Ahdistuneisuus ja masennus (“sisäistämishäiriöt”) kuuluvat nuorten yleisimpiin psykopatologian muotoihin, ja niiden on todettu aiheuttavan eniten tautitaakkaa tässä väestöryhmässä (Mokdad ym., 2016).

Diagnostiikkajärjestelmissä, kuten DSM:ssä ja ICD:ssä, sisäistämisongelmia luonnehditaan omina erillisinä tautien kaltaisina kokonaisuuksina. Vaikka näillä diagnostisilla järjestelmillä on monia etuja (kuten kliinisen päätöksenteon avustaminen ja yhteisen kielen tarjoaminen alalle), niillä on myös rajoituksia. Esimerkiksi kynnysarvot, joilla oireet muuttuvat “häiriöksi”, ovat mielivaltaisia, häiriöiden välillä on huomattavaa oireiden päällekkäisyyttä ja komorbiditeetti on suuri.

Jotkut tutkijat ovat esittäneet, että näiden diagnostisten järjestelmien rajoitukset ovat syynä psykiatrian uusien löydösten hitaaseen tahtiin ja että tietoon perustuvat lähestymistavat, joissa keskitytään diagnoosien sijaan oireisiin, voisivat parantaa huomattavasti ymmärrystämme psykopatologian luonteesta (esim. Kotov ym., 2017).

Verkostonäkökulma on yksi esimerkki tietoon perustuvasta lähestymistavasta. Se käsitteellistää psykopatologian suoraan toisiinsa liittyvien oireiden monimutkaisena verkostona, ja sen avulla voimme:

• Edistää, miten ja missä oireet liittyvät toisiinsa (tutkimalla oireiden välisiä yhteyksiä)
• Tunnistaa, mitkä oireet ovat tärkeimpiä (tutkimalla sitä, mitä kutsutaan “keskeisyydeksi” (centrality); erittäin keskeiset oireet ovat niitä, jotka ovat tärkeimpiä, ja nämä vaikuttavat vahvasti muihin oireisiin)
• Ymmärtää, missä diagnostiset kategoriat eroavat toisistaan ja missä ne ovat päällekkäisiä (tutkimalla oireiden klusteroitumista “yhteisöiksi”).

Edellisissä tutkimuksissa on käytetty verkostoanalyysiä aikuisten psykopatologian tutkimiseen, ja niissä on havaittu tiheästi toisiinsa kytkeytynyt oireiden verkosto, jolla on vahvoja yhteyksiä sekä perinteisten diagnostisten konstruktioiden sisällä että niiden välillä, mikä viittaa siihen, että diagnoosien rajat eivät ole tarkkaan määriteltyjä (Boschloo et al, 2015).

Eoin McElroyn ja Praveetha Patalayn tuoreessa open access -tutkimuksessa tutkittiin verkostoanalyysin avulla lasten ja nuorten internalisoivien häiriöiden diagnostisten rajojen erottuvuutta (McElroy & Patalay, 2019).

Menetelmät

Otoksen

Tutkimuksessa käytettiin rutiininomaisesti kerättyä aineistoa 81:stä Englannissa sijaitsevasta lasten ja nuorten mielenterveyspalvelusta vuosina 2011-2015. Mukaan otettiin yhteensä 37 162 8-18-vuotiaan lapsen ja nuoren (63 % naisia) tiedot.

Mittarit

Sisäistämisoireita mitattiin Revised Children’s Anxiety and Depression Scale (RCADS) -mittarilla, joka on 47-kohtainen itsearviointimittari. Kohdat voidaan summata DSM-pohjaisiksi ala-asteikoiksi, jotka vastaavat:

• Erottamispelkoa,
• Sosiaalista fobiaa,
• Yleistynyttä ahdistuneisuutta,
• Paniikkia,
• OCD:tä (Obsessiivis-kompulsiivinen häiriö) ja
• Maajamittaista masennusta.

Analyysi

Huomautus: verkkoanalyysi on hieman monimutkainen. Tilastojen nörtit saattavat haluta lukea McNallyn (2016) oppiakseen lisää tämän lähestymistavan taustalla olevista menetelmistä, mutta tässä on lyhyt yhteenveto siitä, mitä kirjoittajat tekivät:

Verkkoanalyysi suoritettiin laskemalla korrelaatiot 47:lle oiremuuttujalle, minkä jälkeen näitä käytettiin osittaisen korrelaatioverkon estimoimiseen R-paketin ‘qgraph’ avulla. Oireiden klusteroitumista tutkittiin käyttämällä R:n walk-trap-yhteisön havaitsemisalgoritmia. Kirjoittajat tutkivat myös sukupuolen ja iän välisiä eroja jakamalla otoksen alaryhmiin (tytöt ja pojat; 8-11-, 12-14- ja 15-18-vuotiaat).

Tulokset

Verkon kokonaisrakenne

Kokonaisuutena oireiden välillä oli “lukuisia pääasiassa heikkoja yhteyksiä”. Keskeisimpiä (eli tärkeimpiä/vaikuttavimpia) oireita koko otoksessa olivat paniikkiin, pelkoon itsensä julkisesti naurunalaiseksi tekemisen pelkoon, huoleen ja arvottomuuteen liittyvät oireet.

Diagnostiset rajat

Oireiden klusteroituminen “yhteisöihin” (eli diagnooseihin) oli vähäistä. Parhaiten sopiva verkko tunnisti kuusi yhteisöä, mutta yhteyksien yleinen vahvuus oli vähäinen, ja yhteisöjen välisiä yhteyksiä oli laajalti, mikä viittaa huomattavaan päällekkäisyyteen oireiden välillä eri yhteisöissä.

Sukupuoleen ja ikään liittyvät erot

Verkon kokonaisrakenne ja klusteroituminen oli samanlainen tytöillä ja pojilla sekä eri-ikäisillä lapsilla. Tämä viittaa siihen, että sisäistämisongelmat eivät ole enempää tai vähemmän määriteltyjä näissä eri ryhmissä. Verkostojen kytkeytyneisyys oli kuitenkin suurempi vanhemmilla lapsilla, mikä viittaa siihen, että lasten kehittyessä oireiden väliset yhteydet lisääntyvät. Kirjoittajien mukaan tämä voi johtua siitä, että internalisoinnin oireet vahvistavat toisiaan ajan myötä.

Oireiden keskeisyydessä oli myös eroja eri ikäryhmissä. Levottomuus ja väsymys olivat keskeisimpiä oireita vanhimmissa ikäryhmissä, kun taas pelot (esim. nukkumaanmeno, huono koulumenestys) olivat keskeisimpiä nuorimmassa ryhmässä. Koska erittäin keskeiset oireet vaikuttavat voimakkaasti muihin oireisiin, ne voivat olla keskeisiä interventiokohteita.

Johtopäätökset

• Lasten ja nuorten sisäistämisongelmille on ominaista, että eri oireiden välillä on paljon heikkoja yhteyksiä, oireet klusteroituvat vain vähän “yhteisöiksi” ja selkeät diagnostiset rajat puuttuvat.
• Tämä kyseenalaistaa ajatuksen sisäistämisongelmista erillisinä häiriöinä.

Vahvuudet ja rajoitukset

• Tämä oli ensimmäinen tutkimus, jossa käytettiin verkostoanalyysia internalisoivien oireiden luonteen selvittämiseen lapsilla ja nuorilla
• Tutkimuksessa hyödynnettiin suurta kliinistä otosta, joka kattoi laajan ikärakenteen-(8-18 vuotta)
• Suuri otos oli erityinen vahvuus, koska (kuten kirjoittajat itsekin sanovat) monet aiemmat tämän alan tutkimukset ovat saattaneet olla alivoimaisia pienten otosten vuoksi (ks. McElroy & Patalay, 2019)
• Otoksen erottaminen sukupuolen ja iän alaryhmiin oli vahvuus, ja auttoi tunnistamaan eroja internalisoivien oireiden luonteessa näissä ryhmissä
• Tutkimuksessa käytettiin algoritmia oireiden klustereiden tunnistamiseen, mikä on vahvuus aiempiin tutkimuksiin nähden, jotka ovat enimmäkseen tukeutuneet verkkokaavioiden visuaaliseen tarkasteluun klusteroitumisen tunnistamiseksi
• RCADS, jota käytettiin internalisoivien oireiden mittaamiseen, on muotoiltu DSM-kriteerien mukaan, eikä se välttämättä kuvasta internalisoivien ongelmien koko kirjoa
• RCADS ei myöskään sisällä ala-asteikkoja joillekin DSM-häiriöille, kuten agorafobialle tai spesifisille fobioille.

Implikaatiot käytäntöön

Kun otetaan huomioon, että vanhempien lasten kohdalla havaittiin voimakkaampi yhteys oireiden välillä, on mahdollista, että sisäistävät oireet vahvistavat toisiaan ajan myötä. Muut tutkimukset ovat osoittaneet, että ne, joiden oireverkostot ovat voimakkaammin yhteydessä toisiinsa, reagoivat huonommin hoitoon, joten tämä korostaa varhaisen puuttumisen merkitystä. Tulokset korostavat myös sitä, että lääkäreiden on keskityttävä yksittäisiin oireisiin diagnoosien sijasta, kuten Warren Mansell on todennut tässä aiemmassa Mental Elf -blogissaan.

Tällaisista tutkimuksista nousee kuitenkin esiin suurempia kysymyksiä, kuten se, mikä on mielenterveysongelmien diagnosointijärjestelmien arvo, ja pitäisikö meidän luopua niistä kokonaan? Nämä eivät suinkaan ole uusia huolenaiheita; psykopatologian luonteesta ja diagnostisten järjestelmien arvosta on käyty laajaa keskustelua jo jonkin aikaa (ks. keskustelu Clark ym. (2017) tai Kotov ym. (2017)).

Kuten kirjoittajat korostavat:

Laajimmin käyttämiämme diagnostisia kriteerejä vastaavan selkeän klusteroitumisen puuttuminen ja tässä tutkimuksessa havaitut korkeatasoiset yhteisöjen väliset assosiaatiot antavat enemmän tukea viimeaikaisille kehotuksille, jotka vaativat empiirisesti perustellumpia mielenterveyden häiriöiden käsitteellistämistapoja, jotka siirtyvät pois erillisistä häiriökokonaisuuksista.

Luokittelujärjestelmät, joissa mielenterveyssairauksia lähestytään ulottuvuuksittain, kuten psykopatologian hierarkkinen taksonomia (Hierarchical Taxonomy of Psychopathology, HiTOP) tai tutkimusalueiden kriteerit (Research Domain Criteria, RDoC), tarjoavat toteuttamiskelpoisia vaihtoehtoja tapaan, jolla tutkimme, hoidamme ja ymmärrämme mielenterveysongelmia. Jotkut tutkijat väittävät, että omaksumalla nämä ulottuvuuslähestymistavat voimme edistyä enemmän ja nopeammin niinkin erilaisilla aloilla kuin mielenterveysongelmien biomarkkereiden tunnistamisessa, geneettisten ja ympäristöön liittyvien riskitekijöiden määrittämisessä ja hoitojen tehokkuuden parantamisessa (Kotov ym., 2017; McNally, 2016).

Mutta DSM:n ja ICD:n kaltaiset järjestelmät ovat juurtuneet syvälle kliiniseen käytäntöön ja hallituksen politiikkaan, ja joidenkin mielestä ne ovat hyödyllisiä, elleivät jopa välttämättömiä, tehokkaan kliinisen päätöksenteon kannalta. Siitä, miten mielenterveyssairaudet tulisi parhaiten käsitteellistää, ei ole vielä juurikaan yksimielisyyttä. Tämän tutkimuksen perusteella on kuitenkin selvää, että lasten ja nuorten sisäistämisongelmille on ominaista joukko hyvin läheisesti toisiinsa liittyviä oireita, eikä ole juurikaan näyttöä siitä, että nämä oireet ryhmittyisivät erillisiksi häiriöiksi.

Interintäristiriidat

Ei ole.

Linkit

Primary paper

McElroy E & Patalay P. (2019). Häiriöitä etsimässä: Internalisoivien oireiden verkostot suuressa kliinisessä näytteessä. The Journal of Child Psychology and Psychiatry, 60(8), 897-906.

Muut viitteet

Boschloo L, van Borkulo CD, Rhemtulla M, Keyes KM, Borsboom D & Schoevers RA (2015). Mielenterveyshäiriöiden diagnostisen ja tilastollisen käsikirjan oireiden verkostorakenne. PLoS One, 10(9), e0137621.

Clark LA, Cuthbert B, Lewis-Fernandez R, Narrow WE & Reed GM (2017). Kolme lähestymistapaa mielenterveyshäiriöiden ymmärtämiseen ja luokitteluun: ICD-11, DSM-5 ja National Institute of Mental Healthin Research Domain Criteria (RDoC). Psychological Science in the Public Interest, 18(2), 72-145.

Kotov R, Krueger RF, Watson D, Achenbach TM, Althoff RR, Bagby RM, Brown TA, Carpenter WT, Caspi A, Clark LA, et al., (2017). Psykopatologian hierarkkinen taksonomia (HiTOP): A dimensional alternative to traditional nosologies (PDF). Journal of Abnormal Psychology, 126(4), s454-477.

Mansell W. (2018) The transdiagnostic approach to anxiety: Asia on tehty (jälleen!) #TransDX2018. The Mental Elf, 17 Sep 2018.

McNally RJ (2016) Can network analysis transform psychopathology? Behaviour Research and Therapy, 86, 95-104.

Mokdad AH, Forouzanfar MH, Daoud F, Mokdad AA, Bcheraoui CE, Moradi-Lakeh M, Kyu HH, Barber RM, Wagner J, Cercy K, et al. (2016). Maailmanlaajuinen tautien, vammojen ja riskitekijöiden aiheuttama taakka nuorten terveydelle vuosina 1990-2013: Systemaattinen analyysi Global Burden of Disease Study 2013 -tutkimusta varten. The Lancet, 387, 2383-2401.

Kuvakrediitit

• Kuva: Luke Pennystan on Unsplash

.