Esittely

Hereditaarinen spastinen paraplegia (HSP) on ryhmä perinnöllisiä neurodegeneratiivisia sairauksia, joille on ominaista alaraajojen spastisuus ja heikkous . HSP voi kehittyä milloin tahansa koko eliniän aikana. Yleisesti ottaen, jos häiriö kehittyy varhaislapsuudessa, oireet eivät ole eteneviä, kun taas päinvastoin, jos se kehittyy myöhemmin elämässä. HSP luokitellaan joko komplisoitumattomaksi (puhtaaksi) tai komplisoituneeksi. Komplisoitumaton HSP tarkoittaa nimensä mukaisesti sitä, että henkilöllä on HSP:hen tyypillisimmin liittyviä oireita, kuten alaraajojen spastisuutta ja heikkoutta, virtsaamishäiriöitä ja lieviä puutteita alaraajojen värähtelytuntemuksessa. Komplisoitumattomaan HSP:hen ei myöskään liity muita yläraajoihin, puheeseen tai nielemiseen liittyviä puutteita. Komplisoituneen HSP:n erottaa komplisoitumattomien oireiden lisäksi monet muut oireet, kuten ataksia, kouristukset, älyllinen kehitysvammaisuus, dementia, lihasatrofia, ekstrapyramidaalihäiriöt ja perifeerinen neuropatia. Lisäoireiden syitä ei ole vielä tunnistettu.

Ensimmäiset raportoidut HSP-tapaukset esiintyivät kahdella keski-ikäisellä sisaruksella Viron alueelta, ja ne dokumentoi vuonna 1880 neurologi Ernst Adolf Gustav Gottfried von Strümpell. Myöhemmin samalla vuosikymmenellä Maurice Lorrain jatkoi HSP:n yksityiskohtaisemman kuvauksen julkaisemista. Strümpellin ja Lorrainin varhainen HSP-tutkimus oli olennainen osa HSP:n nykyistä tietopohjaa, ja siitä käytetään nykyään nimitystä Strümpell-Lorrainin tauti. HSP:stä on käytetty myös nimitystä familiaalinen spastinen parapareesi (familial spastic paraparesis).

Kliinisesti merkityksellinen anatomia

HSP:hen liittyy kortikospinaalisen radan vaikea degeneraatio ja takimmaisen pylvään ja mediaalisen lemniscuksen välisen radan tavallisesti lievempi degeneraatio. Kortikospinaalirata on tärkein laskeva motorinen rata, joka päättyy motorisiin neuroneihin ja interneuroneihin selkäytimen ventraalisarvessa ja ohjaa lopulta raajojen ja vartalon liikettä. Toisaalta posteriorinen pylväs-mediaalinen lemniscus-rata nousee periferiasta primaariseen somatosensoriseen aivokuoreen post-central gyrusissa ja välittää hienoa, erottelevaa kosketusta, proprioseptiikkaa ja värähtelyaistia koskevaa aistitietoa. HSP-potilailla sekä kortikospinaalisen että posteriorisen pylväsmediaalisen lemniscusreitin pinta-ala ja aksonitiheys ovat selvästi pienentyneet, mikä selittää alaraajojen spastisuuden, jota seuraa yleensä lievempi heikkous ja heikentynyt tärinän aistiminen .

Kliininen esitys

HSP:tä sairastavilla henkilöillä esiintyy etenevää alaraajojen spastisuutta ja heille kehittyy vähitellen epänormaaleja kävelymalleja. Tyypillisesti HSP:tä sairastavat henkilöt kävelevät varpaidensa kärjillä nilkat nurinpäin . HSP-potilaiden askelpituus on myös lyhentynyt, askeleen leveys kasvanut ja polven liikelaajuus pienentynyt, kun taas vartalon liikelaajuus on kasvanut kaikissa tasoissa . Heikkoutta esiintyy yleisimmin alaraajoissa, mutta lievää yläraajojen heikkoutta voi esiintyä myös. Myös yläraajojen koordinaatio voi olla heikko ja hyperrefleksia voi esiintyä, vaikka suurimmalla osalla HSP:tä sairastavista henkilöistä Babinski-merkki ei välttämättä ole positiivinen. Virtsaamisoireita, kuten inkontinenssia, esiintyy jopa 50 prosentilla HSP-diagnoosin saaneista henkilöistä. Aistimusten osalta HSP:ssä on tavallista heikentynyt pallesteesia ja proprioseptiikka, kun taas näkö- ja kuulohäiriöitä esiintyy harvoin. On myös todennäköistä, että HSP:tä sairastavalla henkilöllä on fyysisenä piirteenä korkea jalkaholvi . Vaikka se on harvinaista, älyllinen kehitysvammaisuus, dementia, kouristuskohtaukset ja perifeerinen neuropatia voivat myös kehittyä.

Epidemiologia

HSP:n maailmanlaajuista esiintyvyyttä on vaikea määrittää, koska laadultaan hyväksyttäviä epidemiologisia tutkimuksia ei ole ja HSP:n diagnosointi on vaikeaa, koska se on päällekkäinen muiden neurologisten sairauksien kanssa . Ruanon ja muiden tekemässä järjestelmällisessä katsauksessa arvioitiin 22 artikkelia 16 eri maasta ja todettiin, että HSP:n esiintyvyys vaihtelee alueittain ja HSP:n tyypin mukaan. Autosomaalisen dominantin (AD-HSP) arvioitu maailmanlaajuinen esiintyvyys on 0,5-5,5/100 000, kun taas autosomaalisen resessiivisen (AR-HSP) esiintyvyys on 0,3-5,3/100 000.

HSP:n yleisin muoto on spastinen paraplegia autosomaalinen dominantti tyyppi 4 (SPG4) . HSP:n suurin esiintyvyys (19,9/100 000) on todettu Sardiniassa, Italiassa , ja seuraavina ovat Norja ja Portugali . HSP:n puhtaita muotoja esiintyy yleisesti Pohjois-Euroopassa, kun taas komplisoituneita muotoja esiintyy useimmiten Etelä-Euroopassa . Suurin osa prevalenssiluvuissa käytetyistä tutkimuksista on tehty Euroopassa tai Aasiassa, joten näiden arvojen tulkinnassa on oltava varovainen, koska prevalenssilukuja muualta maailmasta ei vielä tunneta.

HSP:n sukupuolijakaumassa ei ole merkittävää eroa.

Etiologia

HSP periytyy nimensä mukaisesti geneettisesti yksilön vanhempien kautta. HSP on kuitenkin ainutlaatuinen verrattuna muihin perinnöllisiin häiriöihin, sillä tämän häiriön puhkeamisesta vastaavat useat eri mekanismit. Erityisesti yksilöt voivat ilmentää mutaatiota, jos se on periytynyt autosomaalisesti dominoivalla, resessiivisellä, X-sidonnaisella tai äidillisellä (mitokondriaalisella) tavalla. Tähän mennessä HSP:n aiheuttajiksi on tunnistettu 41 erilaista periytymismallia .

Jokaiseen periytymismalliin liittyy useita eri geenejä, jotka voivat vaikuttaa. Kukin geenimutaatio liittyy myös erilaisiin taudin esiintymismuotoihin, mukaan lukien sekä komplisoituneet että komplisoitumattomat luokitukset. Seuraavassa on esitetty kuhunkin periytymismalliin liittyvät yleisimmät kliiniset ilmenemismuodot:

Autosomaalinen dominantti (AD): SPAST-geenin osuus AD HSP:stä on noin 40 %, ja se aiheuttaa sairauden komplisoitumattoman muodon. Taudin puhkeaminen tapahtuu tyypillisesti varhaislapsuudessa, ja tauti on etenevä. Kognitiivisia häiriöitä voi kehittyä myös myöhemmin elämässä .

Autosomaalisesti resessiivinen (AR): Suurin osa AR HSP:hen liittyvistä geeneistä johtaa monimutkaiseen taudinkuvaan. Yleisin AR HSP:n muoto (50 %) johtuu kuitenkin SPG11-geenin mutaatiosta, joka johtaa komplisoitumattomaan tai lievästi komplisoituneeseen HSP:n muotoon. AR HSP:n tunnusmerkkejä ovat yläraajojen heikkous, dysartria (puhekomplikaatio) ja nystagmus .

X-sidoksissa: X-sidonnaisen HSP:n syynä on paljon vähemmän geenejä. X-sidonnaiselle HSP:lle on ominaista monimutkaisten ja mutkattomien esiintymismuotojen sekoitus, johon liittyy yhteisenä teemana älyllinen kehitysvammaisuus .

Maternaalinen (mitokondriaalinen): Tyypillisesti johtaa aikuisiän HSP:hen ja on luonteeltaan progressiivinen. Oireet vaihtelevat lievistä vaikeisiin .

Diagnoosi

HSP:n diagnoosi perustuu yksilön kliiniseen oirekuvaan ja yksityiskohtaiseen sukuhistorian tutkimiseen . Diagnoosin vahvistamiseksi olisi suoritettava perusteellinen fyysinen arviointi, jossa tutkitaan HSP:n kliinisiä piirteitä (ks. kliininen oirekuva), ja mahdollinen geneettinen testaus tai subjektiivinen sukuhistoria. Jos sukuhistoriaa ei ole, muiden jäljempänä lueteltujen myelopatiaa aiheuttavien sairauksien poissulkeminen voi auttaa vahvistamaan diagnoosin:

• T-lymphotrooppiseen virukseen liittyvä myelopatia
• Primaarisesti etenevä multippeliskleroosi
• B12-vitamiinin puutos
• Kuparin puutos
• Selkäytimen kasvaimet tai epämuodostumat

Ennuste

HSP-potilaiden osoittaman invaliditeetin suuruusluokassa esiintyy jyrkkiä eroja. Tapauksista 10-20 % on oireettomia, kun taas vaikeissa tapauksissa (5 %) yksilön on täysin turvauduttava pyörätuoliin liikkumisessa. HSP:n diagnosointi ennen 35 vuoden ikää johtaa parempaan ennusteeseen kuin diagnosointi myöhemmällä iällä. Diagnoosi 35 ikävuoden jälkeen liittyy taudin nopeampaan etenemiseen ja suurempaan todennäköisyyteen menettää kävelykyky. HSP:tä sairastavien henkilöiden elinajanodote on normaali .

Lääketieteellinen hoito

Kuten mikä tahansa sairaus, lääketieteellinen hoito alkaa tarkasta diagnoosista. Diagnoosin jälkeen lääkärin olisi seurattava usein sairauden etenemistä. Seurantakäynteihin olisi sisällyttävä uudelleenarviointi, lähetteet ja lääkkeiden määrääminen tai säätäminen tarpeen mukaan. Lähetteitä voivat olla muun muassa fysioterapia, kiropraktiikka tai mikä tahansa muu terveydenhuollon ammattilainen, joka keskittyy toimintakyvyn parantamiseen tai ylläpitämiseen. Kuten aiemmin mainittiin, HSP:n oireita hoitavia lääkkeitä myös määrätään. Suun kautta otettavia lääkkeitä, kuten baklofeenia, tisanidiinia, gabapentiinia ja regabaliinia, määrätään lihasrelaksantteina spastisuuden vähentämiseksi. Botuliinitoksiini-injektioita tai intratekaalisen baklofeenipumpun istutusta voidaan myös käyttää HSP:n hoidossa spastisuuden vakavuudesta riippuen. Tutkimukset osoittavat, että botuliinitoksiinia ja intensiivistä fysioterapiaa yhdistävällä hoitomenetelmällä on myönteisiä tuloksia perinnöllistä spastista paraplegiaa sairastavien potilaiden fokaalisen spastisuuden hoidossa.

Fysioterapian hoito

HSP:n fysioterapian hoidossa olisi keskityttävä toimintakyvyn parantamiseen, spastisuuden hallintaan ja kontraktuurien kehittymisen estämiseen . HSP-potilaille kehitettyjen harjoitusohjelmien tulisi olla kokonaisvaltaisia siten, että ne sisältävät alaraajojen venyttelyä ja vahvistamista sekä kardiovaskulaarista harjoittelua .

Lantionpohjan fysioterapialla on tärkeä rooli hoidettaessa HSP-potilaita, joilla on virtsankarkailu-inkontinenssia ja/tai lantionpohjan kipua yhdynnän aikana. Potilaiden valistaminen oikeasta asennosta ulostamisen ja virtsaamisen aikana sekä lantionpohjan lihasten liiallisen rasituksen välttäminen on osoittautunut tehokkaaksi. Lantionpohjan motorisen hallinnan harjoitukset ovat myös osoittautuneet tehokkaaksi hoidoksi. Lisäksi täytetyn emättimen sondin käytön on osoitettu olevan tehokasta lantionpohjan lihasten venyttämisessä.

Yanxinin ja kollegoiden (2013) tekemässä tutkimuksessa (2013) kymmenen neljänkymmenen neljänkymmenenviiden minuutin mittaisen vesihoitojakson käytön osoitettiin lisäävän sekä kävelynopeutta että askeleen pituutta henkilöillä, joilla on HSP. Edellä mainitut hyödyt saavutettiin kuitenkin pikemminkin kompensoivien strategioiden kuin normaalin kävelymallin suorittamisen avulla . Tämän vuoksi on oltava varovainen, kun harkitaan vesiterapiaa normaalin kävelymallin edistämiseksi HSP:tä sairastavilla henkilöillä. Sen sijaan voi olla suositeltavaa määrätä yleisiä tasapainoharjoituksia, joita tehdään päivittäin . Näihin tasapainoharjoituksiin voi kuulua yhden jalan asento, jossa käytetään tarvittaessa tiskiä vakauden takaamiseksi . On todennäköistä, että fysioterapeutit joutuvat myös määräämään ja valistamaan potilaita kävelyn apuvälineen asianmukaisesta käytöstä kävelyä varten.

Kontraktuurien kehittymisen hallitsemiseksi suositellaan gastrocnemiuksen, soleuksen, tibialis posteriorin, hamstringien ja lonkan adduktoreiden säännöllisiä venytysharjoituksia. Ketteryysharjoittelun on myös osoitettu parantavan liikelaajuutta . Sarjakipsien ja -lastojen käyttö voi auttaa venyttämään ja parantamaan spastisten lihasten asentoa, kun taas toiminnallinen sähköstimulaatio voi myös vähentää spastisuutta .

Tulosmittaukset

Vaihtelevia luotettavia ja päteviä tulosmittareita voidaan käyttää HSP:n vaikeusasteen ja etenemisen sekä HSP-potilaiden yleisen tasapainon, liikkuvuuden ja spastisuuden asteen mittaamiseen. Jäljempänä luetellut lopputulosmittarit voidaan luokitella HSP:n spesifisyyden sekä yleisten tasapaino-, liikkuvuus- ja spastisuusmittareiden perusteella.

Spesifiset HSP-mittarit: HSP:n vaikeusaste ja taudin eteneminen

Spastic Paraplegia Rating Scale (SPRS)

Spastic Paraplegia Rating Scale (SPRS)

Spastic Paraplegia Rating Scale (SPRS)

Spastic Paraplegia Rating Scale (SPRS)

SPRS-asteikon ovat luoneet Schüle ja kollegat vuonna 2006 mittaamaan taudin vaikeusastetta ja etenemistä. Tämä 13-kohtainen asteikko on kuitenkin suunniteltu mittaamaan toiminnallisia haittoja vain HSP:n komplisoitumattomissa (puhtaissa) muodoissa. SPRS:llä on korkea luotettavuus ja validiteetti, eikä sillä ole ilmeisiä alaraja- tai kattovaikutuksia. Tämä asteikko voidaan hakea Schülen ja kollegoiden (2006) lehtiartikkelista.

Yleiset tasapaino-, liikkuvuus- ja spastisuusmittarit

Asworthin asteikko

Asworthin asteikko on yleisimmin käytetty väline spastisuuden objektiiviseen mittaamiseen. Lisätietoja on kohdassa “Diagnostiset menetelmät” kohdassa spastisuus.

Bergin tasapainoasteikko (BBS)

Bergin tasapainoasteikkoa voidaan käyttää mittaamaan objektiivisesti potilaan kykyä tasapainoilla turvallisesti 14 tehtävän sarjan aikana. On tärkeää huomata, että BBS:ää ei ole validoitu erityisesti käytettäväksi tässä väestöryhmässä, mutta se voi silti antaa hyödyllistä tietoa tasapainoa arvioitaessa. Lisätietoja on Bergin tasapainoasteikossa.

Funktionaalisen liikkuvuuden asteikko (FMS)

Funktionaalisen liikkuvuuden asteikko (FMS) suunniteltiin alun perin mittaamaan aivohalvausdiagnoosin saaneiden lasten toiminnallista liikkuvuutta kotona, koulussa ja laajemmassa yhteisössä. FMS:n on kuitenkin viime aikoina katsottu olevan pätevä ja luotettava mittaamaan toiminnallista liikkuvuutta HSP:tä sairastavilla lapsilla. FMS:n täydellinen verkkoversio löytyy osoitteesta https://www.schn.health.nsw.gov.au/files/attachments/the_functional_mobility_scale_version_2.pdf.

Gross Motor Functional Measure (GMFM)

Gross Motor Functional Measure (GMFM) suunniteltiin alun perin arvioimaan aivohalvausta sairastavien lasten kykyä suorittaa tiettyjä toimintoja. GMFM:ää käytetään sen jälkeen CP:tä sairastavien lasten karkeamotorisen toimintakyvyn muutosten seuraamiseen. FMS:n tavoin myös GMFM:n on äskettäin katsottu olevan pätevä ja luotettava mittaamaan karkeamotorista toimintakykyä lapsilla, joilla on HSP. Lisätietoja GMFM:stä on osoitteessa Cerebral Palsy.

Timed Up and Go Test (TUG)

Timed Up and Go Test (TUG) antaa objektiivista tietoa potilaan kyvystä suorittaa istumaan nousu ja seisomaan nousu ja tasapaino kävelyn aikana. On tärkeää huomata, että TUG-testiä ei ole validoitu erityisesti käytettäväksi tässä väestössä, mutta se voi silti antaa hyödyllistä tietoa tasapainon arvioinnissa. Lisätietoja on kohdassa Timed Up and Go Test (TUG).

1. 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 Ingrid F, Eduardo RP, Alberto M, Marcondes FJ, Helio AGT. Perinnöllinen spastinen paraplegia vuodesta 1880 vuoteen 2017: historiallinen katsaus. Arq Neuropsiquiatr 2017;75(11):813-818. doi.org/10.1590/0004-282×20170160
2. 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 Fink KJ. Perinnöllisen spastisen paraplegian yleiskatsaus. GeneReviews 2014. Saatavissa osoitteesta: G: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1509/
3. Engmann B, Wagner A, Steinberg H. Adolf von strümpell: Strümpell: Neurologian keskeinen mutta laiminlyöty päähenkilö. Journal of Neurology 2012; 259(10):2211-2220. DOI 10.1007/s00415-012-6486-6
4. Depienne C, Stevanin G, Brice A, Durr A. Hereditary spastic paraplegias: an update. Current Opinion in Neurology 2007; 20(6):674-680. DOI: 10.1097/WCO.0b013e3282f190ba
5. Al Masri O. An essay on the human corticospinal tract: history, development, anatomy, and connections. Neuroanatomia. 2011;10:1-4.
6. Davidoff RA. Selkäpylväät. Neurologia. 1989 Oct 1;39(10):1377-1385.
7. DeLuca GC, Ebers GC, Esiri MM. Pitkien ratojen aksonikadon laajuus perinnöllisessä spastisessa paraplegiassa. Neuropathology & Applied Neurobiology 2004;30(6):576-584. doi.org/10.1111/j.1365-2990.2004.00587.x
8. 8.0 8.1 8.2 8.3 Reid E. Pure hereditary spastic paraplegia. Journal of Medical Genetics 1997;34:499-503. PMID:9192272
9. 9.0 9.1 9.2 Rubin M. Hereditary Spastic Paraparesis – Brain, Spinal Cord, and Nerve Disorders N.D. Haettu 29.4.2018 osoitteesta https://www.merckmanuals.com/en-ca/home/brain,-spinal-cord,-and-nerve-disorders/spinal-cord-disorders/hereditary-spastic-paraparesis
10. Serrao M, Rinaldi M, Ranavolo A, Lacquaniti F, Martino G, Leonardi L, Pierelli F. Gait Patterns in Patients with Hereditary Spastic Paraparesis. PLoS ONE 2016;11(10):1-16. DOI 10.1371/journal.pone.0164623
11. 11.0 11.1 11.2 Harding AE. Perinnöllinen “puhdas” spastinen paraplegia: kliininen ja geneettinen tutkimus 22 perheestä. Journal of Neurology, Neurosurgery, Psychiatry 1981;44:871-83. PMID: 7310405
12. Parodi L, Fenu S, Stevanin G, Durr A. Hereditary spastic paraplegia: Enemmän kuin ylemmän motoneuronin sairaus. Revue Neurologique 2017: 173:352-360
13. 13.0 13.1 13.2 13.3 13.4 Ruano L, Melo C, Silva MC, Coutinho P. The global epidemiology of hereditary ataxia and spastic paraplegia: A systematic review of prevalence studies. Neuroepidemiology 2014:42:174-183. http://dx.doi.org/10.1159%2F000358801
14. 14.0 14.1 Di Fabio R, Storti E, Tessa A, Pierelli F, Morani F, Santorelli FM. Perinnöllinen spastinen paraplegia: patologia, genetiikka ja terapeuttiset näkymät. Expert Opinion on Orphan Drugs 2016: 4(4): 429-442
15. Shule R, Wiethoff S, Martus P, Karle KN, Otto S, Klebe S, et al. Hereditary spastic paraplegia: Clinicogenetic lessions fromo 608 patients. American Neurological Association 2016; 79:646-658.
16. Fjermestad KW, Kanavin OJ, Naess EE, Hoxmark LB, Hummelvoll G. Health survey of adults with hereditary spastic paraparesis compared to population study controls. Orphanet Journal of Rare Diseases 2016. DOI:
17. Longyear M, Hall Mm Vestabl J, Esposito S. Hereditary spastic paraplegia treatment using a functional neurology approach – a case study. Journal of Functional Neurology, Rehabilitation, and Ergonomics 2015;5(3):393. ISSN: 2156-941X
18. Hensiek A, Kirker S, Reid E. Diagnosis, investigation and management of hereditary spastic paraplegias in the era of next-generation sequencing. Journal of Neurology 2014;262(7):1601-1612. DOI 10.1007/s00415-014-7598-y
19. Paparella G, Vavla M, Bernardi L, Girardi G, Stefan C, Martinuzzi A. Botulinumtoksiinin ja intensiivisen fysioterapian yhdistelmähoidon tehokkuus perinnöllisessä spastisessa paraplegiassa. Frontiers in Neuroscience. 2020;14.
20. John Samuel A, Vencita A, Kamath T, Pokhrel M. Fysioterapiainterventiot potilaalle, jolla on perinnöllinen spastinen parapareesi – Tutkiva tapausraportti. International Journal of Physiotherapy and Research 2013;3:110-113. ISSN 2321-1822
21. 21.0 21.1 21.2 Ribeiro AM, Ferreira CHJ, Cristine Lemes Mateus-Vasconcelos E, Moroni RM, Brito LMO, Brito LGO. Fysioterapia lantionpohjan lihasten hypertonian hoidossa naisella, jolla on perinnöllinen spastinen paraplegia. Case Reports in Obstetrics and Gynecology 2014; 1-3. DOI 10.1155/2014/306028
22. Zhang Y, Roxburgh R, Huang L, Parsons J, Davies TC. Vesihoitohoidon vaikutus perinnöllisen spastisen parapareesin potilaiden kävelyominaisuuksiin. Gait & Posture 2014;39(4):1074-1079. doi: 10.1016/j.gaitpost.2014.01.010
23. 23.0 23.1 23.2 23.3 Nonnekes JH, Lith BJH, Warrenburg BPC, Weerdestetn VGM, Geurts ACH. Tasapainohäiriöiden ja kaatumisten patofysiologia, diagnostiikka ja hoito potilailla, joilla on perinnöllinen spastinen paraplegia. Journal of Rehabilitation Medicine, 2017;49:369-377. DOI: 10.2340/16501977-2227
24. Watanabe T. The role of therapy in spasticity management. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation / Association of Academic Physiatrists 2004;83(10):45-49. DOI: 10.1097/01.PHM.0000141130.58285.DA
25. 25.0 25.1 Schüle R, Holland-Letz T, Klimpe S, Kassubek J, Klopstock T, Mall V, Otto S, Winner B, Schöls L. The Spastic Paraplegia Rating Scale (SPRS) A reliable and valid measure of disease severity. Neurologia. 2006 Aug 8;67(3):430-4.
26. 26.0 26.1 Adair B, Said CM, Rodda J, Morris ME. Toiminnallisen liikkuvuuden työkalujen psykometriset ominaisuudet perinnöllisessä spastisessa paraplegiassa ja muissa lapsuuden neurologisissa sairauksissa. Developmental Medicine & Lastenneurologia. 2012 Jul 1;54(7):596-605.