Issue:

LISÄÄ TEEMA SÄHKÖPOSTIHÄLYTYKSEIHIN

Saat sähköpostia, kun uusia artikkeleita julkaistaan osoitteessa

Anna sähköpostiosoitteesi, jotta saat sähköpostia, kun uusia artikkeleita julkaistaan osoitteessa .

Tilaa

LISÄTTY SÄHKÖPOSTIHÄLYTYKSIIN

Olet onnistuneesti lisännyt hälytykset. Saat sähköpostia, kun uutta sisältöä julkaistaan.
Click Here to Manage Email Alerts

Olet onnistuneesti lisännyt hälytyksiin. Saat sähköpostia, kun uutta sisältöä julkaistaan.
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio

Emme pystyneet käsittelemään pyyntöäsi. Yritä myöhemmin uudelleen. Jos ongelma jatkuu, ota yhteyttä osoitteeseen [email protected].
Back to Healio

Nivelen tekonivelleikkauksia suorittavina kliinikkoina syvä laskimotromboosi (DVT) ja mahdollinen embolia ja/tai laskimotulehduksen jälkeinen oireyhtymä (pysyvää turvotusta kyseessä olevassa alaraajassa) ovat todellinen huolenaihe.

Hoitoehdotusten kirjo on edelleen laaja, ja mielipiteet riskien, kustannusten ja hoidon keston tasapainottamisesta sekä siitä, mikä on paras aine potilaan optimaalisen hoidon antamiseksi, eroavat paljon toisistaan.

Oman urani aikana konsensus on muuttunut useita kertoja parhaan DVT-profylaktisen lähestymistavan osalta. Se on ansainnut paljon keskustelua, lukuisia artikkeleita ja jatkuvasti uusia hoitomuotoja, joita voidaan verrata aiempiin hoitostandardeihin.

Voimme kaikki olla samaa mieltä tähän aiheeseen liittyvistä perusongelmista, mutta konsensus on ollut liikkuva kohde etsiessämme parasta lähestymistapaa DVT-profylaksian.

Me kaikki haluamme minimoida potilaillemme aiheutuvan riskin DVT:n mahdollisista seurannaisvaikutuksista ja samalla minimoida ennaltaehkäisevien hoitojen riskit. Nykyisessä lääketieteellis-juridisessa ympäristössä meidän on

osoitettava, että olemme harkinneet vaihtoehtoja ja tehneet valintamme joidenkin olemassa olevien tietojen, kokemusten ja kirjallisuuden perusteella. Koska useimmilla meistä on vaikeuksia päättää, mikä on paras mahdollinen hoitomuoto, olen kääntynyt joidenkin asiantuntijoiden puoleen, jotka sattuvat olemaan myös ystäviä ja joiden kokemusta ja mielipiteitä siitä, miten he suhtautuvat potilaidensa laskimotukosprofylaksiaan, kunnioitan.

Tämän pyöreän pöydän keskustelun tarkoituksena on osoittaa, että hoitovaihtoehtojen koko kirjo on edelleen olemassa, jopa asiantuntijoiden keskuudessa. Annan tämän vastuuvapauslausekkeeksi kaikille: kukin keskustelija vastasi joihinkin ytimekkäisiin kysymyksiin, eikä hän voi tässä muodossa esitellä koko ajattelutapaansa tästä aiheesta. Tämän keskustelun tarkoituksena on herättää ajattelunne ja saada teidät arvostelemaan sitä, mitä tällä hetkellä käytätte potilaidenne hoidossa. Lopullisempaa tietoa saatte kirjallisuudesta sekä siitä, mitä Orthopedics Today on aiemmin esitellyt ORTHOSuperSite.com-sivustolla ja tämän numeron Point/Counterpoint-artikkeleissa.

Douglas W. Jackson, MD
Lääketieteellinen päätoimittaja

Douglas W. Jackson, MD: Paul Lotke, MD, mitä erityistä DVT-profylaksiaa käytät tällä hetkellä potilaiden hoidossa?

Paul A. Lotke, MD: Käytän aspiriinia, 325 mg kahdesti päivässä, kuuden viikon ajan leikkausyöstä alkaen sekä polven totaaliproteesin (TKA) että lonkan totaaliproteesin (THA) yhteydessä. Ainoat poikkeukset tähän protokollaan koskevat potilaita, jotka saavat kroonista varfariiniprofylaksiaa sydämen rytmihäiriöiden vuoksi. Näillä potilailla lopetan varfariinin käytön neljä päivää ennen leikkausta ja jatkan ylläpitoannostusta leikkausyönä. Toinen poikkeus koskee harvinaisia potilaita, joilla on todettu aiempi keuhkoembolia tai jotka ovat tunnetusti trombofiilisiä. Näille potilaille, joilla on todellinen riski hyperkoaguloituvan tilan aktivoitumisesta, käytän pienimolekyylistä hepariinia (LMWH) leikkauksen jälkeisestä aamusta alkaen. Niillä harvoilla potilailla, jotka eivät siedä aspiriinia, pienennän annoksen 81 mg:aan päivässä.

Jackson: Olette pitkään ollut aspiriinin kannattaja. Voisitteko kertoa ajatuksenne uudelleen lukijoillemme?

Lotke: Suosin aspiriinin käyttöä, koska se on turvallista ja suojaa yhtä hyvin PE:ltä kuin muutkin nykyiset vaihtoehdot. Varfariini on hyvä, koska sillä on myös alhainen verenvuototiheys, mutta annos-vaste on niin vaihteleva, että sitä on vaikea hallita. LMWH-lääkkeet pienentävät laskimotukosriskiä, mutta eivät keuhkoahtaumatautiriskiä, ja niihin liittyy suuri verenvuotoriski, jota ei voida hyväksyä. Näiden aineiden aiheuttamien lisääntyneiden verenvuoto- ja haavakomplikaatioiden esiintyvyyttä ei ole täysin arvioitu, ja ne saattavat heikentää tuloksia merkittävästi. Näitä aineita koskevissa tutkimusjulkaisuissa on tarkasteltu vain laskimotukosta ensisijaisena tuloksena. Niissä ei ole tarkasteltu muita kirurgin kannalta tärkeitä tuloksia, kuten haavaongelmia, liikettä, infektioita, analgesiaa ja anestesiavalintoja jne. Kun kaikki riskit ja hyödyt suhteutetaan toisiinsa, käytän edelleen aspiriinia.

Aspiriinin vasta-aiheet ovat vähäisiä, ja ainoat poikkeukseni sen käyttöön ovat edellä mainitut

Jackson: Tom Schmalzried, MD, mitä käytät tällä hetkellä käytännössä?

Thomas P. Schmalzried, MD: Tällä hetkellä annan lonkan totaalileikkaukseen Lovenoxia (enoksapariininatriuminjektio, Sanofi Aventis), 20 mg 24 tuntia leikkauksen jälkeen, sitten 40 mg kerran vuorokaudessa (qd) 3 viikon ajan. Polvitekonivelle annan Lovenoxia 20 mg 24 tuntia leikkauksen jälkeen ja sitten 40 mg qd 10 päivän ajan. Ammatillisen vastuun vuoksi protokollani perustuu American College of Chest Physiciansin (ACCP) suosituksiin. En ole tyytyväinen haavan hematoomiin, ekhymoosiin, salaojitukseen ja viivästyneeseen haavan paranemiseen, jotka ovat ehdottomasti ongelma kaikkien injektionesteiden kanssa, erityisesti polvien kohdalla (siksi pieni ensimmäinen annos). Mielestäni ACCP:n analyyseissä ei punnita asianmukaisesti näiden haavaongelmien pitkän aikavälin vaikutuksia. On todennäköistä, että siirryn noudattamaan American Academy of Orthopaedic Surgeonsin (AAOS) kliinisten ohjeiden suosituksia.

“Vaikka Coumadin on varsin tehokas, verinäytteiden ottaminen ja INR:n seuranta on potilaalle raskaampaa.” David R. Mauerhan, MD

Jackson: Cliff Colwell, MD, mitä olette käyneet läpi päästäksenne nykyiseen laskimotromboembolian (VTE) ennaltaehkäisyyn?

Clifford W. Colwell Jr., MD: Vuodesta 1986 lähtien, jolloin NIH:n konferenssissa käsiteltiin laskimotromboemboliaa (VTED), on kerätty erinomaisia tietoja. Satunnaistetuissa tutkimuksissa, joissa arvioitiin menetelmän hyötyjä suhteessa riskiin, neljä erilaista hoitoa asetettiin korkeimmalle tasolle tehokkuuden ja turvallisuuden suhteen: kaksi hyväksyttyä LMWH-lääkettä, enoksapariini ja daltepariini, fondaparinux ja asianmukaisesti annosteltu varfariini.

Jackson: Mitkä ovat nykyiset protokollanne?

Colwell: Käytämme ihonalaista enoksapariinia 30 mg 12 tunnin välein 10 päivän ajan leikkauksen jälkeisestä aamusta alkaen. Tätä tiettyä järjestelmää käytetään, koska se on hyvin arvostettu ja koska sairaala saa alennusta kustannuksista, koska kaikki sairaalan palvelut käyttävät enoksapariinia ennaltaehkäisyyn ja hoitoon. Potilaat, joilla on erittäin vakava riski, eli kiinteä pahanlaatuinen kasvain 5 vuoden sisällä, palaavat duplex-ultraäänitutkimukseen 10 päivän kuluttua ja jatkavat varfariinihoitoa, jos duplex on positiivinen.

Vasta-aiheita ovat mm:

• verenvuodon dyskrasia;
• allergia hepariinivalmisteille;
• historiaa hepariinista johtuvasta trombosytopeniasta (HIT); ja
• onnistunut aiempi LMWH-profylaksi.

Käytämme tätä profylaktista hoitoa, koska kaikkien maailmanlaajuisesti tehtyjen prospektiivisten satunnaistettujen tutkimusten, joissa punnittiin riski- ja hyötysuhdetta, tulokset ovat osoittaneet sen, ja koska enoksapariini on maailmanlaajuisesti käytetyin lääke lonkan ja polven tekonivelleikkausten profylaksiassa. Käytämme profylaksiaa distaalisen ja proksimaalisen laskimotukoksen, keuhkoahtaumataudin ja kuolemaan johtavan keuhkoahtaumataudin ehkäisemiseksi. DVT:tä on käytetty profylaksiatutkimuksissa keuhkoahtaumataudin merkkiaineena, ja vaikka se ei olekaan täydellinen, meillä ei ole tällä hetkellä parempaa merkkiainetta, ja tutkimukset ovat osoittaneet, että DVT:n merkkiaineella on hyvä spesifisyys, herkkyys ja tarkkuus.

Kliinisiä tutkimuksia suun kautta otettavista suorista 10A:n estäjistä, jotka eivät vaadi seurantaa, tehdään parhaillaan vaiheen III tutkimuksissa, sillä vaiheen II tutkimukset näyttivät erinomaisilta. Olen hiljattain tutustunut uuteen kannettavaan kompressiolaitteeseen.

Jackson: William Robb, MD, mikä on ollut kokemuksenne protokollan laatimisesta suuressa laitoksessa?

William J. Robb III, MD: Viimeisten 15 vuoden aikana Evanston Northwestern Healthcare (ENH):n (ENH) totaalisen tekonivelleikkauksen potilaiden DVT/PE-profylaksiaohjelma on kehittynyt vähentämään tehokkaasti DVT/PE:n esiintyvyyttä. Kaikkien postoperatiivisten DVT:n/PE:n, oireisten ja oireettomien, kokonaisesiintyvyys on alle 5 %, ja kuolemaan johtavan PE:n esiintyvyys on

Nykymuotoisen ENH:n THA:n tai TKA:n jälkeisen DVT:n/PE:n profylaksian antikoagulanttiohjelman tavoitteena on minimoida DVT:n ja PE:n ilmaantuvuus ja samalla minimoida antikoagulanttihoidosta johtuvat komplikaatiot ja niistä johtuvat leikkauksenjälkeiset verenvuodot laskennallisen riskinarvioinnin perusteella.

Jackson: Miten arvioitte potilaan riskin ja miten käytätte tätä tietoa?

Robb: Kaikki THR/TKR-potilaat arvioidaan preoperatiivisesti ja stratifioidaan leikkausta edeltävän riskinarvioinnin perusteella.

Matalan riskin potilailla ei ole kumulatiivisia riskitekijöitä tai niiden kokonaismäärä on alhainen.

Tekijöitä, jotka lisäävät kumulatiivisten riskitekijöiden kokonaismäärää, ovat muun muassa: suonikohjut, krooninen laskimotukos, alaraajojen turvotus, viimeaikainen leikkaushistoria – 1 kk, viimeaikainen tai kaukainen pahanlaatuinen sairaus, liikalihavuus, jonka osoituksena on painoindeksi

30, kohonnut ikä, lääkkeiden, kuten ehkäisyvalmisteiden tai hormonaalisten hoitojen, käyttö, nykyiset tai hiljattaiset tulehdus- tai infektioprosessit, ja tämänhetkinen liikkumattomuus.

Korkeamman riskin potilailla on suuri kumulatiivinen kokonaismäärä edellä mainittuja tekijöitä ja/tai heillä on aiemmin esiintynyt DVT/PE tai suvussa on esiintynyt DVT/PE.

Kaikki potilaat luokitellaan riskitekijöiden kumulatiivisen pistemäärän perusteella, ja heitä hoidetaan eri tavoin yhdistetyllä mekaanisella ja farmakologisella ennaltaehkäisyllä.

Kaikki matalan riskin potilaat saavat kompressioletkut, jotka asetetaan molempiin jalkoihin ja joita käytetään koko antikoagulaation ajan. Kompressiosukat asetetaan intraoperatiivisesti hyvin jalkaan ja postoperatiivisesti molempiin jalkoihin sairaalahoidon aikana. Kumadiini (varfariininatrium, Bristol-Myers Squibb) aloitetaan leikkausiltana, ja tavoitteena on saavuttaa INR-suhde (International Normalized Ratio) 1,5-2 sairaalasta kotiutumisen aikaan, yleensä leikkauksen jälkeisen kolmannen päivän aamuna. Fraktioimatonta, ihonalaista hepariinia käytetään siltana 12 tuntia leikkauksen jälkeen ja sitä jatketaan, kunnes INR-arvo on 1,5. Antikoagulaatiota Coumadinilla jatketaan 3 viikkoa TKA-potilailla ja 6 viikkoa THA-potilailla.

Lisääntyneen riskin potilaille annetaan kompressioletkut ja -saappaat intraoperatiivisesti ja postoperatiivisesti sairaalahoidon aikana. Postoperatiivisesti suurentuneen riskin potilaille annetaan Coumadinia leikkausiltana, ja tavoitteena on saavuttaa INR-arvo 1,5-2 kotiutumiseen mennessä, yleensä leikkauksen jälkeisen kolmannen päivän aamuna. LMWH:ta käytetään 12-24 tunnin kuluttua leikkauksesta ja sitä jatketaan, kunnes INR-arvo on 1,5-2. Antikoagulaatiota Coumadinilla jatketaan 3 kuukauden ajan leikkauksen jälkeen.

Suuren riskin potilaat nähdään preoperatiivisesti verisuonipalvelun konsultaatiossa. Leikkausta edeltävään arviointiin kuuluu tunnistettavan hyperkoaguloituvuuden tutkiminen ja alaraajojen laskimodoppler. Suuren riskin potilaita neuvotaan perioperatiivisista riskeistä. Suuren riskin potilaiden DVT/PE-profylaksia voi sisältää seuraavaa:

• preoperatiivinen IVC-suodattimen asettaminen;
• perioperatiivinen LMWH ensisijaisena antikoagulanttina;
• intraoperatiivinen ja perioperatiivinen mekaaninen kompressio;
• postoperatiivinen laskimodoppler sairaalasta kotiutumisen yhteydessä; ja
• pitkäaikainen lääkkeellinen antikoagulanttihoidon jatkaminen 3-6 kuukauden ajan.

Kaikille sopiville potilaille tarjotaan aluepuudutus ja heidät mobilisoidaan vuoteesta mahdollisimman pian leikkauksen jälkeen. Kaikkia potilaita neuvotaan laskimotukoksen/PE:n riskeistä ja farmakologisen antikoagulaation aiheuttamista verenvuotoriskeistä. Hauraat tai yli 80-vuotiaat potilaat antikoaguloidaan huolellisesti erityisesti silloin, kun Coumadin on ensisijainen antikoagulantti.

Kumadiinia on käytetty ensisijaisesti siksi, että farmakologinen vaikutus ei ole välitön (postoperatiivisen verenvuodon riskin väheneminen) ja että se on Medicare-ohjelmassa katettu lääke. LMWH-lääkkeet ovat olleet tehokkaita, mutta niillä on ollut pieni määrä idiosynkraattisia perioperatiivisia verenvuotoja. Medicare ei ole viime aikoihin asti kattanut niitä.

Jackson: David Mauerhan, MD, mitä suositte suonensisäisten verisuonitukosten ennaltaehkäisyssä postoperatiivisessa tekonivelleikkausprotokollassanne?

David R. Mauerhan, MD: Olen profylaksoinut THA:t ja TKA:t samalla tavalla jo jonkin aikaa. Käytän Lovenoxia 40 mg päivittäin, alkaen leikkauksen jälkeisestä 1. päivästä. Käytän peräkkäisiä kompressiolaitteita (SCD) kaikilla sairaalassa ollessani. Jatkan Lovenoxia 14 päivän ajan kotiutumisen jälkeen. Jokainen saa siis noin 16-18 päivää Lovenoxia. Jos potilaat eivät siedä Lovenoxia aikaisemman hepariini-indusoidun trombosytopenian (HIT) reaktion vuoksi tai jos verihiutaleet laskevat alle 100 000:n, käytän Coumadinia – vaikka tämä on kokemukseni mukaan ollut hyvin harvinaista. Lovenoxin jälkeen kotiutumisen jälkeen pyydän potilaita käyttämään 325 mg:n aspiriinia päivittäin vielä kuukauden ajan.

Jackson: Mitkä ovat joitakin syitä, joiden vuoksi suositte Lovenoxia, ja joitakin huolenaiheita?

Mauerhan: Käytän Lovenoxia, koska sitä on helppo antaa eikä se vaadi muuta merkittävää seurantaa kuin verihiutaleiden tarkistuksen, ja kirjallisuus osoittaa sen olevan tehokas. Vaikka Coumadin on myös varsin tehokas, verinäytteiden otto ja INR:n seuranta ovat potilaalle työläämpiä. Ongelmana on myös se, että monilla potilailla INR-arvo on alle terapeuttisen rajan, ja satunnaiset potilaat, joiden INR-arvo on liian korkea, aiheuttavat myöhäisiä verenvuotoja. Lovenox, jota seuraa aspiriini, on suhteellisen turvallinen ja kätevä potilaille.

“Kaikki potilaat luokitellaan riskitekijöiden kumulatiivisen pistemäärän perusteella, ja heitä hoidetaan eri tavoin yhdistetyllä mekaanisella ja farmakologisella profylaksilla.” William J. Robb III, MD

Ei ole epäilystäkään siitä, etteikö Lovenox johtaisi useampaan perioperatiiviseen verenvuotoon ja alhaisempiin leikkauksenjälkeisiin hemoglobiiniarvoihin. Haavantyhjennys on hoidettava aggressiivisesti, vaikka se tarkoittaisi fysioterapian keskeyttämistä useiksi päiviksi, kunnes haava sulkeutuu. Jos se jatkuu 7-10 päivää, on suoritettava huuhtelu ja puhdistus. Onneksi tämä on ollut hyvin harvinaista. Sairaalassa ollessaan on kiinnitettävä huomiota verihiutaleiden määrään. Jos se laskee, se on tarkistettava sen varmistamiseksi, että verihiutaleet pysyvät yli 100 000:n. Meillä on sairaalassa ja klinikalla hyvä opetusohjelma, jonka avulla potilaita autetaan tässä prosessissa, mikä on tärkeää hyvän hoitomyöntyvyyden kannalta.

Jackson: Miksi sairaalamme ovat hyväksyneet nykyiset SCIP VTE (Surgical Care Improvement Project, Venous Thromboembolism) -ohjeet ortopedisen hoidon osalta ortopedisten kirurgien hyvin vähäisellä panoksella? Mitä voisimme tehdä vastatoimena?

Mauerhan: Vaikuttaa siltä, että nykyiset SCIP:n VTE-ohjeet sisällytettiin lähes kaikkien sairaaloiden rutiinitilauksiin, koska pelättiin, että Centers for Medicare & Medicaid Services ja pian sen jälkeen yksityiset lentoyhtiöt rankaisisivat. Esimerkkinä mainittakoon, että minua on aina kiehtonut Paul Lotken lähestymistapa, ja hänellä on nyt 3 000 potilaan sarja, joka tukee hänen kantaansa. Ongelmana on, miten saamme ACCP:n ja muut, kuten American Medical Associationin (AMA) konsortion, tarkastelemaan näitä muutosvaihtoehtoja? Meidän ortopedien on järjestäytyneenä voimana painostettava nykyisten ohjeiden muuttamista näyttöön perustuen. On selvää, että lääkärit tarkastelevat vain laskimotukoksia ja keuhkoahtaumatautia päätepisteenään, eivätkä he näe verenvuodon aiheuttamia haavakomplikaatioita kuten me. Se ei kuulu tämän pyöreän pöydän keskustelun piiriin, mutta ortopedisten potilaiden optimaaliseen DVT:n ehkäisyyn liittyvät kysymykset tulevat olemaan kiistanalaisia vielä jonkin aikaa. Olen AMA-konsortiossa American Association of Hip and Knee Surgeonsin (AAHKS) edustajana, ja tiedän, että on olemassa mekanismi ohjeiden muuttamiseksi, kun siihen on näyttöä, mutta se vaatii yhteisiä ponnisteluja.

Lisätietoja DVT-profylaksiasta on Point/Counterpoint-artikkeleissamme.

Lisätietoja:

• Clifford W. Colwell Jr., MD, on tavoitettavissa osoitteesta Scripps Clinic Torrey Pines, 10666 N Torrey Pines Road, MS 116, La Jolla CA 92037; 858-554-8852; sähköposti: [email protected]. Hän saa institutionaalista tukea Astra Zeneca, Bayer Healthcare, Sanofi Aventis ja Boehringer/ Douglas W. Jackson, MD, on tavoitettavissa Memorial Orthopedic Surgical Groupista, 2760 Atlantic Ave., Long Beach, CA 90806-2755; 562-424-6666; sähköposti: [email protected].
• Paul A. Lotke, MD, ortopedisen kirurgian professori, Pennsylvanian yliopisto, tavoitettavissa Delaware County Memorial Hospital, 510 Darby Road, Havertown, PA 19083, 610-449-0970, [email protected]. Hän on ilmoittanut olevansa DePuyn ja Strykerin konsultti.
• David R. Mauerhanin, MD, tavoittaa osoitteesta Carolinas Medical Center-Orthopedic Surgery, 1000 Blythe Boulevard, #503, Charlotte, NC 28232; 704-355-5982; sähköposti: [email protected].
• William J. Robb III:n, MD, tavoittaa osoitteesta Evanstonin sairaala, Walgreen-rakennus, 2650 Ridge Avenue, Suite 2505, Evanston, IL 60201; 847-570-2959; sähköposti: [email protected].
• Thomas P. Schmalzried, MD, apulaisylilääkäri, Joint Replacement Institute, 2400 S. Flower Street, Los Angeles, CA 90007; 213-742-1075; [email protected]. Hänellä on konsulttisuhde DePuyn, Johnson & Johnson -yhtiön, ja Strykerin kanssa.

Viite:

• Lisätietoja AAOS:n ohjeista on osoitteissa http://www.aaos.org/Research/guidelines/PE_summary.pdf; ja http://www.aaos.org/Research/guidelines/PEWorkGroupApprovalFunding.pdf.