Thomas V. Mincheff, MD

Yleiskirurgi

Kirurgian osasto

Carolina Pines Regional Medical Center

Hartsville, SC

Pysyvää tyhjennystä napanuolasta havaitaan useimmiten lapsipotilailla, ja se liittyy tavallisesti omphaliittiin, virtsanjohtokanavan kystiin, omphalo-mesenteriaalisen kanavan jäänteisiin tai napanuolen granulooman. Tässä raportissa kuvataan epätavallinen tapaus, jossa aikuisella oli epänormaalia seerumivuotoa napanuorasta, ja myöhemmin todettiin, että hänellä oli syvälle napanuorakanavaan uponnut vierasesine. Potilaalla ei ollut ilmeistä traumahistoriaa, eikä kirjallisuuskatsauksen perusteella löytynyt yhtään vastaavaa tapausta.

Tapausselostus

29-vuotias, lihava, lievästi kehitysvammainen tummaihoinen mies lähetettiin arvioitavaksi ja hoidettavaksi, koska hänellä oli kroonisesti vuotava napanuora, jonka arveltiin alun perin johtuvan hänen lihavuudestaan johtuvasta huonosta hygieniasta. Fyysisessä tutkimuksessa napanuora näytti ulkoisesti normaalilta. Indeksi-%uFB01ngerin työntäminen syvään kanavaan ei paljastanut mitään massoja tai vieraita aineita. Merkkejä infektiosta ei ollut, eikä potilas koskaan ilmoittanut kipua tai arkuutta. Koska ilmeisiä ulkoisia merkkejä poikkeavuudesta ei ollut havaittavissa, lukuun ottamatta hajutonta napavuotoa, potilaalle tehtiin vatsan tietokonetomografia (TT). Siinä paljastui epätavallinen metalliesine, joka oli upotettu syvälle napakanavaan, selvästi ihon alle (kuva 1). Sekä potilas että hänen isänsä, joka oli ollut hänen mukanaan vastaanotolle, kielsivät kaikki traumat ja olivat hämmentyneitä %uFB01löydöksistä.

Potilaalle tehtiin myöhemmin leikkaus tuntemattoman vierasesineen poistamiseksi. Pystysuora viilto tehtiin navan keskikohdan läpi. Ihon reunat otettiin kiinni Allis-pihdeillä, ja napa avattiin. Vierasesine löytyi lähes 2 cm ihon pinnan alapuolelta. Intraoperatiivisissa ja postoperatiivisissa %uFB01tutkimuksissa todettiin syvälle napakanavaan juuttunut 5 cm:n pituinen lankakierre, joka muistutti spiraalimaisesti sidotun muistikirjan lankakierukkaa ja jota ympäröi paksu granulaatiokudoskerros (kuva 2). Vierasesineen poistamisen jälkeen napanuora rekonstruoitiin. Potilaan toipuminen sujui ongelmitta, ja leikkauksen jälkeinen ohutsuolen seuranta osoitti, ettei ohutsuolen ja napanuoran välillä ollut kommunikaatiota.

Keskustelu

Kirjallisuuskatsauksessa löytyi hyvin vähän tietoa vierasesineistä napanuorassa. Itse sisään%uFB02itetyt vammat ovat harvinaisia ja rajoittuvat yleensä super%uFB01iaalisiin ihovammoihin. Vuonna 1985 Watson kuitenkin raportoi tapauksesta, jossa 22-vuotias mies, jolla oli vakava persoonallisuushäiriö, työnsi kaksi kuulakärkikynää syvälle ihoonsa navan kohdalla ja loi aukon vatsaonteloon, jonka kautta hän sitten työnsi tulitikkuja.1 Vastaavia tapauksia ei ole raportoitu.

Tässä raportissa mainitun lievästi kehitysvammaisen potilaan kohdalla ainoa ilmeinen selitys sille, miten lankakela on juuttunut syvälle hänen napanuolaansa, on se, että se on syntynyt itsestään tai siitä, että joku muu henkilö on työntänyt sen sinne joskus potilaan menneisyydessä. Tietokonetomografiakuvaus ja leikkauksen jälkeinen ohutsuolen seurantatutkimus poissulkevat kaikenlaisen kommunikaation napanuoran ja ruoansulatuskanavan välillä; näin ollen tämä ei ollut epätavallisen vierasesineen mahdollinen kulkureitti.

Pysyvä viemäröinti napanuorasta liittyy tavallisesti omphaliittiin, virtsanjohdinkystiin, omphalomesenteriaalisen kanavan jäänteisiin tai napanuoran granulooman. Kirjallisuudessa on myös todettu, että vierasesineenä toimivat polyeteenistä valmistetut napavaltimon katetrit aiheuttavat kroonista tyhjenemistä napanuorasta.2,3 Yleisin syy napanuoran tyhjenemiseen on napanuoran granulooma. Jos vitelline ductus, allantois tai napanuoran verisuonet eivät ole täysin normaalisti kehittyneet, nämä rakenteet jäävät jäljelle.4 Lievällä infektiolla on luultavasti merkitystä joidenkin napanuoran granuloomien kehittymisessä, ja ne hoidetaan yleensä paikallisesti hopeanitraatilla tai diatermialla.5 Ultraäänitutkimus voi olla avuksi, kun halutaan sulkea pois siihen liittyvä vatsaontelon sisäinen sivuontelo tai -suoni.4 Fistulografiaa on käytetty napanuoran sinuksen arvioimiseksi, mutta se voi olla epäluotettava sinustraktorin ja mahdollisten kommunikoivien kystien osoittamisessa.4

Navan granulooman erotusdiagnoosiin tulisi kuulua avoin virtsaputki, persistoiva vitellinuskanava ja napanuorapolyyppi, jotka kaikki vaativat kirurgista hoitoa ja hoitoa.5 Potilaalla ei ollut aiemmin todettu virtsan tai ulosteen erittymistä ihoaukon kautta, mikä sulki pois avoimen virtsanjohtimen tai avoimen lasiaiskanavan diagnoosin. Leikkauksen jälkeinen ohutsuolen seuranta sulki lopullisesti pois tämän harvinaisen mahdollisuuden. Avoin lasiaiskanava voi aiheuttaa in%uFB02amed napanuoran, mutta yleisemmin se esiintyy napanuorapolyyppinä myöhemmässä elämässä.6 Potilaat, joilla on napanuoran granulooma, olisi arvioitava granuloma pyogenicumin ja napanuoran talkkigranulooman varalta, sillä molemmilla on erilainen histologinen ulkonäkö ja ominaisuudet.5

Johtopäätös

Ylihavalla aikuisella esiintyvää epänormaalia viemäröintiä napanuolasta ei pidä automaattisesti liittää huonoon hygieniaan, ja muita syitä on harkittava vakavasti. Tässä tapauksessa tehtiin vatsan tietokonetomografia, koska potilaalla ei ollut selviä ulkoisia merkkejä poikkeavuudesta, lukuun ottamatta hajutonta napanuoran vuotoa. Epätavallinen vierasesine löytyi syvälle vatsan seinämään, napanuoran tasolle, kiinnittyneenä. Lievästi jälkeenjääneen henkilön kohdalla olisi harkittava itsesyytöksiä mahdollisena syynä, varsinkin jos ei ole ollut traumoja. Vaikka epänormaali tyhjennys tai purkautuminen napanuolasta on aikuisilla harvinaista, avointa virtsaputkea, lasiaisväylää, napanuolapolyyppiä, napanuolen granuloomaa tai navan valtimokatetria ei pidä jättää huomiotta erotusdiagnoosia tehtäessä.