgajo”). Esta técnica quirúrgica puede ser muy útil para estenosis muy difíciles de tratar. Las tasas de éxito de los procedimientos de injerto y colgajo en la uretra bulbar oscilan entre el 80 y el 90%.

Para las estenosis más complejas de la uretra anterior, incluido el meato uretral, se adopta un enfoque quirúrgico por etapas, extirpando la estenosis y colocando después un injerto en el espacio abierto. Se deja que cicatrice abierto al aire durante un periodo de 6 a 12 meses, antes de que se “retubularice” en una uretra. Esto suele reservarse para individuos con estenosis en la uretra pendular, estenosis muy cicatrizadas, fracasos repetidos y estenosis muy largas.

Autocuidado

Se recomienda a las personas que han sufrido una lesión en la uretra que realicen un seguimiento con un urólogo o proveedor de atención primaria, especialmente si desarrollan síntomas urinarios relacionados con la obstrucción. La autodilatación puede ayudar a reducir la velocidad a la que se reforman las estenosis tras la dilatación. En el caso de las personas con riesgo de contraer ETS, se recomienda encarecidamente el uso de métodos anticonceptivos de barrera (preservativos), así como el tratamiento rápido de la uretritis con antibióticos.