History and Diagnosis
Kitton, 14-vuotias steriloitu, narttu, kotimainen lyhytkarvainen kissa, esiteltiin Michiganin osavaltion eläinlääketieteellisen yliopiston eläinlääketieteellisen lääketieteen keskuksen sädehoito-onkologian yksikköön keskiviikkona 14. marraskuuta 2018 epäillyn nenämassan arvioimiseksi sen jälkeen, kun hänellä oli ollut usean kuukauden ajan esiintynyt nenävuotoa, aivastelua ja ankaraa hengitystahtia, joka ei vastannut antibioottihoitoon. Kittonin omistaja on eläinlääkäri ja teki sairaalassaan kallon röntgenkuvat, jotka paljastivat oikeassa nenäontelossa pehmytkudostumakkeen. Tuolloin tehdyt verikokeet paljastivat keskivaikean anemian ja krooniseen munuaissairauteen viittaavia muutoksia.
Säteily-onkologiseen yksikköön tullessaan Kitton oli kirkas, valpas ja reagoiva. Yleislääketieteellisessä tutkimuksessa havaittuihin poikkeavuuksiin kuului paksua, ruskeaa, limaista, oikeanpuoleista nenän vuotoa. Keuhkojen auskultaatiossa havaittiin lisääntyneitä ylähengitysteiden ääniä, jotka näyttivät johtuvan nenän tukkeutumisesta.
Kitton nukutettiin, ja hänelle tehtiin koko vartalon TT-kuvaus. Merkittävin löydös oli aggressiivinen oikeanpuoleinen nenämassa, joka oli tunkeutunut poskionteloon sekä sphenopalatiiniseen syvennykseen, nenänieluun, raajaluuhun ja oikeaan hajulohkoon. Ensisijainen erotusdiagnoosi oli neoplasia, kuten lymfooma, johon liittyy paraneoplastinen hajuaistin aivokalvojen laajentuma ja massavaikutus. Vasemman kraniaalisen keuhkolohkon kraniaalisessa alasegmentissä havaittiin myös pehmytkudoskyhmy, joka edusti joko metastaattista/monikeskistä kasvainta tai satunnaista granuloomaa. Muita löydöksiä olivat oikea kraniaalinen ventraalialveolaarinen alveolikuvio, johon liittyi keuhkorakkula ja oikea kraniaalinen bronkomalasia, maksan kystiset massat (oletettavasti sappiteiden adenoomat), satunnaisesti löydetty kaksinapainen sappirakko ja haimatiehyen laajentuma, molemminpuolinen krooninen munuaissairaus, johon liittyi pientä pientä nefrolitiittia, todennäköinen vasemman eteisen laajeneminen, vasemman keskimmäisen suoliliepeen alueen keskivartalossa oleva lievä lymfadenopatia ja lievä oikeanpuoleinen lisämunuaisen lisäkivennäinen (adrenomegalia).
Nenästä otettiin koepala; impressiovärjäyksessä herätti huolta lymfoomaan sopiva intermediääristen ja suurten lymfosyyttien laajeneminen. Histopatologia paljasti selvän kroonisen neutrofiilisen ja lymfoplasmasyyttisen nuhan. Valitettavasti massasta otetut näytteet koostuivat pääasiassa verenvuodosta, fibriinistä ja neutrofiilisistä jäänteistä (epäselvä). Tämä ei edustanut kliinisesti todettua massaa. Vaikka lopullista diagnoosia ei voitu tehdä, nenän yksinäistä lymfoomaa epäiltiin vahvasti.
Kittonin ongelmaluetteloon kuuluivat lopulta infiltroiva oikeanpuoleinen nenämassa, krooninen munuaissairaus, kohtalaisen vakaa anemia ja mahdollinen sydänsairaus.
Hoito ja lopputulos
Kittonin perheen kanssa keskusteltiin täydestä sädehoidosta, palliatiivisesta sädehoidosta ja lääkehoidosta. Täydelliseen sädehoitoon kuuluu yksi hoito päivässä kolmen viikon ajan yleisanestesiassa. Joillekin kissoille voidaan antaa myös kemoterapiaa. Useimmat kissat sietävät kemoterapiaa erittäin hyvin ja voivat elää kaksi vuotta tai pidempäänkin hoidon jälkeen, mutta Kittonin iän ja liitännäissairauksien vuoksi oltiin huolissaan siitä, että se ei ehkä ole paras ehdokas aggressiiviseen toimenpiteeseen. Palliatiivisen sädehoidon tavoitteena voi olla oireiden lievittäminen; Kittonin kohdalla tämä tarkoittaisi erityisesti nenän vuotamisen vähenemistä ja sitä, että se voisi hengittää mukavammin. Yleensä hoitojakso on paljon lyhyempi, yhteensä vain viisi päivää, mutta siitä on silti merkittävää hyötyä potilaalle kuuden tai yhdeksän kuukauden ajan. Lääketieteellinen hoito suun kautta otettavalla prednisolonilla ja kipulääkkeillä on myös mahdollista, mutta se on yleensä tehokasta vain muutaman viikon tai kuukauden ajan.
Kittonin iän ja kroonisen munuaissairauden perusteella hänen omistajansa päätti jatkaa palliatiivista sädehoitoa. Kittonin tietokonetomografian avulla laadittiin kolmiulotteinen konforminen sädehoitosuunnitelma (3D-CRT), jonka avulla voitiin hoitaa kaikki Kittonin näkyvä kasvain, mutta samalla suojata mahdollisimman paljon ympäröivää normaalia kudosta. Hänen lääkemääräyksensä oli 4 Gray, kerran päivässä, 5 peräkkäisenä päivänä yhteensä 20 Gray.
Kitton oli viikon ajan sairaalahoidossa MSU:ssa seurantaa varten ja jotta sen omistaja voisi jatkaa omien potilaidensa hoitamista. Joka aamu se asetettiin yleisanestesiaan, asetettiin sädehoitoa varten, hoidettiin fotonisädehoidolla ja toipui heti sen jälkeen. Se toipui rauhallisesti ja söi hyvin joka päivä. Kittonille kehittyi CT-kuvauksen jälkeen asteen 2/6 sydämen sivuääni, joka oli ajoittain havaittavissa aamuisin tehtävissä fyysisissä tutkimuksissa. Hoitoa ei tarvittu. Hoitojakson loppuun mennessä hänen nenän tukkoisuus ja hengitysteiden melu paranivat merkittävästi. Hänet kotiutettiin suun kautta otettavalla prednisolonilla, joka oli lisähoitona yksinäisen lymfooman sädehoidolle.
Sädehoidon haittavaikutuksia ei raportoitu Kittonin kotiutumisen jälkeen. Hän saa edelleen pientä annosta prednisolonia päivittäin. Nyt, yli neljä kuukautta hoidon jälkeen, Kitton voi edelleen hyvin kotona.
Kittonin histologiset löydökset vastasivat tulehdusprosessia; massan ulkonäkö ja hänen oireidensa historia olivat kuitenkin erittäin epäilyttäviä lymfooman suhteen. Lisävärjäys sieni-organismien varalta oli negatiivinen, mikä tuki lymfooman diagnoosia entisestään.
Lääkärit olettivat, että Kittonin syöpä voitiin luokitella yksinäisen paikan lymfoomaksi. Nenäontelo on yksi tämäntyyppisen syövän yleisimmistä anatomisista sijainneista kissoilla, ja yleensä se pysyy paikallisena siellä. Se voi levitä muualle levinneenä 15-20 prosentissa tapauksista.
Kittonin tapauksessa syöpä on valitettavasti parantumaton. MSU:n eläinlääkärit toivovat kuitenkin, että sädehoito auttaa häntä tuntemaan olonsa mukavammaksi joksikin aikaa. Kittonin kokovartalon tietokonetomografiassa todettiin merkkejä kystan tai massan kaltaisesta rakenteesta maksassa, yksittäinen pehmytkudoskyhmy keuhkoissa (neoplasia tai granulooma), merkkejä munuaisten rappeutumisesta ja todennäköinen vasemman eteisen laajentuminen. Vaikka nämä löydökset olivat tärkeitä tiedostaa, nenän sairaus oli hänen merkittävin ongelmansa.
Vaikka sädehoito voi aiheuttaa kasvaimessa nopeita ja merkittäviä muutoksia jo muutaman hoidon jälkeen, on aina otettava huomioon sivuvaikutukset. Kittonin omistajalle kerrottiin, että silmien, suunpohjan tai ympäröivän ihon ärsytyksen mahdollisuus oli olemassa. Mahdollisuus näiden sivuvaikutusten kehittymiseen palliatiivisen sädehoidon jälkeen on erittäin pieni. Onneksi Kitton ei koskaan kokenut sädehoidon akuutteja sivuvaikutuksia. Oli myös mahdollista, että hänen kasvaimensa läheisyydessä oleva turkki muuttaisi väriään tai koostumustaan ajan mittaan tai että hänen hajuaistiinsa vaikuttaisi. Vakavia sivuvaikutuksia, kuten suun ja nenän (oronasaalinen fisteli) tai nenän ja ihon (nasokutaaninen fisteli) välisen yhteyden kehittymistä, esiintyy alle viidellä prosentilla potilaista.
On rohkaisevaa, kuten Kittonin tapauksessa, kun potilas syö hyvin. On kuitenkin mahdollista, että heillä voi olla enemmän vaikeuksia syödä ajan myötä. Tämä voi tapahtua hoidon vuoksi (kasvaimen eteneminen) tai hoidosta johtuen (haittavaikutusten kehittyminen).