Potilaat, joilla on usein esiintyviä ja vaikeita gastro-oesofageaalisen refluksitaudin oireita, tarvitsevat kohdennettua hoitoa tehokkaimmilla hoitostrategioilla. Nykyisiin hoitovaihtoehtoihin kuuluvat farmakologiset ja kirurgiset lähestymistavat.

Monissa satunnaistetuissa tutkimuksissa on verrattu protonipumpun estäjähoitoa (PPI) laparoskooppiseen antirefluksikirurgiaan, erityisesti lyhyen ja keskipitkän aikavälin tutkimuksissa. Jotkin näistä tutkimuksista osoittivat kirurgisen hoidon olevan etulyöntiasemassa lopputuloksen ja kustannustehokkuuden suhteen muutaman vuoden kuluttua, kun taas LOTUS-tutkimus osoitti nykyaikaisen PPI-hoidon olevan etulyöntiasemassa viiden vuoden kuluttua (1). Tuoreimmassa Cochrane-katsauksessa (2), johon sisältyi neljä kontrolloitua tutkimusta, todettiin, että lyhyellä aikavälillä GERD-kohtainen elämänlaatu (QoL) oli parempi laparoskooppisen fundoplikaation (LF) ryhmässä kuin lääkehoidon ryhmässä. LF:n ja lääkehoidon väliset tulokset olivat kuitenkin epätarkkoja lyhyen ja keskipitkän aikavälin yleisen terveyteen liittyvän elämänlaadun (HRQoL), keskipitkän aikavälin GERD-spesifisen elämänlaadun, haittatapahtumista kärsivien prosenttiosuuden, pitkäaikaisen nielemishäiriön ja pitkäaikaisen happamuuden regurgitaation osalta. Yhdessäkään satunnaistetussa tutkimuksessa, jossa LF:tä verrataan PPI-hoitoon, ei ole raportoitu pitkäaikaista (HRQoL) tai GERD-spesifistä QoL:ää.

Useimmissa kirurgisessa kirjallisuudessa tehdyissä tutkimuksissa on ollut mukana vain potilaita, jotka reagoivat riittävästi PPI-hoitoon. Potilaat, jotka eivät reagoi riittävästi PPI-hoitoon, ohjataan kuitenkin usein leikkaukseen. Lundell ym. tarkastelivat saatavilla olevaa näyttöä LF:n tehosta potilailla, jotka eivät reagoi riittävästi PPI-hoitoon (3). Mukana olleissa tutkimuksissa LF paransi GERD-oireita, GERD:n fysiologisia mittareita ja elämänlaatuparametrejä huomattavasti ja kliinisesti merkityksellisemmin kuin pelkkä PPI-hoito. Niissä tutkimuksissa, joissa raportoitiin pitkän aikavälin seurantatietoja, oireet kuitenkin uusiutuivat noin 30-35 prosentilla potilaista kymmenen vuotta LF:n jälkeen. Kaiken kaikkiaan pitkän aikavälin seurantatutkimukset viittaavat siihen, että antirefluksikirurgian erinomaiset lyhyen aikavälin tulokset heikkenevät ajan myötä. Jotkut potilaat saattavat palata pitkäaikaiseen PPI-hoitoon tai tarvita uusintaleikkausta oireiden hallinnan parantamiseksi, kun oireet toistuvat. Nissenin fundoplikaation sivuvaikutukset, kuten nielemisvaikeudet, lisääntynyt turvotus ja ilmavaivat sekä röyhtäily- ja oksentelukyvyttömyys, voivat myös rajoittaa antirefluksikirurgian onnistumista.

Broeders ym. (4) raportoivat 10 vuoden tulokset satunnaistetusta kontrolloidusta tutkimuksesta, joka käsitteli laparoskooppista (LNF) ja konventionaalista Nissenin fundoplikaatiota (CNF) potilailla, joilla oli PPI-oireista refraktorista gerengeaalista dreeniherkkyysreaktiota (GERD), ja jossa keskityttiin vaikuttavuuteen ja uusintatoimenpiteiden määrään. Tähän 10 vuoden seurantatutkimukseen osallistui yhteensä 148 potilasta (79 LNF, 69 CNF). GERD-oireet lievittyivät 92,4 prosentilla LNF:n ja 90,7 prosentilla CNF:n jälkeen. Leikkauksen vaikutusta itsearvioituun yleisterveyden muutokseen mitattiin kolmiportaisella asteikolla, joka vaihtelee asteikolla “parantunut”, “ennallaan” ja “huonontunut”. Elämänlaatuun kohdistuvan vaikutuksen mittaamiseen käytettiin visuaalista analogia-asteikkoa (VAS), joka on validoitu elämänlaadun arviointiin ruokatorven leikkauksen jälkeen. Asteikko vaihteli välillä 0-100, jossa 0 edusti huonointa mahdollista terveydentilaa ja 100 täydellistä terveydentilaa. Yleinen terveydentila (74,7 % vs. 72,7 %, NS) ja elämänlaatu (visuaalisen analogisen asteikon pisteet: 65,3 vs. 61,4, NS) paranivat samalla tavalla molemmissa ryhmissä. Myös niiden potilaiden osuus, jotka olisivat valinneet leikkauksen uudelleen, oli samanlainen (78,5 % vs. 72,7 %, NS). Kirjoittajat päättelivät, että LNF:n ja CNF:n 10 vuoden tehokkuus on vertailukelpoinen GERD-oireiden, PPI:n käytön, elämänlaadun ja objektiivisen refluksikontrollin paranemisen suhteen.

Tämän satunnaistetun tutkimuksen jatkumona Oor ym. (5) raportoivat näiden potilassarjojen 17 vuoden tulokset. Tähän 17 vuoden seurantatutkimukseen osallistui yhteensä 111 potilasta (60 LNF, 51 CNF). GERD-oireet lievittyivät 90 %:lla LNF:n ja 95 %:lla (NS) CNF:n jälkeen. Molemmissa ryhmissä yleisterveys (77 % vs. 71 %, NS) ja elämänlaatu (75,3 vs. 74,7, NS) paranivat merkittävästi. Yksi tai useampi kirurginen uusintatoimenpide tehtiin 18 %:lle LNF:n ja 45 %:lle CNF:n jälkeen (P=0,002). Kaiken kaikkiaan 16 %:lle potilaista tehtiin kirurginen uusintatoimenpide toistuvan GERD:n ja/tai jatkuvan nielemishäiriön vuoksi, eikä tutkimusryhmien välillä ollut merkittävää eroa (12 % vs. 22 %). Leikkaustyrät leikattiin useammin perinteisessä ryhmässä (3 % vs. 14 %). Myös niiden potilaiden osuus, jotka olisivat valinneet leikkauksen uudelleen, oli samanlainen (82 % vs. 69 %, NS). Päivittäisen happamuutta vähentävän lääkityksen käyttö oli suhteellisen yleistä molemmissa ryhmissä (42 % vs. 49 %, NS). Kirjoittajat päättelivät, että fundoplikaation vaikutukset oireisiin ja yleisterveyteen säilyvät jopa 17 vuotta leikkauksen jälkeen.

Miten näitä tuloksia pitäisi tulkita? GERD-oireiden täydellinen häviäminen (Visick I) havaittiin 50 %:lla vs. 53 %:lla potilaista LNF- ja CNF-ryhmissä ja oireiden paraneminen (Visick II) vastaavasti 45 %:lla vs. 37 %:lla potilaista. Yleinen terveydentila ja yleinen elämänlaatu paranivat yhtä paljon molemmissa tutkimusryhmissä, mutta vertailua normaaliväestöön ei tehty. Niiden potilaiden osuus, jotka olisivat valinneet leikkauksen uudelleen, oli noin 70-80 %. PPI-hoitoa saavien potilaiden määrä oli suhteellisen suuri, ja noin 16 prosenttia potilaista tarvitsi uusintaleikkauksen toistuvan GERD:n/dysfagian vuoksi. Pidettiinkö PPI-hoitoa saavia potilaita tai niitä potilaita, jotka leikattiin uudelleen toistuvan GERD:n/dysfagian vuoksi, hoidon onnistumisena, jos he olivat oireettomia tai parantuneet seurannan lopussa? PPI-hoidon käytön merkityksestä pitkällä aikavälillä voidaan keskustella ilman objektiivisia mittauksia, eikä se ehkä ole luotettava kirurgisen epäonnistumisen merkki. Uusintatutkimukset tehdään yleensä, jos olemassa olevien oireiden paraneminen ei ole onnistunut tai GERD:n uudet oireet ovat ilmaantuneet. Tämänhetkisen tietämyksen perusteella epäonnistuneiden antirefluksitoimenpiteiden leikkaukset ovat teknisesti vaativia, eikä onnistumisprosentti ole yhtä suuri kuin primaaritoimenpiteiden.

Antirefluksikirurgian tai lääkehoidon tehokkuuden arviointi GERD:n pysyvänä hoitona riippuu sen määrittämisestä, mitä on pidettävä onnistuneena tai epäonnistuneena lopputuloksena. Potilaan näkökulmasta potilaiden kokema oirevaste ratkaisee viime kädessä antirefluksikirurgian tai PPI-hoidon onnistumisen tai epäonnistumisen. Ihannetapauksessa antirefluksileikkauksen jälkeisiä pitkäaikaistuloksia olisi tutkittava useilla eri osa-alueilla, mukaan lukien oirevaste, leikkauksen sivuvaikutukset, endoskooppiset löydökset, 24 tunnin pH-mittaus-/pH-impedanssitutkimus sellaisten potilaiden tunnistamiseksi, joilla on todellista uusiutunutta GERD:tä, potilaan subjektiivinen käsitys leikkauksen kokonaisvaltaisesta onnistumisesta sekä yleinen ja tautispesifinen elämänlaatu, joka kuvastaa potilaiden toimintakykyä verrattuna normaaliväestöön. Tiedonkeruun monimutkaisuus on ilmeistä.

Lukuisia elämänlaatua mittaavia välineitä on kehitetty ja niitä on käytetty yleisen ja tautikohtaisen elämänlaadun arviointiin ylemmän ruoansulatuskanavan sairauksissa, mukaan lukien GERD (6). Useat tutkimukset ovat osoittaneet, että refluksitautia sairastavien potilaiden HRQoL on merkittävästi heikentynyt verrattuna yleisväestöön. Aiemmat tutkimukset ovat myös osoittaneet, että pitkäaikaisessa hoidossa menestyneiden potilaiden HRQoL näyttää olevan samankaltainen kuin väestössä yleensä. Epäonnistunut antirefluksikirurgia ja oireiden uusiutuminen heikentävät merkittävästi elämänlaatua useimmilla ulottuvuuksilla. Eri tutkimuksissa käytetyt erilaiset elämänlaatua mittaavat välineet rajoittavat kuitenkin tulosten tulkintaa ja vertailua.

Vaikka potilaita, jotka raportoivat GERD-oireiden lievittymisestä/paranemisesta, voidaan pitää onnistuneena hoitotuloksena, hoidon onnistumisen tai epäonnistumisen objektiivisempi määrittely ja raportointi saattaisi antaa paremman käsityksen antirefluksikirurgian tehokkuudesta pitkällä aikavälillä. Joissakin tutkimuksissa antirefluksileikkaus on määritelty epäonnistuneeksi, jos vähintään yksi seuraavista kriteereistä on täyttynyt: keskivaikean tai vaikean närästyksen tai regurgitaation jatkuminen tai uusiutuminen, joka esiintyy useammin kuin kerran kahdessa viikossa (aste 2) tai päivittäin (aste 3) tai molemmissa; keskivaikea tai vaikea nielemisvaikeus, joka on raportoitu yhdessä närästyksen tai regurgitaation tai molempien kanssa; päivittäinen tai viikoittainen PPI-lääkitys; endoskooppinen osoitus eroosiosta; patologinen ympärivuorokautinen pH:n seuranta; ja tarve tehdä uusi leikkaus. Yhtenäisiä kriteerejä ei kuitenkaan ole saatavilla.

Laparoskooppisesta lähestymistavasta fundoplikaatioon on tullut GERD:n kirurgisen hoidon kultainen standardi, koska se vähentää perioperatiivisia komplikaatioita ja helpottaa leikkauksen jälkeistä toipumista. Pitkällä aikavälillä (>10 vuotta) rajalliset tiedot viittaavat laparoskooppisen antirefluksikirurgian tehokkuuden vähenemiseen. Eri tutkimuksissa raportoidut oireiden arviointi, oireiden pistemäärät ja elämänlaadun arviointi ovat olleet erilaisia, minkä vuoksi tarvitaan yhtenäisempiä oireasteikkoja ja elämänlaatutyökaluja. Lisäksi tarkka ja kansainvälisesti hyväksytty yhteisymmärrykseen perustuva hoidon onnistumisen tai epäonnistumisen määritelmä antirefluksikirurgian tehokkuuden arvioimiseksi on kriittinen kysymys.

Kiitokset

Ei ole.

Alaviite

Interressiristiriidat:

1. Galmiche JP, Hatlebakk J, Attwood S, et al. Laparoscopic antireflux surgery vs esomeprazole treatment for chronic GERD: the LOTUS randomized clinical trial. JAMA 2011;305:1969-77.
2. Garg SK, Gurusamy KS. Laparoskooppinen fundoplikaatiokirurgia vs. lääkehoito gastro-oesofageaalisen refluksitaudin (GORD) hoidossa aikuisilla. Cochrane Database Syst Rev 2015.CD003243.
3. Lundell L, Bell M, Ruth M. Systematic review: Laparoscopic fundoplication for gastroesophageal reflux disease in partial responders to proton pump inhibitors. World J Gastroenterol 2014;20:804-13.
4. Broeders JA, Rijnhart-de Jong HG, Draaisma WA, et al. Ten-year outcome of laparoscopic and conventional nissen fundoplication: randomized clinical trial. Ann Surg 2009;250:698-706.
5. Oor JE, Roks DJ, Broeders JA, et al. Seventeen-year Outcome of a Randomized Clinical Trial Comparing Laparoscopic and Conventional Nissen Fundoplication: A Plea for Patient Counseling and Clarification. Ann Surg 2017;266:23-8.
6. Irvine EJ. Elämänlaadun arviointi gastro-oesofageaalisessa refluksitaudissa. Gut 2004;53 Suppl 4:iv35-9.

.