Subjektiivinen (potilaan vastaanotto)

Potilaat voivat tulla klinikalle jalkaterä- ja nilkkavaivojen vuoksi useista eri syistä, joihin voi kuulua kipua, turvotusta, epämuodostumia, jäykkyyttä, instabiliteettia ja/tai epänormaalia kävelyä.

Potilaan vastaanotto

• Esiintyvän vaivan historia:
  • Akuutti trauma? Salakavalasti alkanut? Erityinen vammamekanismi (tarvittaessa)?

Erityiskysymykset (aluekohtainen historiatutkimus)

• Selkä- tai jalkakivun esiintyminen? Onko kipu dermatomaalisella alueella (ts. jalkaterän ja nilkan kipu voi johtua selästä)
• Lonkka- tai polvikivun esiintyminen? (ts. nilkkakipu voi johtua lonkasta tai biomekaanisesti vaikuttaa nilkkaan)
• Kenkätyyppi, mukaan lukien kulutuskuvio, ikä ja asianmukainen malli?

Lisätiedot

• Lääketieteellinen anamneesi (PMH): olemassa olevat sairaudet?
• Lääkehistoria (DH): mahdolliset merkitykselliset lääkkeet?
• Sosiaalinen anamneesi (SH): työ/urheilu/harrastukset, joihin on vaikuttanut?

Tutkimukset

• Radiologiset näkökohdat: aiemmat röntgenkuvat tai muut lääketieteelliset kuvantamistutkimukset?
• Muut tutkimukset: Viimeaikaiset verikokeet?

Punaiset liput

Punaiset liput ovat potilaskertomuksessa ja kliinisessä tutkimuksessa havaittuja merkkejä ja oireita, jotka voivat viitata vakavaan patologiaan. Jos epäillään vakavaa patologiaa, välitön lähete lääkärille on aiheellinen ja huolenaiheesi on kirjattava ylös.

Jalkaterän ja/tai nilkan arviointiin liittyviä punaisia lippuja ovat muun muassa:

• Bilateraaliset nastat ja neulat tai tunnottomuus alaraajassa (LL)
• Suolikanavan ja virtsarakon toimintahäiriöt (esim, potilas ei pysty tuntemaan itseään käydessään wc:ssä)
• inkontinenssi
• Pareestesia nivusalueella
• Pulssien katoaminen LL:stä (verisuonikompromissi)
• ilmiselvä epämuodostuma
• Positiivinen Babinski-merkki

Jos vakavaa patologiaa ei ole ilmeistä, mutta potilaan oireet ovat odotettua vaikeammat, kokeneen terapeutin neuvot siitä, onko A&E-lähete aiheellinen, voivat olla hyödyllisiä. On huomattava, että vammamekanismi on merkittävä näkökohta. Jos esimerkiksi jalkaan kohdistui voima, mikä se oli ja oliko se riittävä aiheuttamaan sääriluun tai reisiluun murtuman? Jalkaterän pulssien häviäminen voi viitata verisuonitautiin.

Kliininen päättely – Mitä anamneesi kertoo?

Kalliiden tietojen kerääminen anamneesin aikana antaa lääkärille vihjeitä siitä, mikä rakenne on todennäköisesti vaurioitunut, mikä edelleen ohjaa fyysistä tutkimusta. Vammamekanismi on äärimmäisen tärkeä, koska se antaa tietoa siitä, mitkä voimat ovat kulkeneet minkäkin rakenteen läpi ja mihin suuntaan. Tämä antaa lisäksi arvokasta tietoa siitä, mitkä kudokset/rakenteet ovat todennäköisesti venyneet tai vaurioituneet (esim. valgus-voima voi viitata deltalihaksen nivelsiteen nyrjähdykseen, kun taas varus-voima voi viitata tala-fibulaarisen nivelsiteen eturistisiteen (Anterior tala-fibular ligament, ATFL) ja/tai calcaneofibulaarisen nivelsiteen (Calcaneofibular ligament, CFL) vaurioon.

Alaselkä nilkkakivun lähteenä on suljettava pois (ellei nilkkaan kohdistuvaa vammamekanismia ole selvästi havaittavissa), sillä nilkka voi olla molempien näiden alueiden kivun lähde. Välitön turvotus ja mustelmat viittaavat yleensä merkittävään vammaan ja saattavat vaatia röntgenkuvausta murtumien poissulkemiseksi tai magneettikuvausta nivelsiteiden eheyden tutkimiseksi.

Anamneesissa kerättyjen tietojen pitäisi antaa lääkärille työhypoteesi objektiivista tutkimusta varten. Fyysistä tutkimusta käytetään työhypoteesin todistamiseen tai kumoamiseen.

Objektiivinen

Objektiivinen tutkimus tarjoaa mitattavissa olevia mittareita, joiden avulla voidaan sulkea pois se, mitkä rakenteet ovat osallisina, sekä arvioida uudelleen hoidon jälkeen, jotta voidaan seurata etenemistä/rappeutumista.

Yleinen havainnointi (seistessä)

• Asennon tarkkailu – jalkaterän asento, kaaren asento
• Liikemismallit – vasikan joustavuus (ilman subtalaarinivelen/keskijalkaterän lommahdusta), ks. toiminnalliset testit muiden osalta
• Kävelyanalyysi – normaali, kävely jalkojen sisä- ja ulkopinnoilla, kanta- ja varvaskävely, tandem, juoksu (erityisesti jos juoksu on pahentava tekijä)

Funktionaaliset testit

• Pieni polvitaivutus
• Sit to stand
• Kyykky
• Kaksoiskantapään nosto
• Hyppy
• Yksittäisen jalan seisominen
• Yksittäinen polvitaivutus
• Yksittäinen kantapään nosto
• Hyppy
• Juoksu
• Tähtiharhautuksen tasapainotesti

Tarkastus &Tuntopalpaatio

Tarkastus

• Muodonmuutokset: Kynsivarpaat, kynnösvarpaat, kovettumat jne.
• Eufuusio
• Lihasten kuluminen

Palpaatio

• Nivelsiteet
• Mediaaliset ja lateraaliset nivelsiteet
• Achillesjänne, peronei ja muut eksternaaliset lihakset

Neurologinen arviointi

Jos epäillään neurologista patologiaa tai lannerangan lähdettä, on tehtävä neurologinen arviointi.

Refleksit

• Patella ligamentti (L3/L4)
• Achillesjänne (S1/S2)

Dermatomit

• L1-S4

Myotomit

• L1-S4

Myotomit

• L2- – Lonkan fleksio
• L3 – Polven ojennus
• L4 – Polven ojennus
• L4 – Dorsifleksio
• L5 – Isovarpaan ojennus TAI 4 pikkuvarpaan ojennus
• L5/S1 – Polven fleksio
• S1 – Plantaarifleksio TAI jalkaterän eversio
• S2 – Varpaiden fleksio

Muut neurologiset testit:

• Plantaarinen vaste (tunnetaan myös Babinskin vasteena)
• Klonus

Vaskulaarinen arviointi

Jos epäillään verenkierron heikentyneen, lääkärin tulisi palpata arvioidakseen arteria dorsalis pediksen pulssit. Verenkiertoelimistön tilaa voidaan arvioida myös oireiden vasteesta alaraajojen riippu- ja kohoasentoihin.

Liikuntatestaus

• Täydellinen AROM + ylipaine lannerangan, lonkan ja polven vapauttamiseksi
• AROM + ylipaine & PROM: nilkka, subtalaarinivel, keskijalka, etujalkaterä ja varpaat
• Nivelten spesifinen liikkuvuus: testataan jokainen yksittäinen nivel liu’uttamalla ja verrataan kontralateraaliseen puoleen ja normaaliarvoihin
• Alaraajojen lihasvoima ja pituus: Erityisesti vasikan lihakset, pakaralihakset, TFL ja muut lonkan taivuttajat proksimaalisesti
• Jos epäillään lannerangan osuutta, Suorita passiivisia nikamien välisiä mobilisaatioita (PA spinous processes & PA transverse processes)

.

Erikoiskokeet

Erikoiskokeita hyödynnetään työhypoteesin todistamiseen tai kumoamiseen, sekä tunnistamaan toimintahäiriöisiä rakenteita/kudoksia. Niitä ovat mm:

• Ottawan nilkkasäännöt (sen määrittämiseksi, onko röntgenkuvaus aiheellinen murtuman poissulkemiseksi)
• Nilkan nivelsiteiden rasitustestit
• Talarin kallistuskoe
• Nilkan anteriorinen vetolaite
• Eversio. stressitesti
• Lihastestit (intrinsisten & ekstrinsisten lihasten toiminnan arvioimiseksi)
• Silfverskiöldin testi
• Puristustesti
• Windlassin testi
• Impingement-merkki nilkka
• Navikulaarinen pudotustesti

Biomekaaninen arviointi

Jalkaterapian arviointia voidaan käyttää jalkatyypin luokitteluun sekä mahdollisten vammoihin liittyvien etiologisten tekijöiden tunnistamiseen, jotta terapeuttiset toimenpiteet voidaan määrätä oikein.

Tietoja löytyy sivulta Jalkaterän ja nilkan biomekaaninen arviointi.