Potilaita, joilla on tavallisten bakteerien aiheuttama endokardiitti, voidaan hoitaa tehokkaasti ja turvallisesti suun kautta otettavilla antibiooteilla sen jälkeen, kun heidän tilansa on vakiintunut laskimonsisäisellä hoidolla, POET-tutkimuksen tiedot osoittavat.
“Suun kautta annettavia antibiootteja voidaan antaa turvallisesti noin puolet suositellusta antibioottihoitojaksosta ja mahdollisesti avohoitona”, totesi lääketieteen tohtori Henning Bundgaard, DMSc (Kööpenhaminan yliopistollinen sairaala, Tanska) esitelmöidessään viime viikolla Euroopan kardiologiyhdistyksen vuoden 2018 kongressissa. Tutkimus julkaistiin samanaikaisesti verkossa ennen julkaisua New England Journal of Medicine -lehdessä.
Tämänhetkisten yhdysvaltalaisten ja eurooppalaisten ohjeiden perusteella potilaat, joilla on infektiivinen endokardiitti sydämen vasemmalla puolella, saavat tyypillisesti suonensisäisiä antibiootteja jopa kuuden viikon ajan, Bundgaard ja kollegat huomauttavat esitelmässään ja lisäävät: “Alkuvaiheessa sisäänpääsyn jälkeen tarvitaan usein tehohoitoa ja tarkkaa seurantaa.”
Monille potilaille suonensisäiset antibiootit ovat kuitenkin ainoa syy jäädä sairaalaan, mikä nostaa esiin mahdollisuuden, että suun kautta annettava antibioottihoito voisi mahdollistaa lyhyemmän sairaalassaoloaikojen keston ja vähemmän sairaalassa esiintyviä komplikaatioita.”
POET-tutkimuksessa Bundgaard ja kollegat satunnaistivat potilaat, joilla oli vasemmanpuoleinen infektioperäinen endokardiitti ja jotka olivat sairaalahoidossa ja jotka saivat suonensisäisesti annosteltuja antibiootteja, jatkamaan suonensisäistä hoitoa (n = 199) tai siirtymään suonensisäisesti annosteltujen antibioottien antoon (n = 201). Kummassakin hoitoryhmässä noin puolella potilaista oli aorttaläpän endokardiitti, noin kolmanneksella mitraaliläpän endokardiitti ja noin 10 prosentilla oli sekä mitraali- että aorttaläpän endokardiitti. Yleisin endokardiitin aiheuttaja oli streptokokki, seuraavina Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis ja koagulaasinegatiiviset stafylokokit.
Ensisijainen päätetapahtuma (kokonaiskuolleisuus, suunnittelematon sydänleikkaus, emboliset tapahtumat tai primaaripatogeenin aiheuttaman bakteremian uusiutuminen) esiintyi 9,0 %:lla suun kautta otettavassa ryhmässä ja 12,1 %:lla pelkkää infuusiohoitoa saaneessa ryhmässä (P = 0,40), mikä täytti kriteerit, jotka eivät olleet huonommat. Tulokset olivat samankaltaiset yhdistelmän yksittäisten osatekijöiden osalta lukuun ottamatta kokonaiskuolleisuutta, joka oli lukumääräisesti mutta ei merkitsevästi alhaisempi suun kautta otettavassa ryhmässä kuin suonensisäisesti annettavassa ryhmässä (3,5 % vs. 6,5 %; HR 0,53; 95 % CI 0,21-1,32). Suunnittelemattoman sydänleikkauksen osuus oli 3,0 % kummassakin ryhmässä, emboliatapahtumien osuus oli 1,5 % kummassakin ryhmässä ja bakteremian uusiutumisen osuus oli 2,5 % kummassakin ryhmässä.
Ensisijaisen päätetapahtuman tulokset olivat yhdenmukaisia kaikissa ennalta määritellyissä alaryhmissä, Bundgaard raportoi. Näihin kuuluivat ikä, sukupuoli, bakteerityyppi, läppätyyppi (proteettinen tai natiivi) ja mukana ollut läppä (mitraali- tai aorttaläppä). Haittavaikutukset olivat suhteellisen harvinaisia ja samankaltaisia molemmissa hoitoryhmissä.
Puolet kaikista potilaista potentiaalisia ehdokkaita
Hoidon keskimääräinen kesto oli 19 vuorokautta iv-ryhmässä ja 17 vuorokautta oraalisessa ryhmässä (P = 0,48). IV-ryhmässä tarvittiin kuitenkin sairaalahoitoa koko hoitojakson ajan, kun taas oraaliryhmässä sairaalahoidon mediaanipituus oli vain 3 päivää (P < 0,001).
Bundgaardin mukaan jopa 50 % kaikista endokardiittipotilaista voi olla ehdokkaita tämäntyyppiselle osittaiselle oraalihoidolle, jota jatketaan kotona ensimmäisen sairaalahoidon jälkeen. Hän ja hänen kollegansa varoittavat kuitenkin julkaisussaan, että heidän tuloksensa eivät välttämättä koske niitä potilaita, joilla on muiden bakteerimuotojen aiheuttama endokardiitti kuin POET:n potilaspopulaatiossa oli mukana, tai potilaita, joilla on viljelynegatiivinen endokardiitti.
Ennen kuin tulokset voidaan ottaa käyttöön rutiininomaisessa kliinisessä käytännössämme, “meidän on oltava varovaisia kahden periaatteen perusteella”, väitti keskustelija Chris P. Gale, MBBS, PhD (Leedsin yliopisto, Englanti) Bundgaardin esitelmän jälkeen. “Yksi on näiden tulosten yleistettävyys, ja toinen on se, että on olemassa joitakin tuntemattomia tekijöitä.”
Gale huomautti, että kaikki tutkimukseen osallistumaan hyväksytyt potilaat olivat jo saaneet vähintään 7-10 päivää parenteraalisia antibiootteja ja heille oli tehty transesofageaalinen kaikukardiografia abskessin tai leikkaustarpeen poissulkemiseksi. Gale totesi, ettei tiedetä, pysyvätkö tulokset ennallaan pitkäaikaisseurannassa ja mitkä ovat kustannukset ja elämänlaatutulokset uudemmalla strategialla.
“Tämä tutkimus tarjoaa kuitenkin erinomaista näyttöä, ja se on tervetullut lisä kirjallisuuteen”, hän sanoi. “POET on suurin satunnaistettu kontrolloitu tutkimus infektiivistä endokardiittia sairastavilla potilailla.”
Gale lisäsi, että jos suun kautta annettava strategia aiotaan ottaa käyttöön kliinisessä käytännössä, tutkimuksessa kuvattuja potilasvalinta- ja seurantakriteerejä on noudatettava tarkasti.