La fascitis necrotizante (plural raro: fascitis necrotizante) se refiere a una infección necrotizante agresiva del tejido blando, rápidamente progresiva y a menudo mortal, que afecta principalmente a la fascia y se extiende a lo largo de ella.

Terminología

Como la fascia se define de forma variable, puede haber confusión en cuanto a lo que constituye. Aunque los textos de anatomía suelen definir la fascia superficial como la capa de grasa subcutánea, la última nomenclatura internacional, Terminologia Anatomica, abandonó el término y la mayoría de los cirujanos consideran que “fascia” se refiere principalmente a la fascia profunda (inversa) 3,10. Por lo tanto, los hallazgos de infección en el tejido subcutáneo suelen considerarse parte de la celulitis, mientras que la fascitis se reserva para la afectación de la fascia profunda 10.

Epidemiología

La fascitis necrosante es relativamente rara, aunque se cree que su prevalencia está aumentando.

Factores de riesgo

El factor de riesgo más común es la diabetes mellitus, especialmente en combinación con la enfermedad arterial periférica. Otros factores predisponentes son la inmunodeficiencia debida a la infección por VIH, el cáncer, el alcoholismo y los trasplantes de órganos. Sin embargo, las infecciones pueden producirse en individuos por lo demás sanos tras una intervención quirúrgica, un traumatismo penetrante, heridas menores como picaduras de insectos o abrasiones, o incluso un traumatismo contundente sin un portal de entrada claro 7,15.

Presentación clínica

Los hallazgos clínicos más comunes coinciden con los de la infección de tejidos blandos no necrosante, incluyendo edema local y eritema 15. Los hallazgos más preocupantes de la infección necrotizante son el dolor intenso de inicio agudo, el crepitante, la necrosis cutánea, las bullas y los signos de toxicidad sistémica/sepsis, como la fiebre y la hipotensión 15. La fascitis necrotizante es, en última instancia, un diagnóstico quirúrgico, basado en la inspección directa de la fascia superficial friable y el exudado gris fétido de “agua de fregar” 15.

Patología

Microbiológicamente, hay dos formas principales reconocidas:

• polimicrobiana (tipo I): más común; implica tanto a organismos anaerobios como aerobios, como Clostridium, Bacteroides y Peptostreptococcus en el primer grupo, y miembros de la familia Enterobacteriaceae y Staphylococcus aureus en el segundo grupo 14
• microbiana (tipo II): menos frecuente (10-15%); en la mayoría de los casos se trata de estreptococos del grupo A, las “bacterias carnívoras”, y puede complicarse con el síndrome de shock tóxico 3,4; con menos frecuencia se debe a Staphylococcus aureus

La presencia de anaerobios (o anaerobios facultativos) en la infección de tipo I es responsable del hallazgo distintivo de la formación de gas que se encuentra más adelante en el curso de la fascitis necrotizante polimicrobiana. Sin embargo, el hallazgo no está presente en la fascitis necrotizante monomicrobiana debida a estreptococos del grupo A.

El resultado final es el infarto de los tejidos blandos con licuefacción de la grasa y el músculo.

Localización

Aunque puede afectar a cualquier parte del cuerpo, el 50% de los casos afectan a las extremidades inferiores. Otras zonas comunes son las extremidades superiores, el periné (gangrena de Fournier) y la región de la cabeza y el cuello 4,12. En los neonatos, la zona más comúnmente implicada es el tronco 15.

Características radiográficas

La imagen es más sensible que el examen físico para detectar el rasgo distintivo del gas de los tejidos blandos (enfisema subcutáneo) y también puede identificar hallazgos que contribuyen a la infección, como los cuerpos extraños 12. Sin embargo, ninguna modalidad de imagen puede excluir el diagnóstico con certeza y un estudio con sólo evidencia inespecífica de inflamación de tejidos blandos no debe excluir o retrasar la exploración e intervención quirúrgica en los casos con alta sospecha clínica de infección necrotizante.

Las radiografías pueden ser normales hasta las etapas avanzadas de la infección y la necrosis. Los primeros hallazgos son inespecíficos, similares a los de la celulitis, como el aumento del grosor de los tejidos blandos y la opacidad. El gas en los tejidos blandos se observa sólo en una minoría de casos.

CT

La TC es la modalidad de imagen más utilizada para la evaluación de la sospecha de fascitis necrotizante 12 debido a su rapidez y sensibilidad para el gas en los tejidos blandos. La sensibilidad de la TC es del 80%, pero la especificidad es baja debido a la superposición de características con la fascitis no necrotizante 12. El gas dentro de las colecciones de fluidos que siguen los planos de la fascia es el hallazgo más específico, pero no siempre está presente 12.

Otros hallazgos inespecíficos incluyen:

• engrosamiento asimétrico de la fascia asociado con el encallamiento de la grasa
• edema que se extiende a los septos intermusculares y al músculo
• engrosamiento de una o ambas capas superficiales y profundas de la fascia

Aunque las colecciones de líquido de la fascia suelen ser no focales, pueden observarse abscesos.

En la TC con contraste, puede observarse un realce difuso de la fascia y/o del músculo subyacente, pero está presente tanto en la fascitis necrotizante como en la no necrotizante 8,10. Por otra parte, la ausencia de realce de la fascia engrosada sugiere necrosis 7.

La ecografía

Puede ser más útil en los niños 4,10 (con una incidencia creciente tras la infección primaria por varicela 11). Los hallazgos ecográficos incluyen planos fasciales distorsionados y engrosados con acumulación de líquido turbio en las capas fasciales y edema subcutáneo. El gas de los tejidos blandos aparece como una capa de focos ecogénicos con una sombra sucia posterior 12.

La RMN

La RMN es la modalidad de imagen de referencia para la investigación de la fascitis necrotizante con una sensibilidad del 93% 12. Los hallazgos incluyen 10,12:

• T2 FS o STIR
  • engrosamiento fascial ≥3 mm e hiperintensidad, que comienza en la fascia superficial y a menudo implica a la fascia intramuscular profunda en múltiples compartimentos
  • colecciones de líquido subfascial e interfascial
  • focos de baja señal de gas
  • edema subcutáneo, aunque comúnmente visto con celulitis también
• T1
  • pérdida sutil de la textura muscular y posible intensidad de señal alta compatible con hemorragia intramuscular
  • focos de gas de baja señal
• T1+C
  • realce de contraste fascial variable: aumentado al principio debido a la permeabilidad capilar pero ausente después debido a la necrosis

Tratamiento y pronóstico

La fascitis necrosante es una urgencia quirúrgica. El diagnóstico y el tratamiento definitivos implican una rápida fasciotomía quirúrgica con desbridamiento agresivo del tejido necrótico. Los antibióticos se inician con una cobertura de amplio espectro, incluidos los anaerobios, y se adaptan cuando se dispone de datos de cultivo. Es necesario repetir la intervención quirúrgica (segunda mirada) hasta que no se encuentre tejido necrótico. Cualquier retraso en el tratamiento puede provocar una gran pérdida de tejidos blandos y de la extremidad. Puede ser necesaria la amputación para evitar una mayor propagación de la infección. Las tasas de mortalidad pueden oscilar entre el 9 y el 25% 17.

Diagnóstico diferencial

Para los hallazgos inflamatorios de los tejidos blandos, considerar 12,13:

• Fascitis no necrosante, celulitis, y/o miositis
• Mionecrosis isquémica
• dermatomiositis
• enfermedad de injerto contra huésped

Para el gas dentro de los tejidos blandos, considerar:

• gangrena por gas (mionecrosis clostridial)
• traumatismo penetrante o procedimiento percutáneo/quirúrgico
• comunicación del tracto aerodigestivo (e.p. ej. neumomediastino, perforación esofágica)

Historia y etimología

La entidad fue descrita por Hipócrates en el siglo V a.C. como una complicación de la erisipela, denominada gangrena hospitalaria en una gran serie de Joseph Jones (un cirujano del ejército estadounidense durante la Guerra Civil de Estados Unidos), y finalmente denominada “fascitis necrotizante” en 1952 en un artículo de B Wilson 18.

Véase también

• absceso subcutáneo