Los pacientes con síntomas frecuentes y graves de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) requieren una terapia específica con las estrategias de tratamiento más eficaces. Las opciones de tratamiento actuales incluyen enfoques farmacológicos y quirúrgicos.

Se han realizado varios ensayos aleatorios que comparan el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP) con la cirugía antirreflujo laparoscópica, especialmente a corto y medio plazo. Algunos de estos ensayos mostraron una ventaja para el tratamiento quirúrgico en cuanto a resultados y rentabilidad después de unos años, mientras que el ensayo LOTUS mostró una ventaja para el tratamiento moderno con IBP después de 5 años (1). La revisión Cochrane más reciente (2), que incluye cuatro ensayos controlados, concluyó que la calidad de vida (QoL) específica de la ERGE a corto plazo era mejor en el grupo de fundoplicación laparoscópica (FL) que en el grupo de tratamiento médico. Sin embargo, el resultado entre la FL y el tratamiento médico fue impreciso para la calidad de vida general relacionada con la salud (CVRS) a corto y medio plazo, la calidad de vida específica de la ERGE a medio plazo, el porcentaje de personas con eventos adversos, la disfagia a largo plazo y la regurgitación ácida a largo plazo. Ninguno de los ensayos aleatorios que comparan la FL con el tratamiento con IBP ha informado sobre la CV a largo plazo (CVRS) o específica de la ERGE.

La mayoría de los estudios en la literatura quirúrgica han incluido sólo a pacientes que responden adecuadamente a los IBP. Sin embargo, los pacientes que no responden adecuadamente al tratamiento con IBP suelen ser remitidos a la cirugía. Lundell et al. revisaron las pruebas disponibles sobre la eficacia de la FL en pacientes que no responden adecuadamente al tratamiento con IBP (3). En todos los estudios incluidos, la FL ofreció una mejora sustancial y clínicamente relevante de los síntomas de la ERGE, de las medidas fisiológicas de la ERGE y de los parámetros de la calidad de vida en los pacientes con respuesta parcial, más allá de la proporcionada por el tratamiento con IBP únicamente. Sin embargo, los síntomas reaparecieron en alrededor del 30-35% de los pacientes una década después de la FL en aquellos estudios que informaron de datos de seguimiento a largo plazo. En general, los estudios de seguimiento a largo plazo sugieren que los excelentes resultados a corto plazo de la cirugía antirreflujo se deterioran con el tiempo. Algunos pacientes pueden volver a utilizar un tratamiento con IBP a largo plazo, o necesitar una cirugía de revisión para mejorar el control de los síntomas tras la reaparición de los mismos. Los efectos secundarios de la funduplicatura de Nissen, como la disfagia, el aumento de la hinchazón y la flatulencia, y la incapacidad para eructar o vomitar, también pueden limitar el éxito de la cirugía antirreflujo.

Broeders et al. (4) informaron de los resultados de 10 años de un ensayo controlado aleatorio sobre la funduplicatura laparoscópica (LNF) y la funduplicatura de Nissen convencional (CNF) en pacientes con ERGE refractaria a los IBP, centrándose en la eficacia y la tasa de reoperación. Un total de 148 pacientes (79 LNF, 69 CNF) participaron en este estudio de seguimiento de 10 años. Los síntomas de la ERGE se aliviaron en el 92,4% y el 90,7% tras la LNF y la CNF, respectivamente. El efecto de la cirugía en el cambio de la salud general autoevaluada se midió en una escala de 3 puntos que va desde “mejorada”, pasando por “sin cambios”, hasta “empeorada”. Se utilizó una escala visual analógica (EVA), validada para la evaluación de la CdV después de la cirugía esofágica, para medir el impacto en la CdV. La escala iba de 0 a 100, donde 0 representaba la peor salud posible y 100 la salud perfecta. La salud general (74,7% frente a 72,7%, NS) y la CdV (puntuación de la escala visual analógica: 65,3 frente a 61,4, NS) mejoraron de forma similar en ambos grupos. El porcentaje de pacientes que habrían optado de nuevo por la cirugía también fue similar (78,5% frente a 72,7%, NS). Los autores concluyeron que la eficacia a los 10 años de la LNF y la CNF es comparable en cuanto a la mejora de los síntomas de ERGE, el uso de IBP, la calidad de vida y el control objetivo del reflujo.

Como continuación de este ensayo aleatorizado, Oor et al. (5) comunicaron los resultados a los 17 años de esta serie de pacientes. Un total de 111 pacientes (60 LNF, 51 CNF) participaron en este estudio de seguimiento de 17 años. Los síntomas de ERGE se aliviaron en el 90% y el 95% (NS) después de la LNF y la CNF, respectivamente. Ambos grupos demostraron una mejora significativa de la salud general (77% frente a 71%, NS) y de la calidad de vida (75,3 frente a 74,7, NS). Se realizaron una o más reintervenciones quirúrgicas en el 18% y el 45% tras la FNL y la FNC, respectivamente (P=0,002). En general, el 16% de los pacientes fueron sometidos a una reintervención quirúrgica por ERGE recurrente y/o disfagia persistente, sin diferencias significativas entre los grupos de estudio (12% frente a 22%). Las hernias incisionales se operaron con más frecuencia en el grupo convencional (3% frente a 14%). El porcentaje de pacientes que habrían optado de nuevo por la cirugía también fue similar (82% frente a 69%, NS). El uso de medicación supresora de la acidez diaria fue relativamente alto en ambos grupos (42% frente a 49%, NS). Los autores concluyeron que los efectos de la funduplicatura sobre el resultado sintomático y la salud general se mantienen hasta 17 años después de la cirugía.

¿Cómo debemos interpretar estos resultados? Se observó una resolución completa de los síntomas de ERGE (Visick I) en el 50% frente al 53% de los pacientes de los grupos LNF y CNF, y una mejora de los síntomas (Visick II) en el 45% frente al 37% de los pacientes, respectivamente. El estado de salud general y la calidad de vida general mejoraron por igual en ambos grupos del estudio, pero no se realizó ninguna comparación con la población normal. El porcentaje de pacientes que habrían optado de nuevo por la cirugía fue de un 70-80%. El número de pacientes en tratamiento con IBP fue relativamente alto, y alrededor del 16% de los pacientes requirieron reoperación por ERGE/disfagia recurrente. ¿Se consideró que los pacientes en tratamiento con IBP, o los reoperados por ERGE/disfagia recurrente eran un éxito del tratamiento, si estaban asintomáticos o mejoraban al final del seguimiento? La importancia del uso de la terapia con IBP a largo plazo es discutible sin mediciones objetivas, y puede no ser un marcador fiable del fracaso quirúrgico. Las reintervenciones se llevan a cabo generalmente por el fracaso de la mejora de los síntomas existentes o por nuevos síntomas de ERGE. Según los conocimientos actuales, la cirugía para procedimientos antirreflujo fallidos es técnicamente exigente, y la tasa de éxito no es igual a la de los procedimientos primarios.

La evaluación de la eficacia de la cirugía antirreflujo o del tratamiento médico como tratamiento permanente de la ERGE depende de la determinación de lo que debe considerarse un resultado exitoso o fallido. Desde el punto de vista del paciente, es la respuesta sintomática experimentada por los pacientes la que determina en última instancia el éxito o el fracaso de la cirugía antirreflujo o de la terapia con IBP. Idealmente, los resultados a largo plazo tras la cirugía antirreflujo deberían examinarse en múltiples dominios, incluyendo la respuesta a los síntomas, los efectos secundarios de la cirugía, los hallazgos endoscópicos, el estudio de pH-metría/impedancia de 24 horas para identificar a los pacientes con verdadera ERGE recurrente, la percepción subjetiva del paciente sobre el éxito global de la operación, y la CdV general y específica de la enfermedad que refleja el estado funcional de los pacientes en comparación con la población normal. La complejidad de la recogida de datos es evidente.

Se han desarrollado varios instrumentos de CdV, que se han utilizado para evaluar la CdV general y específica de la enfermedad en las enfermedades gastrointestinales superiores, incluida la ERGE (6). Varios estudios han demostrado que la CVRS de los pacientes con enfermedad por reflujo está significativamente deteriorada en comparación con la población general. Estudios anteriores también han demostrado que la CVRS de los pacientes con éxito terapéutico a largo plazo parece ser similar a la de la población general. La cirugía antirreflujo fallida y la recurrencia de los síntomas empeoran significativamente la CV en la mayoría de las dimensiones. Sin embargo, la presencia de diversos instrumentos de CdV utilizados en diferentes estudios limita la interpretación y la comparación de los resultados.

Aunque los pacientes que informan de un alivio/mejora de los síntomas de la ERGE pueden considerarse un resultado exitoso del tratamiento, definir e informar del éxito o el fracaso del tratamiento de forma más objetiva podría dar una mejor idea de la eficacia de la cirugía antirreflujo a largo plazo. Algunos estudios han definido el fracaso de la cirugía antirreflujo como la presencia de al menos uno de los siguientes criterios: persistencia o recurrencia de acidez o regurgitación de moderada a grave que se produzca más de una vez cada dos semanas (grado 2) o diariamente (grado 3) o ambas; disfagia de moderada a grave notificada en combinación con acidez o regurgitación o ambas; el uso de medicación IBP diaria o semanal; evidencia endoscópica de erosión; monitorización patológica del pH de 24 horas; y necesidad de someterse a una nueva cirugía. Sin embargo, no se dispone de criterios uniformes.

El abordaje laparoscópico de la funduplicatura se ha convertido en el estándar de oro para el tratamiento quirúrgico de la ERGE al reducir las complicaciones perioperatorias y facilitar la recuperación postoperatoria. A largo plazo (>10 años), los datos limitados indican una eficacia decreciente de la cirugía antirreflujo laparoscópica. La evaluación de los síntomas, las puntuaciones de los síntomas y la evaluación de la calidad de vida comunicadas en diferentes estudios han sido disímiles, por lo que se aboga por escalas de síntomas y herramientas de calidad de vida más uniformes. Además, una definición de consenso precisa e internacionalmente aceptada de éxito o fracaso del tratamiento para evaluar la eficacia de la cirugía antirreflujo es una cuestión crítica.

Agradecimientos

Ninguno.

Nota al pie

Conflictos de intereses: El autor no tiene conflictos de intereses que declarar.

1. Galmiche JP, Hatlebakk J, Attwood S, et al. Cirugía laparoscópica antirreflujo vs tratamiento con esomeprazol para la ERGE crónica: el ensayo clínico aleatorio LOTUS. JAMA 2011;305:1969-77.
2. Garg SK, Gurusamy KS. Cirugía de fundoplicación laparoscópica versus tratamiento médico para la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) en adultos. Cochrane Database Syst Rev 2015.CD003243.
3. Lundell L, Bell M, Ruth M. Revisión sistemática: fundoplicación laparoscópica para la enfermedad por reflujo gastroesofágico en respondedores parciales a los inhibidores de la bomba de protones. World J Gastroenterol 2014;20:804-13.
4. Broeders JA, Rijnhart-de Jong HG, Draaisma WA, et al. Ten-year outcome of laparoscopic and conventional nissen fundoplication: randomized clinical trial. Ann Surg 2009;250:698-706.
5. Oor JE, Roks DJ, Broeders JA, et al. Seventeen-year Outcome of a Randomized Clinical Trial Comparing Laparoscopic and Conventional Nissen Fundoplication: Una súplica para el asesoramiento y la aclaración de los pacientes. Ann Surg 2017;266:23-8.
6. Irvine EJ. Evaluación de la calidad de vida en la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Gut 2004;53 Suppl 4:iv35-9.