Sen jälkeen, kun Riva-Rocci ja Korotkoff yli sata vuotta sitten antoivat meille tavanomaisen verenpaineen mittaustekniikan, olemme laskeneet miehiä kuuhun, piirittäneet Marsin, keksineet auton ja lentokoneen ja, mikä tärkeintä, mullistaneet tieteen tekniikan mikrosirun myötä. Voisimme kysyä, miksi lääketiede on jättänyt tieteelliset todisteet huomiotta niin kauan, että se on pitänyt yllä erittäin epätarkkaa mittaustekniikkaa sekä kliinisessä käytännössä että verenpainetautitutkimuksessa? Floras on ilmaissut saman mielipiteen: “Yhteiskuntana olemme valmiita harkitsemaan laajamittaista genomista tai proteomista kohteiden karakterisointia ‘yksilöllisen lääketieteen’ käsitteen saavuttamiseksi. Sitä vastoin verenpaineen mittaus on yksi harvoista lääketieteellisen käytännön osa-alueista, joilla potilaat 2000-luvulla arvioidaan lähes yleisesti 1800-luvulla kehitetyllä menetelmällä. “1

Yleisesti hyväksytään, että perinteinen klinikka- tai toimistopainemittaus (OBPM) on rajallinen sen tiedon määrän suhteen, jota se voi tarjota verenpaineen asianmukaiseen hoitoon, ja että nykyaikaisessa käytännössämme on siirryttävä toimiston ulkopuoliseen mittaukseen, jotta saadaan lisätietoa verenpaineen diagnoosin määrittämisen ja hoidon ohjaamiseksi. Käytettävissä olevat menetelmät ovat ambulatorinen verenpaineen mittaus (ABPM) ja itse suoritettava verenpaineen mittaus (SBPM). Tämän katsauksen tarkoituksena ei ole esittää uudelleen näillä menetelmillä tehtävien mittausten kriteerejä, jotka on kuvattu yksityiskohtaisesti aiemmin2,3 , vaan pikemminkin esittää näyttöä sen näkemyksen tueksi, että ABPM:n pitäisi olla kaikkien perusterveydenhuollon lääkäreiden käytettävissä, jotka vastaavat suurimman osan verenpainetautipotilaista hoidosta. Verenpainetauti on maailmanlaajuisesti merkittävä sydän- ja verisuonisairauksien ja -kuolleisuuden riski4 , ja Maailman terveysjärjestö (WHO) on tietoinen siitä, että verenpainemittauslaitteita on vähän matalien resurssien maissa, ja se on käynnistämässä pilottitutkimuksia tämän vakavan puutteen korjaamiseksi5 . On siis selvää, että tässä katsauksessa käsitellyt toimipisteen ulkopuoliset tekniikat ovat ulottumattomissa useimpiin matalien resurssien maihin, joissa tarvitaan uudenlaisia lähestymistapoja, ja niitä sovelletaan kehittyneiden maiden perusterveydenhuoltoon.6

Paineenpainemittaus toimipisteen ulkopuolella

Paineenpainemittaus toimipisteen ulkopuolella on iso bisnes. Verenpaineen seuranta- ja mittauslaitteiden maailmanlaajuisten markkinoiden arvioitiin olevan 1,56 miljardia Yhdysvaltain dollaria vuonna 2006, ja niiden ennustetaan nousevan 2,14 miljardiin dollariin vuoteen 2010 mennessä.7 Monia maailmanmarkkinoilla myytäviä SBPM-laitteita ei ole validoitu riippumattomasti, ja ne voivat olla epätarkkoja; huolimatta toistuvista suosituksista, joiden mukaan SBPM-mittausta tulisi suorittaa vain lääkärin valvonnassa, todellisuudessa potilaat ostavat laitteita olettaen, että ne ovat tarkkoja, ja käyttävät niitä sitten ilman lääkärin ohjeita.

Väitteitä siitä, että ABPM ja SBPM ovat ylivertaisia OBPM:ään nähden, ei voi juuri kiistää, jos ei muusta syystä kuin siitä, että ne ovat vapaita valkoisen takin reaktiosta, jonka vuoksi OBPM-pitoisuudet ovat huomattavasti korkeammat kuin ne, jotka on mitattu muualla kuin lääketieteellisessä ympäristössä, jopa 20 prosentilla henkilöistä, joilla on epäilty verenpainetauti, ja useimmilla potilailla, joilla on verenpainetauti, on verenpainetauti8. On kuitenkin käyty keskustelua siitä, onko SBPM- vai ABPM-mittaus suositeltavampi virka-ajan ulkopuolella tehtävä mittaus. Sen sijaan, että puolustettaisiin yhtä tekniikkaa toisen tekniikan edelle, molemmat tekniikat, kuten OBPM, antavat erilaista tietoa verenpaineen käyttäytymisestä (taulukko), mikä voi auttaa ymmärtämään ja hallitsemaan verenpainetautia.

Usein oletetaan virheellisesti, että SBPM:llä voidaan arvioida potilaan todellista verenpainetta likimain yhtä hyvin kuin ABPM:llä päivällä, Todellisuudessa on kuitenkin niin, että ABPM:ää vastaavan verenpaineprofiilin saamiseksi on noudatettava kattavaa SBPM:n aikataulua, joka edellyttää, että potilas suorittaa SBPM:n useiden päivien ajan. Vaikka kliinisessä käytännössä on vaadittu SBPM-lukemien lukumäärän rajoittamista,9 Euroopan verenpainetyöryhmän (European Society of Hypertension Working Party on Blood Pressure Monitoring)2 suositusta, jonka mukaan SBPM-mittaukset tehdään päivittäin kahtena aamu- ja iltamittauksena seitsemänä päivänä siten, että ensimmäisenä päivänä mitatut lukemat hylätään ja jäljelle jäävistä mittauksista muodostetaan keskiarvo.10-12 Käyttökokemuksen kannalta nämä kaksi menetelmää, joilla verenpaine määritetään virka-ajan ulkopuolella annettavan verenpaineen perusteella, edellyttävät potilailta selvästi erilaista hoitoa. Jotta SBPM olisi mielekäs, potilaan on oltava valmis tekemään useita mittauksia 7 päivän aikana, kun taas ABPM:ssä potilaalta vaaditaan useita mittauksia yhden päivän aikana, ja lisäetuna on se, että yöllinen verenpaine on analysoitavissa.

Toinen perustavanlaatuinen ero SBPM:n ja ABPM:n välillä on se, että lääkärin on luotettava siihen, että potilas noudattaa SBPM:ää, kun taas ABPM:ssä lääkäri valvoo toimenpidettä, ja vuorokauden aikana saadut verenpainemittaukset rekisteröidään ja tallennetaan. Kuten taulukosta käy ilmi, ABPM tarjoaa runsaasti tietoa, jota ei voida saada SBPM:stä, ja vaikka suurta osaa näistä tiedoista saatetaan tarvita vain tutkimukseen, ABPM:n avulla saatavan päivä- ja yöaikaisen verenpaineen katsotaan yleisesti tekevän ABPM:stä hyvän kliinisen käytännön kannalta välttämättömän.1,2,12-14

AbPM:n ja SBPM:n käyttöä suositellaan useissa kansallisissa ja kansainvälisissä verenpainetaudin hoitoa koskevissa ohjeistuksissa Euroopassa ja Yhdysvalloissa.2,15 Useimmissa ohjeissa hyväksytään valkoisen vaipan verenpainetaudin poissulkeminen ABPM:n lopulliseksi indikaatioksi, mutta koska ei ole olemassa kliinisiä ominaisuuksia, jotka osoittaisivat, milloin kyseessä on valkoisen vaipan verenpainetauti, on vaikea olla yhtymättä Euroopan verenpainelääketieteen yhdistyksen (European Society of Hypertension) näkemykseen, jonka mukaan potilailla, joilla verenpainetaudin diagnoosia harkitaan kohonneen OBPM:n perusteella, tulisi tehdä ABPM valkoisen vaipan verenpainetaudin poissulkemiseksi.16

Voiko sähköinen tiedonsiirto helpottaa virka-ajan ulkopuolisen verenpaineen käyttöä perusterveydenhuollossa?

Nykyaikana saatavilla olevat ABPM-laitteet on validoitu riippumattomasti, enimmäkseen Euroopan hypertensioyhdistyksen kansainvälisen protokollan mukaisesti, ja ne ovat tarkkoja. Vaikka SBPM-laitteet ovat kuitenkin parantuneet tässä suhteessa viime vuosina, potilaat saattavat ostaa suuren määrän validoimattomia laitteita.17 Joko SBPM:ää tai ABPM:ää käyttävien lääkäreiden ja potilaiden on tärkeää varmistaa, että käytettävää laitetta on suositeltu kliiniseen käyttöön, tarkistamalla verkkosivusto (www.dableducational.org), jossa on viimeisimmät tarkkuutta koskevat tiedot kaikista verenpainemittauslaitteista.

Kiireet toimipisteen ulkopuolisen verenpainemittauksen parantamiseen sähköisen tiedonsiirron avulla lisääntyvät. Yksi varhaisten itsenäisten SBPM-laitteiden suurimmista haitoista oli se, että mittaukset oli syötettävä piirturikortteihin, jolloin potilaat saattoivat manipuloida verenpaineen mittauksia. SBPM-laitteiden käyttöönotto, joissa on mahdollisuus tallentaa tiedot automaattisesti tai tulostaa tulokset, joihin on merkitty mittausaika ja -päivämäärä, on suurelta osin poistanut tämän ongelman.18 SBPM-tietojen telemonitorointi on ollut uusi parannus, joka antaa lääkärille valvojan roolin potilaan SBPM:n käytössä ja parantaa samalla hoitomyöntyvyyttä ja johtaa parempaan verenpaineen hallintaan.19,20 Viime aikoina SBPM:n tietojen siirtäminen matkapuhelimella on aloitettu menestyksekkäästi.21 SBPM:n tietojen etälähetystä on käytetty myös farmakologisissa tutkimuksissa22 , ja hiljattain on raportoitu potilaiden hoidon mukauttamisesta telemetriatietojen perusteella.23 Vaikka verenpainetautia sairastavat potilaat saattavat olla tyytyväisiä telemetrian tarjoamaan hoidon jakamiseen, lääkärit saattavat suhtautua varauksellisesti siihen, että potilaat ovat entistä helpommin saatavilla ja että heidän työmääränsä saattaa lisääntyä ilman, että käytössä on korvaavia prosesseja.

Kuten SBPM:n kohdalla, ohjelmistojen ja sähköisen tiedonsiirron kehittymistä on hyödynnetty ABPM-tekniikan saatavuuden lisäämiseksi kliiniseen käytäntöön. dabl ABPM-ohjelma tuottaa ABPM-tiedoista graafisen esityksen standardoidussa muodossa, rajaa normaalisuuskaistat ja antaa tietokoneella laaditun tulkintaraportin (kuva).2,3,24,25 Koska ABPM:n on osoitettu parantavan merkittävästi verenpaineen hallintaa perusterveydenhuollossa,26,27 ABPM-tietojen keskitetyssä säilyttämisessä ja analysoinnissa on tapahtunut edistystä. Esimerkiksi Espanjan hypertensioyhdistys on kehittänyt valtakunnallisen hankkeen ABPM:n käytön edistämiseksi perusterveydenhuollossa, joka perustuu sähköisesti välitettyjen ABPM-tietojen keskitettyyn analysointiin.28

Kokemuksia ABPM:stä perusterveydenhuollossa

Yksi ensimmäisistä ABPM:ää perusterveydenhuollossa käyttäneistä tutkimuksista osoitti, että lääkäreiden tekemät BP-mittaukset olivat paljon korkeammat kuin ABPM:n avulla tehdyt mittaustulokset, mikä johti kirjoittajiin päätelmään, että oli “aika lopettaa yleislääkäreiden dokumentoimien korkeiden BP-mittaustulosten käyttäminen hoitopäätösten tekemiseen”.”29 Toinen tutkimus, jossa käytettiin ABPM:ää perusterveydenhuollossa, osoitti, että toimistolla mitattu verenpaine osoitti virheellisesti lähes kolmannekselle potilaista, joilla oli valkotakkivaikutus, että heidän verenpaineensa oli huonosti hallinnassa, ja että nämä potilaat kutsuttiin todennäköisesti takaisin tarpeettomaan seurantaan ja toimenpiteisiin30. Irlantilaisessa perusterveydenhuollossa tehdyssä tutkimuksessa kävi ilmi, että vain 12 prosenttia potilaista saavutti tavoitepainearvot OBPM:n avulla, kun taas ABPM:n avulla yli kolmannes potilaista. Lisäksi 38 %:lla potilaista lääkitystä muutettiin ABPM:n seurauksena, 32 %:lla aloitettiin uusi lääkitys, ja 14 %:lla hoitamattomista potilaista, joilla oli kohonnut ylipainehormonaalinen verenpaine ja jotka olivat ehdolla lääkehoitoon, ei aloitettu lääkitystä, koska ABPM oli normaali.26

Tähän mennessä laajin ABPM:ää perusterveydenhuollossa käsittelevä tutkimus on tehty Espanjassa, jossa ollaan perustamassa maanlaajuista hanketta, jonka tarkoituksena on edistää ABPM:n käyttöä perusterveydenhuollossa27,28 . Tässä laajassa, noin 20 000 potilaan kohortissa kliiniset verenpainearvot olivat ≈16/9 mmHg korkeammat kuin ABPM-menetelmällä mitatut verenpainearvot potilailla, jotka luokiteltiin pieneen tai kohtalaiseen lisäriskiin kuuluviksi, ja ero oli suurempi (23/23 mmHg) suuren riskin potilailla, jotka luokiteltiin suureen riskiin kuuluviksi, vaikka he saivat paljon enemmän verenpainelääkitystä. Lisäksi korkean riskin hypertensiivisillä potilailla esiintyi runsaasti vuorokausirytmin poikkeavuuksia ABPM:ssä, ja niiden esiintyvyys oli ≈60 %, ja alhaisimmat ABPM-tasot omaavilla potilailla korkean riskin potilailla esiintyi useammin yöaikaista verenpaineen laskua kuin matalamman riskin potilailla. Tätä tutkimusta koskevassa toimituksellisessa kommentissa kehotetaan käyttämään ABPM:ää laajemmin, jotta potilaiden riskiluokittelu yhteisössä olisi tarkempaa ja jotta voitaisiin saada tarkempi arvio yhteisön verenpainekontrollista.31 Kuten irlantilaistutkimuksessa, verenpainekontrolli oli parempi, kun sitä arvioitiin ABPM:llä kuin OBPM:llä, mikä viittaa siihen, että OBPM:ssä esiintyvä valkotakkivaikutus johtaa yhteisön verenpainekontrollin aliarviointiin.26-28 OBPM:llä verrattaessa verenpainekontrollia ABPM:llä arvioitiin aliarvioituna yli kolmanneksella potilaista ja yliarvioituna 5 prosentilla. Huomionarvoista on, että 43 prosentilla potilaista verenpaine ei ollut hallinnassa molemmilla mittausmenetelmillä. Suuren riskin potilailla ABPM-menetelmällä saavutettiin huonompi verenpaineen hallinta kuin pienen tai keskisuuren riskin potilailla, vaikka he saivat paljon enemmän verenpainelääkehoitoa.27,28

Säästöjä lääkkeiden määräämisessä

White ym.32 osoittivat, että ABPM-menetelmällä saavutettiin perusterveydenhuollossa tehdyissä farmakologisissa tutkimuksissa erinomaiset verenpaineen hallintaprosentit arvioitavana olevalle lääkkeelle, ja he osoittivat myös, että kliinisen mittauksen yhteydessä esiintyvää tarkkailijaan liittyvää ja mittaukseen liittyvää vääristymää esiintyi ABPM-menetelmässä ei. ABPM:n paremmuus OBPM:ään verrattuna verenpainelääkityksen hallinnassa on osoitettu useissa kliinisissä tutkimuksissa. Verenpainelääkityksen säätämisen ABPM:n perusteella OBPM:n sijaan on osoitettu johtavan siihen, että verenpainelääkitystä määrätään vähemmän ilman, että kohde-elinvaikutus vaarantuu.33 On myös osoitettu, että ABPM ennustaa paremmin kardiovaskulaarista lopputulosta OBPM:ää paremmin potilailla, joita hoidetaan verenpainetta alentavilla lääkkeillä34 . Erityisesti iäkkäillä potilailla, joilla verenpaineen vaihtelu on suurempaa, valkotakkivaikutuksen lieventyminen voidaan virheellisesti katsoa verenpainelääkityksen verenpainetta alentavaksi vaikutukseksi, jos ABPM:ää ei käytetä hoidon tehokkuuden arvioinnissa.35 Verenpainetaudin hoidon pitkän aikavälin kustannuksia hallitsevat pikemminkin lääkehoidosta kuin lääkärikäynneistä ja tutkimuksista aiheutuneet kustannukset.36,37 Ensimmäisen hoitovuoden kustannukset ovat kuitenkin yleensä korkeammat kuin myöhempien vuosien kustannukset, ja ABPM:n käyttö hoitokustannusten vähentämiseksi on tehokkainta silloin, kun se otetaan käyttöön valkoisen verenpainetaudin havaitsemiseksi ja lääkkeiden määräämisen parantamiseksi kustannustehokkaalla tavalla38.

ABPM on kalliimpi kuin OBPM, mutta tekniikan on osoitettu olevan kustannustehokas sekä erikoissairaanhoidossa että perusterveydenhuollossa.38,39 Perinteisesti ABPM:n kustannustehokkuutta on tarkasteltu konkreettisten hyötyjen, kuten valkovaippahypertensiopotilaiden tunnistamisen, ja verenpaineen alentavien lääkkeiden tehokkaammasta määräämisestä saatavien säästöjen kannalta. Kustannustehokkuusharkintaa on kuitenkin laajennettava siten, että siinä otetaan huomioon myös tekniikan taloudelliset mahdollisuudet parantaa verenpaineen diagnosointia ja hoitoa sekä varmistaa, että verenpainetautia valvotaan tehokkaasti yhteisön tasolla.

Valkovaippaisen verenpainetaudin tunnistaminen

ABPM on tehokkain tekniikka valkovaippaisen verenpainetaudin tunnistamiseksi, jota voi esiintyä jopa 20 prosentilla ihmisistä, joilla OBPM:n perusteella näyttää olevan verenpainetauti, ja nämä potilaat voivat säästyä vuosien tarpeettomalta ja kalliilta lääkehoidolta sekä välttyä tarpeettomilta rangaistuksilta vakuutuksen tai työpaikan kannalta, koska “verenpainetauti”-diagnoosia on sovellettu väärin. Valkoinen verenpainetauti on ainoa indikaatio, jonka Centers for Medicare and Medicaid Services on hyväksynyt Yhdysvalloissa.16 Krakoffin uusin ja perusteellinen kustannus-hyötyanalyysi osoitti, että mahdolliset säästöt ovat 3-14 % verenpainetaudin hoitokustannuksissa ja hoitopäivien väheneminen 10-23 %, kun ABPM liitetään osaksi diagnostiikkaprosessia vuotuisilla kustannuksilla, jotka olisivat <10 % hoitokustannuksista.38 Toisin sanoen nämä kustannus-hyötyanalyysit osoittavat, että ABPM on kustannustehokas vasta diagnosoidun verenpainetaudin diagnosoinnissa ja hoidossa.39

Peittävän verenpainetaudin tunnistaminen

Peittävä verenpainetauti on valkoisen verenpainetaudin kääntöpuoli sikäli, että potilaiden sydämen ylimmän verenpainemittauksen (OBPM) arvo on normaali, mutta ABPM-arvo on koholla päivisin. Naamioituneen verenpainetaudin esiintyvyys näyttää vaihtelevan 10-20 prosentin välillä, mutta vaikka esiintyvyys olisikin vain 5 prosenttia, tämä luku koskee koko aikuisväestöä, ei vain verenpainetautia sairastavien osuutta väestöstä, mikä tarkoittaa ≈10 miljoonaa ihmistä Yhdysvalloissa.40 SBPM voi myös havaita naamioidun verenpainetaudin, mutta se, havaitaanko samankaltaiset potilaat sekä ABPM:llä että SBPM:llä, jää vielä nähtäväksi.41 Itse asiassa on hyvä ajatus, että jos 20 prosentilla väestöstä on valkotakkista verenpainetautia ja 10 prosentilla peiteltyä verenpainetautia, kun verenpaine mitataan tavanomaisesti perusterveydenhuollossa, voidaan päätellä, että jopa kolmasosalla kaikista rutiininomaisessa verenpainemittauksessa käyvistä potilaista diagnosoidaan verenpainetauti väärin42 .

Peittävän verenpainetaudin merkitys kliinisenä yksikkönä perustuu siihen, että henkilöillä, joilla on tämä sairaus, ei ole ainoastaan kohonnut riski sairastua pysyvään verenpainetautiin, vaan heillä on myös lisääntynyt kohde-elinvaurio, joka ilmenee vasemman kammion massana ja kaulavaltimoiden ateroskleroosina, ja kuten kohde-elinvaurion lisääntyessä on odotettavissa, heillä on myös lisääntynyt kardiovaskulaarinen sairastavuus. Tämän päättelyn loogisena jatkeena on, että tulevissa tutkimuksissa myös sydän- ja verisuonikuolleisuus on lisääntynyt.43,44 Maskeerattu verenpainetauti aiheuttaa kliinisille lääkäreille vakavan ongelman, kun he joutuvat tunnistamaan potilaat, joilla on kyseinen sairaus. On selvää, ettei ole käytännöllistä suorittaa ABPM:ää kaikille henkilöille, joilla on normaali verenpaine vastaanotolla tai klinikalla, jotta ambulatorista verenpainetautia sairastavat voitaisiin paljastaa. Jos peiteltyä verenpainetautia ei kuitenkaan tunnisteta, sillä on vakavia seurauksia potilaille, joilla saattaa jo olla avoin sepelvaltimo- ja aivoverisuonitauti ja joilla verenpainetta alentava lääkitys olisi tärkein yksittäinen hoitomuoto toistuvan aivohalvauksen tai sydänkohtauksen ehkäisemiseksi. Tällä hetkellä paras toimintatapa näyttäisi olevan ABPM:n suorittaminen potilaille, joilla on korkea normaali OBPM ja joilla on suuri riski sairastua sydän- ja verisuonitautiin useiden riskitekijöiden vuoksi, sekä potilaille, joilla on liitännäissairauksia, kuten diabetes mellitus, aiempi sydän- ja verisuonitapahtuma tai joilla on viitteitä kohde-elinvauriosta.

Yöaikaisen verenpainetaudin tunnistaminen

Yöaikainen verenpaine ABPM:llä mitattuna on OBPM:n yläpuolella paremmassa asemassa kardiovaskulaaristen tapahtumien ennusteessa.13,14,14 Perusterveydenhuollossa tehdyssä espanjalaistutkimuksessa ei-huippuvan verenpaineen esiintyvyys oli ≈60 %, ja tämä oli todennäköisempää korkean riskin potilailla.27,28,28 Verenpaineen mittaamisen tärkeyttä 24 tunnin ajalta on korostettu äskettäisessä 7458 henkilöä käsittäneessä International Database on Ambulatory Blood Pressure Monitoring in Relation to Cardiovascular Outcomes -analyysissä, joka osoitti, että sekä päivä- että yöajan verenpaine antavat erilaista tietoa lopputuloksesta, johon verenpainelääkitys voi vaikuttaa.14 Viimeaikaiset tutkimukset ovat kiinnittäneet huomiota siihen, että on tärkeää kontrolloida päivällä mutta myös yöllä vallitsevan verenpaineen lisäksi myös yöaikaan vallitsevaa verenpainetta.45,46 Tältä osin varhaisen aamun verenpaineen nousun kontrollointi voi olla erityisen tärkeää aivohalvauksen ehkäisemisessä.47 Tästä seuraa, että jos yöllinen verenpaineen hallinta, jota voidaan arvioida vain ABPM:llä, on tärkeää sydän- ja verisuonitapahtumien ehkäisyssä, ABPM:llä olisi voitava varmistaa, että verenpaine saadaan 24 tunnin aikana hallintaan verenpainetautipotilailla.

Johtopäätökset

Yleensä yli 60-vuotiaat ovat Yhdysvaltain väestön nopeimmin kasvava segmentti, ja vuonna 2003 Yhdysvalloissa syntyneiden keskimääräinen elinajanodote on 77,6 vuotta.48 Euroopan aluetta koskevien ennusteiden mukaan ≥65-vuotiaiden osuus väestöstä kasvaa 20 prosentista vuonna 2000 35 prosenttiin vuonna 2050, ja mediaani-ikä nousee 37,7 vuodesta vuonna 2000 47,7 vuoteen 2050.49 Verenpainetaudin esiintyvyys lisääntyy iän myötä niin paljon, että yli puolet 60-69-vuotiaista ja noin kolme neljäsosaa ≥70-vuotiaista sairastaa verenpainetautia.15 Koska aivohalvauksen pääasialliset taustatekijät ovat verenpainetauti ja ikä, on tuskin yllättävää, että iän lisääntyminen lisää aivohalvauksen riskiä ja että eliniän pidentyessä aivohalvauksen ilmaantuvuus kasvaa; esimerkiksi Euroopassa aivohalvausluvut kasvoivat ≈5000:sta 100 000:ta kohti <75-vuotiailla ≥10 000:een 100 000:ta kohti >80-vuotiailla.50

Parantuneella verenpaineen hallinnan parantamisella voisi olla merkittävä vaikutus näihin pelottaviin tilastoihin. Esimerkiksi meta-analyysi kahdeksasta lumekontrolloidusta tutkimuksesta, joihin osallistui 15 693 iäkästä potilasta ja joita seurattiin neljän vuoden ajan, osoitti, että aktiivinen verenpainelääkitys vähensi sepelvaltimotautitapahtumia (23 %), aivohalvauksia (30 %), sydän- ja verisuonitautien aiheuttamia kuolemantapauksia (18 %) ja kuolemantapausten kokonaismäärää (13 %), ja hyödyt olivat suurimmat >70-vuotiailla potilailla.51 Hypertensiivisillä potilailla, joiden verenpaine ei ole hoidon avulla hallinnassa, sydän- ja verisuonitautien riski on vain hieman pienempi kuin hoitamattomilla henkilöillä52 , mikä johtaa siihen johtopäätökseen, että käytännössä verenpainetta alentavia lääkkeitä määrätään epätarkoituksenmukaisesti ilman, että saavutetaan optimaalista hallintaa, tai toisin sanottuna “potilaat eivät useinkaan ole juuri ja juuri vaan huonosti hallinnassa”.”12 Tämä terapeuttinen inertia, jossa lääkkeiden määräämisen katsotaan olevan itsetarkoitus, koska sillä saavutetaan jotain hyvää, on nyt korvattava kliinisellä toimintatavalla, jossa tunnustetaan, että lääkityksen tehokkuus ratkaisee viime kädessä verenpainetautia sairastavan potilaan kohtalon53 . Tehokkuutta voidaan kuitenkin mitata vain saavuttamalla näyttöön perustuvat verenpaineen tavoitetasot, mikä puolestaan edellyttää tarkkaa verenpaineen mittausta, jonka pitäisi pystyä osoittamaan myös verenpaineen hallinta 24 tunnin aikana.

Näiden tosiseikkojen perusteella näyttää siltä, että nykyistä kliinistä käytäntöä on ehdottomasti muutettava, jos haluamme välttää aivohalvauksen ja sydämen vajaatoiminnan aiheuttaman taakan ikääntyneessä väestössä. Meillä on riittävät lääkkeet, joilla saadaan aikaan tehokas verenpaineen aleneminen suurimmalla osalla potilaista; meiltä puuttuu vain päättäväisyys saavuttaa tehokas verenpaineen hallinta mahdollisimman varhaisessa vaiheessa. Kun otetaan huomioon hallitsemattoman verenpainetaudin yhteiskunnallisista ja taloudellisista seurauksista saatavilla olevat todisteet, emme saa enää kiistellä verenpaineen mittaustekniikan kustannuksista. Jokaiselle potilaalle, jonka epäillään sairastavan verenpainetautia, olisi tehtävä ABPM diagnoosin vahvistamiseksi tai kumoamiseksi, ja jokaiselle potilaalle, jonka verenpainetauti on hallitsematon, olisi tehtävä ABPM tarvittaessa uudelleen, kunnes verenpaine on saatu 24 tunnin ajan hallintaan.

Alaviitteet

.