Kommentti
Krooninen pahoinvointi ja oksentelu ovat erityisen haitallisia diabeetikoille. Oireet ovat paitsi stressaavia ja epämiellyttäviä, myös haittaavat päivittäistä toimintakykyä ja edistävät aineenvaihdunnan hallinnan heikkenemistä. Oksentelu aiheuttaa diabeetikoille suuria sairaalahoitokustannuksia ja terveydenhuollon käyttöä.
Onko A.M:llä gastropareesi?
Gastropareesi määritellään siten, että mahalaukun tyhjeneminen on viivästynyt ilman mekaanista estettä. Poikkeavuus voidaan osoittaa ruuan jäämisenä kuvantamistutkimuksissa tai endoskopiassa yön yli kestäneen paaston jälkeen tai tarkemmin sanottuna radionuklidin viivästyneenä poistumisena kvantitatiivisessa mahalaukun tyhjenemistutkimuksessa, kuten tässä tapauksessa tapahtui. Antropylorisen alueen, pohjukaissuolen tai proksimaalisen ohutsuolen (esim. mahahaavan tai kasvaimen aiheuttama) tukos on suljettava pois viivästyneen tyhjenemisen syyksi. Tämä onnistuu yleensä endoskopialla, kuten tehtiin A.M:lle, jolla todellakin on gastropareesi.
Valitettavasti ylemmän ruoansulatuskanavan oireet, erityisesti pahoinvointi ja oksentelu, johtuvat liian usein gastropareesista, joka sitten joutuu hoidon kohteeksi. Gastroareesia esiintyy sekä diabeetikoilla että ei-diabeetikoilla, ja sillä on monia syitä. Mahalaukun viivästynyt tyhjeneminen, kuten muidenkin suolistoelinten hidas läpikulku, näyttää olevan yksi diabeteksen ruoansulatuskanavan seurauksista, mutta monien muiden syiden vuoksi gastropareesin yhteys etenevän diabeteksen merkkipaaluihin (mukaan luettuna neuropatia) on oireilevilla potilailla vain vaatimaton. Jopa 40 prosentilla ei-diabeettisista potilaista, joilla on toiminnallinen pahoinvointi ja oksentelu ja joilla ei ole määriteltävissä olevaa patologista selitystä oireille, on myös viivästynyt mahalaukun tyhjeneminen. Näin ollen gastroareesia on pidettävä epäspesifisenä löydöksenä diabeteksessa, eikä se välttämättä liity aineenvaihduntahäiriöön.
Oireiden suhde viivästyneeseen tyhjenemiseen on useimmissa tapauksissa vielä arveluttavampi. Gastroareesi on diabeetikoilla tyypillisesti oireeton. Huono korrelaatio oireiden asteen ja tyhjenemisviiveen asteen välillä tunnetaan, mutta sen tunnustaminen on ollut hidasta jopa gastroenterologisessa yhteisössä. Hoitokokeiden tulokset ovat entisestään tukeneet tätä eroa.
Säännöllinen metoklopramidihoito (Reglan) voi parantaa diabeetikkojen jatkuvaa pahoinvointia ja oksentelua, mutta monet lääkärit eivät tiedä, että sen vaikutukset mahalaukun tyhjenemiseen ovat usein merkityksettömiä jo kahden kuukauden jatkuvan käytön jälkeen. Samoin domperidonin (Motilium) (toinen dopamiiniantagonistinen prokineettinen aine, jota ei ole hyväksytty käytettäväksi Yhdysvalloissa) suotuisia vaikutuksia oksenteluun ei voida katsoa johtuvan mahalaukun tyhjenemisen paranemisesta. Molemmilla näillä aineilla on sentraalisia antiemeettisiä vaikutuksia, mikä näyttäisi selittävän niiden jatkuvat hyödyt kliinisessä käytännössä.
Oksentelun yhteydessä ei tapahdu muutosta mahalaukun tyhjenemisessä useimpien oksentelua sairastavien diabeetikkojen spontaaniin oireiden lievittymiseen. Näin ollen gastropareesin toteamisen ei pitäisi rajoittaa pahoinvoinnin ja oksentelun vaihtoehtoisten syiden arviointia, eikä sitä pitäisi välttämättä liittää diabetekseen tai rajoittaa toimenpiteitä lähestymistapoihin, jotka nopeuttavat mahalaukun tyhjenemistä.
Olisiko yksityiskohtaisemmasta neuropsykiatrisesta arvioinnista apua?
Vaikutusten löytäminen perifeerisestä tai autonomisesta neuropatiasta saattaisi tukea diabeettista etiologiaa viiveelle, mutta siitä ei olisi juurikaan muuta välitöntä suoraa kliinistä hyötyä. Muita neurologisia oireita ja löydöksiä esiintyy yleensä potilailla, joilla on oksentelua aiheuttava keskushermoston (CNS) sairaus (esim. pahanlaatuinen kasvain, infarkti, infektio). Psykiatriset ahdistuneisuus- tai masennusoireet ovat yleisiä potilailla, joilla on funktionaalinen pahoinvointi ja oksentelu, mutta niiden rooli näiden oireiden käynnistymisessä tai jatkumisessa on yhtä epäselvä kuin muissakin funktionaalisissa ruoansulatuskanavan oireyhtymissä.
Aktiivisen psykiatrisen sairauden ratkaisemista saatetaan kuitenkin vaatia oireiden vähentämiseksi hyväksyttävälle tasolle. Ruoansulatuskanavan oireita (mukaan lukien pahoinvointi ja oksentelu) sairastavien diabeetikkojen poikkileikkausarvioinnissa psykiatriset oireet ennustavat sekä somaattisten oireiden esiintymistä että niiden vaikeusastetta – toisin kuin gastropareesin huono ennustearvo. Näin ollen ainakin pintapuolisella psykiatrisella arvioinnilla voi olla merkittäviä hoitovaikutuksia.
Mitä muita hoitovaihtoehtoja voitaisiin kokeilla?
Keskeinen keskittyminen viivästyneeseen mahalaukun tyhjenemiseen on jättänyt vajaahoitoon monet diabeetikkopotilaat, joilla on kroonista pahoinvointia ja oksentelua. “Prokineettisiä” aineita tarjotaan yleensä ensin, ja niistä voi olla hyötyä joillekin potilaille. Hyödyt eivät kuitenkaan todennäköisesti rajoitu vain prokineettisiin vaikutuksiin. Kuten mainittiin, metoklopramidilla ja domperidonilla on voimakkaita keskushermostoon kohdistuvia antiemeettisiä vaikutuksia, jotka ovat pysyviä. Cisapridia (Propulsid), jota on nykyään hyvin rajoitetusti saatavilla Yhdysvalloissa, mainostettiin sen prokineettisten ominaisuuksien vuoksi, ja sillä on kestävämpi vaikutus mahalaukun tyhjenemiseen kuin muilla yhdisteillä. Tämä 5HT4-agonisti vaikuttaa kuitenkin suotuisasti myös viskeraaliseen sensoriseen syötteeseen keskushermostoon, ja mahdollisesti tämän mekanismin kautta se on ollut tehokas ei-diabeettisilla potilailla, joilla on funktionaalisia oireita (gastropareesin kanssa tai ilman). Erytromysiini vaikuttaa ensisijaisesti prokineettisesti, mutta sen suotuisat vaikutukset diabeteksessa ovat rajalliset.
Kun prokineettiset hoitokokeet on käytetty loppuun, lääkärit ovat usein neuvottomia vaihtoehtoisten hoitomuotojen suhteen. Käytettävissä olevan tiedon ja erityisesti gastropareesin ja oireiden huonon yhteyden perusteella hoidamme diabeetikkopotilaita mieluummin samalla tavalla kuin ei-diabeetikkopotilaita, joilla on kroonisia toiminnallisia ruoansulatuskanavan vaivoja. Joillakin potilailla antikolinergisistä/antispasmodisista lääkkeistä voi olla hyötyä, niin vastakkaiselta kuin se saattaakin vaikuttaa. Muut tavanomaiset antiemeettiset aineet (esim. proklooriperatsiini , prometatsiini ) voivat olla hyödyllisiä, mutta haittavaikutusten vuoksi ne eivät ole yhtä houkuttelevia krooniseen, päivittäiseen käyttöön.
Antidepressantit, erityisesti trisykliset antidepressantit pieninä vuorokausiannoksina, voivat olla erityisen hyödyllisiä. Näistä lääkkeistä hyötyy yli 80 % ei-diabeettisista potilaista, joilla on krooninen oksenteluoireyhtymä ja jotka ovat epäonnistuneet muissa lähestymistavoissa, eivätkä hyödyt liity silmiinpistävästi psyykenlääkkeiden vaikutuksiin. Alustavat tiedot tukevat samanlaista tehoa trisyklisten masennuslääkkeiden avoimella käytöllä diabeetikoilla. A.M:tä hoidettiin nortriptyliinillä (Pamelor), 50 mg/vrk nukkumaanmenoaikana, ja hoitovaste oli nopea ja kestävä.
Nykyaikaiset masennuslääkkeet, mukaan lukien SSRI-lääkkeet, saattavat toimia eri mekanismilla, ja niitä on tutkittu vähemmän tässä käyttöaiheessa. Varaamme ne potilaille, joilla on aktiivisia ahdistus- ja/tai masennusoireita, jotka saattavat häiritä hoitovastetta.
Psykoterapialla ja käyttäytymisinterventioilla voi myös olla merkitystä refraktorisissa tapauksissa. Implantoituja sähköisiä mahastimulaattoreita, joita alun perin tutkittiin potentiaalisina prokineettisinä laitteina, tutkitaan nyt aktiivisesti diabeetikoilla ja muilla kuin diabeetikoilla, joilla on krooninen pahoinvointi ja oksentelu, koska niillä on suotuisia vaikutuksia pikemminkin viskeraalisen afferentin (sensorisen) modulaation kuin mahalaukun tyhjenemisen kannalta.