Miten tunnistaa ja hoitaa 3 erilaista pahanlaatuista leesiota

Klinikassa potilaat voivat esiintyä erilaisilla sidekalvon leesioilla. Vauriotyyppejä voi olla vaikea erottaa toisistaan, mutta lääketieteen tohtori Zaina Al-Mohtasebin, apulaisprofessori ja apulaisresidenssiohjelman apulaisjohtaja, Cullen Eye Institute, Baylor College of Medicine, Houston, mukaan on olemassa 3 erilaista pahanlaatuista leesiotyyppiä, joita kliinikon ei pitäisi koskaan jättää huomioimatta: sidekalvon lymfooma, sidekalvon melanooma ja silmän pinnan okulaarinen neoplasia (OSSN). Puhuessaan vuoden 2015 Combined Ophthalmic Symposium -tapahtumassa Austinissa, Texasissa, tohtori Al-Mohtaseb kuvaili näiden kolmen leesion kliinisiä piirteitä, niiden erottamista toisistaan sekä diagnoosin ja hoidon helmiä.

Silmän sidekalvon lymfooma

Silmän sidekalvon lymfoomaa esiintyy tavallisesti vanhemmilla potilailla (50-vuotiailla tai sitä vanhemmilla potilailla) tai potilailla, joilla on heikentynyt immuunijärjestelmä. Suurin osa (98 %) on B-soluisia non-Hodgkin-lymfoomia, ja pieni osa on T-solulymfoomia. Useimmat lymfoomat löytyvät fornixista tai bulbaarisesta sidekalvosta, ja 20 prosentilla on taustalla ekstraokulaarinen lymfooma. Tutkimuksen aikana etsi liikkuvaa, lohenpunaisen väristä tai multinodulaarista massaa ja varmista, että silmäluomet avautuvat. Kaksikymmentä prosenttia sidekalvon lymfoomista esiintyy molemminpuolisesti, joten molemmat silmät on tutkittava. Tee laajentunut silmänpohjatutkimus silmänsisäisen leviämisen varalta ja ota koepala. Koulutuksessani Miamissa toimivan lääketieteen tohtori Carol Karpin kanssa huomasin, että korkean resoluution etusegmentin OCT on erittäin hyödyllinen näiden leesioiden diagnosoinnissa ja niiden erottamisessa muista, tohtori Al-Mohtaseb sanoi. Ne näkyvät OCT:ssä suurina, tummina, hyporeflektiivisinä alueina ohuen epiteelikerroksen alla. Tumman leesion ympärillä on tyypillisesti hyperheijastava, ehjä alue. Kun kyseessä on sidekalvon lymfooma, on tärkeää kysyä potilaalta, onko hänellä systeemisiä oireita, kuten kuumetta, laihtumista tai yöhikoilua, Al-Mohtaseb sanoi. Kysy potilaalta, onko hänellä aiemmin ollut syöpää tai onko hänellä silmäoireita. Hoito koordinoidaan onkologin kanssa, usein ulkoisella sädehoidolla, mutta jotkut potilaat saattavat tarvita systeemistä kemoterapiaa tai immunoterapiaa. Viime aikoina lääkärit ovat käyttäneet subkonjunktivaalista interferoni-alfa-hoitoa (IFN-a), ja jotkut potilaat reagoivat hyvin tähän hoitoon.Noin 80 prosentilla hoidetuista potilaista ei ole uusiutumista viiden vuoden kuluttua hoidon jälkeen.

Konjunktivaalinen melanooma

Konjunktivaalinen melanooma on 30 prosentin kuolleisuudellaan ja kyvyllään levitä helposti etäpesäkkeitä, ja se on yksi pelätyimpiä leesioita, joita ihmisellä voi olla, tohtori Al-Mohtaseb sanoi. Kuusikymmentä prosenttia sidekalvon melanoomista syntyy primaarisesta hankitusta melanoosista (PAM) ja 20 prosenttia nevoista; 10 prosenttia on de novo -melanoomia. Tätä esiintyy lähes yksinomaan valkoihoisilla, mutta älä vain kirjoita sitä pois vain siksi, että potilas ei ole valkoihoinen. Leesiot voivat olla pigmentoituneita tai ei-pigmentoituneita, mikä voi viivästyttää diagnoosia. Näiden vaurioiden kohdalla on tärkeää kysyä potilaalta, onko hänellä henkilökohtaisesti tai suvussa esiintynyt ihosyöpää ja onko hän altistunut auringolle, tupakoinut tai onko hänellä ollut aiemmin melanoomaa. Tohtori Al-Mohtasebin mukaan tutkimuksen aikana on tärkeää kääntää molemmat silmäluomet ylösalaisin pigmentaation etsimiseksi. Tee laajennettu silmänpohjatutkimus silmänsisäisen leviämisen varalta ja etsi myös lymfadenopatiaa. Etusegmentin OCT:stä on paljon vähemmän hyötyä näillä potilailla kuin lymfoomapotilailla; melanoomaa on vaikeampi löytää OCT:llä. Vältä biopsian ottamista näiltä potilailta, mutta jos otat biopsian, tee pikemminkin poistobiopsia kuin viiltobiopsia. Melanooman paikallishoito on poisto kylmähoidolla tai brakyterapia mitomysiini-C:llä (MMC). Tohtori Al-Mohtaseb sanoi, että kaikkia pigmenttiläiskiä on hoidettava poistolla tai kylmähoidolla ja että näitä potilaita on seurattava tiiviisti. Aina kun pigmenttiä ilmaantuu sen jälkeen, kun olet tehnyt poistoleikkauksen, palaa takaisin ja hoida se kylmähoidolla, hän sanoi. Puolet kaikista sidekalvon melanoomista uusiutuu potilaan elinaikana. Melanoomat, joilla on huonoin ennuste, ovat niitä, jotka ovat karunkelissa, fornixissa tai silmäluomen marginaalissa; niitä, joissa on invaasio syvempiin kudoksiin, lymfaattinen invaasio tai positiivinen marginaali; ja niitä 10 prosenttia, jotka syntyvät de novo.

Silmänpinnan levyepiteelikasvain

Jos aiot saada pahanlaatuisen leesion, tämä olisi se, jonka haluaisit valita, tohtori Al-Mohtaseb sanoi esityksensä aikana. OSSN:n riskitekijöitä ovat HIV:n sairastaminen, aiempi UV-altistuminen (erityisesti vaaleaihoisten henkilöiden kohdalla) ja tupakointi, joten nämä ovat kysymyksiä, joita potilailta kannattaa kysyä, tohtori Al-Mohtaseb sanoi. OSSN:ää on kolmea eri muotoa: papilliforminen, hyytelömäinen ja leukoplakinen. Joskus voi olla vaikeaa erottaa OSSN:ää pterygiasta tai pingueculasta, mutta jos vaurio näyttää papillimuotoiselta, hyytelömäiseltä tai leukoplakialta, tee biopsia, tohtori Al-Mohtaseb sanoi. Jos olet epävarma leesiosta, ruusubengali auttaa erottamaan OSSN:n pingueculasta tai pterygiumista. Käännä luomet ja varmista myös, että tarkistat imusolmukkeet. Silmänsisäisen etäpesäkkeen mahdollisuus on pieni, joten tee aina laajentunut silmänpohjatutkimus. Etusegmentin OCT on erinomainen tämäntyyppisten vaurioiden diagnosoimiseksi. OCT:ssä voidaan nähdä äkillinen siirtymä normaalista epiteelistä hyperheijastavaan, paksuuntuneeseen epiteeliin, joka eroaa lymfoomasta, jossa epiteeli on normaali mutta jossa on subepiteelivaurio. Kirurginen hoito koostuu poistosta koskemattomalla tekniikallaEt halua levittää mitään osia tästä kasvaimesta. Et edes halua käyttää tasapainotettua suolaliuosta leikkauksen aikana, tohtori Al-Mohtaseb sanoi. Kaikenlainen kylvöjen välttäminen on erittäin tärkeää. Jotkut tekevät 2 millimetrin marginaalin ja jotkut 4 millimetrin marginaalin; se on luultavasti turvallisinta, tohtori Al-Mohtaseb sanoi. Syville vaurioille tehdään sklerotomia ja sidekalvon reunoille tehdään kaksinkertainen jäädytys-sulatuskylmähoito. Käytä ehdottomasti lapsivesikalvoa alueen peittämiseen; en peittäisi sitä sidekalvon autogeenisellä siirteellä, koska haluat nähdä, onko siellä uusiutumista, tohtori Al-Mohtaseb sanoi. Kirurgisessa hoidossa on kuitenkin joitakin haittoja, sillä mikroskooppinen tauti voi jäädä huomaamatta, ja komplikaatioita voi esiintyä, kuten raajojen kantasolujen puutos, symblepharonin muodostuminen ja arpeutuminen. Näiden ongelmien vuoksi OSSN-interferoni-a2b:n, 5-fluorourasiilin (5-FU) tai MMC:n pelkkään lääkehoitoon ollaan nyt siirtymässä. Kaikkien kolmen hoitovaihtoehdon teho on samankaltainen, mutta interferoni-a2b on vaihtoehdoista parhaiten siedetty; sillä on vain vähän tai ei lainkaan sivuvaikutuksia. Interferonihoidon haittapuolena on kuitenkin se, että se on kallista ja hoidon kesto on pitkäKeskimääräinen kesto on 5 kuukautta, mutta jotkut potilaat voivat saada tätä hoitoa yli vuoden ajan. 5-FU on interferonia edullisempi vaihtoehto, mutta se aiheuttaa huomattavaa myrkyllisyyttä silmän pinnalle, mikä tekee siitä potilaalle epämiellyttävää. Vältän yleensä MMC:tä, vaikka se onkin halvin ja nopein vaihtoehto, tohtori Al-Mohtaseb sanoi, koska se aiheuttaa vielä enemmän toksisuutta kuin 5-FUMMC-hoito voi johtaa kipuun, hyperemiaan, punktumstenoosiin ja kantasolujen puutokseen. Lääkehoitoa käytettäessä, jos potilaan leesio ei reagoi lääkitykseen, mene eteenpäin ja poista leesio, tohtori Al-Mohtaseb sanoi. Hän suositteli paikallishoidon käyttämistä kasvaimissa, jotka ovat laajoja tai joilla on positiiviset marginaalit kirurgisen poiston jälkeen.

Toimittajan huomautus: Tohtori Al-Mohtasebilla ei ole taloudellisia intressejä, jotka liittyisivät tähän artikkeliin.

Yhteystietoja
Al-Mohtasebin sähköpostiosoite: [email protected]

.