Comentario
Las náuseas y vómitos crónicos son especialmente perjudiciales para los pacientes diabéticos. Los síntomas no sólo son estresantes e incómodos, sino que también interfieren con el funcionamiento diario y promueven el deterioro del control metabólico. Los vómitos son una fuente de elevados costes de hospitalización y de utilización de la asistencia sanitaria por parte de los pacientes diabéticos.
¿Tiene A.M. gastroparesia?
La gastroparesia se define por la presencia de un retraso en el vaciado gástrico sin obstrucción mecánica. La anomalía puede demostrarse por la retención de alimentos en los estudios de imagen o en la endoscopia tras un ayuno nocturno o, más concretamente, por el retraso en la eliminación del radionúclido en un estudio cuantitativo de vaciado gástrico, como ocurrió en este caso. Debe excluirse la obstrucción en la región antropilórica, el duodeno o el intestino delgado proximal (por ejemplo, por una úlcera péptica o un tumor) como causa del retraso en el vaciado. Esto suele lograrse con una endoscopia, como se hizo en el caso de A.M., que efectivamente tiene gastroparesia.
Desgraciadamente, los síntomas gastrointestinales superiores, especialmente las náuseas y los vómitos, se atribuyen con demasiada frecuencia a la gastroparesia, que se convierte entonces en el centro del tratamiento. La gastroparesia se encuentra tanto en sujetos diabéticos como no diabéticos y tiene muchas causas. El retraso en el vaciado gástrico, al igual que el tránsito lento en otros órganos intestinales, parece ser una de las secuelas gastrointestinales de la diabetes, pero debido a sus muchas otras causas, la relación de la gastroparesia con los marcadores del avance de la diabetes (incluida la neuropatía) es sólo modesta en los pacientes sintomáticos. Hasta el 40% de los pacientes no diabéticos con náuseas y vómitos funcionales y sin una explicación patológica definible para los síntomas también presentan un retraso en el vaciado gástrico. Así pues, la gastroparesia debe considerarse un hallazgo inespecífico en la diabetes y puede no estar relacionada con el trastorno metabólico.
La relación de los síntomas con el vaciado retardado es aún más precaria en la mayoría de los casos. La gastroparesia suele ser asintomática en los pacientes diabéticos. La escasa correlación entre el grado de los síntomas y el grado de retraso del vaciado es conocida, pero su reconocimiento ha sido lento, incluso por parte de la comunidad gastroenterológica. Los resultados de los ensayos de tratamiento han apoyado aún más la disociación.
El tratamiento regular con metoclopramida (Reglan) puede mejorar las náuseas y los vómitos persistentes en los pacientes diabéticos, pero muchos clínicos desconocen que sus efectos sobre el vaciado gástrico suelen ser insignificantes después de tan sólo 2 meses de uso continuado. Asimismo, los efectos beneficiosos de la domperidona (Motilium) (otro agente procinético antagonista de la dopamina cuyo uso no está aprobado en los Estados Unidos) sobre los vómitos no pueden atribuirse a la mejora del vaciado gástrico. Ambos agentes tienen efectos antieméticos centrales que parecen explicar sus beneficios sostenidos en la práctica clínica.
Ningún cambio en el vaciado gástrico acompaña a la remisión espontánea de los síntomas en la mayoría de los pacientes diabéticos que presentan vómitos. Por lo tanto, el hallazgo de gastroparesia no debe restringir la evaluación de causas alternativas de náuseas y vómitos, ni debe atribuirse necesariamente a la diabetes o limitar las intervenciones a enfoques que aceleren el vaciado gástrico.
¿Sería útil una evaluación neuropsiquiátrica más detallada?
El hallazgo de pruebas de neuropatía periférica o autonómica podría ofrecer apoyo a una etiología diabética del retraso, pero proporcionaría poco otro beneficio clínico directo. Otros síntomas y hallazgos neurológicos suelen estar presentes en pacientes con enfermedades del sistema nervioso central (SNC) que producen vómitos (por ejemplo, malignidad, infarto, infección). Los síntomas psiquiátricos de ansiedad o depresión son frecuentes en los pacientes con náuseas y vómitos funcionales, pero tienen el mismo papel nebuloso en el inicio o la perpetuación de estos síntomas que en otros síndromes gastrointestinales funcionales.
No obstante, puede ser necesaria la resolución de la enfermedad psiquiátrica activa para reducir los síntomas a un nivel aceptable. En la evaluación transversal de pacientes diabéticos con síntomas gastrointestinales (incluyendo náuseas y vómitos), los síntomas psiquiátricos predicen tanto la presencia como la gravedad de los síntomas somáticos, en contraste con el escaso valor predictivo de la gastroparesia. En consecuencia, al menos una evaluación psiquiátrica superficial puede tener importantes implicaciones para el tratamiento.
¿Qué opciones de tratamiento adicionales podrían probarse?
El enfoque en el vaciado gástrico retardado ha dejado sin tratamiento a muchos pacientes diabéticos con náuseas y vómitos crónicos. Los agentes “procinéticos” suelen ofrecerse en primer lugar y pueden ser beneficiosos para algunos pacientes. Pero es poco probable que los beneficios se limiten a las acciones procinéticas. Como se ha mencionado, la metoclopramida y la domperidona tienen efectos antieméticos centrales pronunciados y sostenidos. La cisaprida (Propulsid), ahora con una disponibilidad muy limitada en los Estados Unidos, se promocionó por sus propiedades procinéticas y tiene efectos más duraderos sobre el vaciado gástrico que otros compuestos. Sin embargo, este agonista 5HT4 también influye favorablemente en la entrada sensorial visceral al SNC y, potencialmente, a través de este mecanismo ha sido eficaz en pacientes no diabéticos con síntomas funcionales (con o sin gastroparesia). La eritromicina tiene una acción principalmente procinética, pero sus efectos beneficiosos en la diabetes son limitados.
Cuando se agotan los ensayos de tratamiento procinético, los clínicos a menudo se encuentran sin alternativas terapéuticas. Basándonos en la información disponible, especialmente en la escasa asociación de la gastroparesia con los síntomas, preferimos tratar a los pacientes diabéticos de la misma manera que a los pacientes no diabéticos con molestias gastrointestinales funcionales crónicas. En algunos pacientes, los anticolinérgicos/antiespasmódicos, por muy contrario que parezca, pueden ser beneficiosos. Otros agentes antieméticos convencionales (por ejemplo, proclorperazina , prometazina ) pueden ser útiles, pero, debido a los efectos secundarios, son menos atractivos para el uso crónico y diario.
Los antidepresivos, en particular los antidepresivos tricíclicos en dosis diarias bajas, pueden ser particularmente útiles. Estos medicamentos benefician a más del 80% de los pacientes no diabéticos con síndromes de vómitos crónicos que han fracasado con otros enfoques, los beneficios no se relacionan de manera conspicua con las acciones de los fármacos psiquiátricos. Los datos preliminares apoyan una eficacia similar con el uso abierto de antidepresivos tricíclicos en sujetos diabéticos. A.M. fue tratada y mantenida con nortriptilina (Pamelor), 50 mg/día a la hora de acostarse, con una respuesta rápida y sostenida.
Los antidepresivos contemporáneos, incluidos los ISRS, pueden actuar a través de un mecanismo diferente y han sido menos estudiados para esta indicación. Los reservamos para pacientes con síntomas activos de ansiedad y/o depresión que puedan estar interfiriendo con la respuesta al tratamiento.
La psicoterapia y las intervenciones conductuales también pueden tener un papel en los casos refractarios. Los estimuladores eléctricos gástricos implantados, investigados inicialmente como posibles dispositivos procinéticos, se están explorando ahora activamente en sujetos diabéticos y no diabéticos con náuseas y vómitos crónicos por sus efectos beneficiosos en la modulación aferente visceral (sensorial) más que en el vaciado gástrico.