Anna Hidle a, Gwati Gwati b, Taiwo Abimbola a, Sarah W Pallas a, Terri Hyde a, Amos Petu c, Deborah McFarland d & Portia Manangazira b

a. United States Centers for Disease Control and Prevention, 1600 Clifton Road, Mail Stop H24-2, Atlanta Georgia, 30329, Yhdysvallat.
b. Ministry of Health and Child Care, Government of Zimbabwe, Harare, Zimbabwe.
c. Immunization Financing Sustainability, InterCountry Support Team, East & Southern Africa, World Health Organization, Harare, Zimbabwe.
d. Rollins School of Public Health, Emory University, Atlanta, USA.

Correspondence to Anna Hidle (email: ).

(Lähetetty: 28. maaliskuuta 2018 – Tarkistettu versio vastaanotettu: 14. syyskuuta 2018 – Hyväksytty: 20. syyskuuta 2018 – Julkaistu verkossa: 17. lokakuuta 2018.)

Bulletin of the World Health Organization 2018;96:834-842. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.18.211904

Introduction

Joka vuosi maailmassa 266 000 naista kuolee kohdunkaulan syöpään, joka johtuu ihmisen papilloomaviruksen (HPV) infektiosta.1,2 Kohdunkaulan syöpä on maailmanlaajuisesti neljänneksi yleisin naisten syöpäkuolemien arvioitu syy, ja suurin osa näistä kuolemista tapahtuu matalan ja keskitulotason maissa; kokonaismäärän ennustetaan kasvavan 416 000 kuolemantapaukseen vuoteen 2035 mennessä.1,3,4 Matalan ja keskitulotason maiden osuus maailman kohdunkaulan syöpäkuolleisuudesta on 84 % (444 500 527 600:sta).2,4 HPV-infektio, joka on yksi yleisimmistä sukupuoliteitse tarttuvista taudeista maailmanlaajuisesti, tunnetaan kohdunkaulan syövän pääasiallisena aiheuttajana, ja HPV-tyypit 16 ja 18 aiheuttavat suurimman osan tapauksista, jotka liittyvät kohdunkaulan syöpään.5 Maailman terveysjärjestö (WHO) suosittelee, että kaikki maat lisäävät HPV-rokotteen kansalliseen rokotusohjelmaansa ja valitsevat sellaisen rokotteen jakelustrategian, joka on toteuttamiskelpoinen nykyisellä terveydenhuollon infrastruktuurilla, kohtuuhintainen, kustannustehokas, kestävä ja jolla voidaan saavuttaa korkea peittävyys.6

Zimbabwe on matalan tulotason maa, jossa on arviolta 4,9 miljoonaa 15-vuotiasta ja sitä vanhempaa naista, joilla on riski sairastua kohdunkaulan syöpään.5,7,8 Kohdunkaulan syöpä on naisten yleisin syöpä (arviolta 2270 uutta tapausta 8997 syöpätapauksesta naisilla vuosittain) ja kaikkien syöpien johtava sairastuvuuden syy Zimbabwessa.2 Zimbabwen kansallisessa terveysstrategiassa ja syövän ehkäisy- ja torjuntastrategioissa mainitaan HPV-rokotukset keinona ehkäistä kohdunkaulan syöpää.9,10

Zimbabwen terveydenhuolto- ja lastenhuoltoministeriö ehdotti vuonna 2013 HPV-rokotusten demonstraatiohanketta, jota rokotusliittouma Gavi tukee taloudellisesti. Gavin HPV-rokotusten demonstraatiohankkeille antaman tuen tarkoituksena oli antaa maille mahdollisuus ymmärtää paremmin strategioita ja kustannuksia, joita rokotteen toimittaminen 9-13-vuotiaiden tyttöjen kohderyhmälle aiheuttaa.11 Vaikka Zimbabwen hanke suunniteltiin alun perin kolmen annoksen rokotusaikatauluksi, sitä tarkistettiin kahden annoksen rokotusaikatauluksi Maailman terveysjärjestön (WHO) päivitettyjen ohjeiden perusteella vuonna 2014.12 HPV-rokotusten demonstraatiohankkeista aiheutuvista kustannuksista on tähän mennessä julkaistu vain muutama tutkimustieto.13-16 Kustannusanalyysimme lisää alkuperäisiä empiirisiä retrospektiivisiä tietoja kahden annoksen rokotusohjelman toteuttamisesta kahdelle tyttöryhmälle Zimbabwessa, mukaan lukien päällekkäisten tyttöryhmien rokottamisesta aiheutuvat kustannukset (toisen ryhmän ensimmäinen annos annettiin samanaikaisesti ensimmäisen ryhmän toisen annoksen kanssa).

Olemassa olevassa kirjallisuudessa HPV-rokotusten demonstraatiohankkeiden kustannuksista on keskitytty enimmäkseen kolmen annoksen rokotusohjelmaan ja yksittäisiin kohortteihin.13-16 Tämän tutkimuksen tavoitteena oli määrittää Zimbabwen kahden annoksen HPV-rokotusten demonstraatiohankkeen kustannukset. Tutkimus antaa myös tietoa päällekkäisten tyttöryhmien rokottamisesta aiheutuvista kustannuksista, mikä antaa tietoa mahdollisista mittakaavaeduista. Tutkimuksessa käytettiin yksityiskohtaista empiiristä retrospektiivistä kustannuslaskentaa, joka perustui todellisiin menoihin, jotta ymmärrettäisiin rokotteen toimittamisen todelliset kustannukset.

Menetelmät

Hankkeen toteutus

HPV-rokotushankkeessa toimitettiin rokotteita kymmenvuotiaille tytöille kahdessa piirikunnassa vuosina 2014 ja 2015 (laatikko 1). Zimbabwe valitsi ensisijaiseksi jakelustrategiaksi koulurokotukset ja toissijaisiksi jakelustrategioiksi terveydenhuoltolaitoksissa ja neuvontapisteissä (kuten maatiloilla ja lähetystöissä), jotta voitiin tavoittaa tytöt, jotka eivät käyneet koulua tai jotka olivat poissa koulurokotusten aikana. Sosiaalista mobilisointia johtivat kaksi paikallista kansalaisjärjestöä ja terveysministeriön rokottajat, joiden tehtävänä oli tunnistaa ne tytöt, jotka jäivät rokottamatta. Koulujen terveyskoordinaattorit (koulun opettajat, jotka on koulutettu terveysnäkökohtiin) ja koulujen rehtorit avustivat logistiikassa. Nämä opettajat suunnittelivat rokotuspäivät, tarkistivat tyttöjen rokotuskelpoisuuden vahvistamalla syntymäajat, varmistivat rokotuskelpoisten tyttöjen rokotuskelpoisuuden, ilmoittivat rokotuksen jälkeisistä haittavaikutuksista ja helpottivat tarvittaessa ohjaamista klinikalle. Kussakin piirikunnassa kylien terveydenhuollon työntekijät tarjosivat tukea rokotuskierrosten aikana, kun taas komentokeskus helpotti logistiikkaa, valvoi tiedonkeruuta ja välitti tiedot kansalliselle tasolle.

Molemmissa valituissa Zimbabwen piirikunnissa hanke toteutettiin siten, että se tavoitti alkuvaiheen tyttöjen ryhmän kolmen rokotuskierroksen avulla (taulukko 1). Koulurekisterien perusteella rokotusten kohdeväestö oli Beitbridgen piirissä 2628 ja Maronderan piirissä 3880 tyttöä. Ensimmäisellä rokotuskierroksella pyrittiin saavuttamaan kohderyhmä ensimmäisellä annoksella. Toisella rokotuskierroksella toinen annos annettiin ensimmäisen rokotuskierroksen alkuperäiselle tyttöryhmälle ja ensimmäinen annos niille tytöille, jotka eivät osallistuneet ensimmäiseen rokotuskierrokseen tai jotka olivat äskettäin täyttäneet 10 vuotta. Kolmas rokotuskierros tarjosi mahdollisuuden täydentää rokotussarjaa tytöille, jotka olivat osallistuneet jompaankumpaan aiemmista rokotuskierroksista.

• Taulukko 1. Annosteluaikataulu rokotuskierroksittain Zimbabwen ihmisen papilloomaviruksen rokotusprojektin kahdessa piirissä vuosina 2014-2015
  html, 3kb

Tutkimusasetelma

Käytimme retrospektiivistä, ainesosiin perustuvaa lähestymistapaa arvioidaksemme HPV-rokotusten rokotusprojektin toteuttamisen lisä- eli lisäkustannukset. Kustannukset kerättiin palveluntarjoajan näkökulmasta, johon sisältyivät kaikki hankkeen toteuttamisesta hallitukselta ja rahoittajilta aiheutuvat kustannukset, ja ne luokiteltiin edelleen rahoituksellisiin ja taloudellisiin kustannuksiin. Rahoituskustannukset määriteltiin hallituksen todellisiksi rahallisiksi maksuiksi tai menoiksi, kun taas taloudelliset kustannukset määriteltiin rahoituskustannuksiksi, joihin lisättiin hallituksen jo maksamien tai omistamien tai muista lähteistä saatujen resurssien arvo (vaihtoehtoiskustannukset), mukaan lukien lahjoitettujen rokotteiden arvo. Kustannukset perustuivat kuhunkin päätoimintoon käytettyihin resursseihin (ainesosiin), jotka on määritelty WHO:n kohdunkaulan syövän ehkäisyn ja valvonnan kustannuslaskentatyökalun (Cervical Cancer Prevention and Control Costing tool user guide) määritelmän mukaisesti.18

Rahoituskustannukset sisälsivät terveysministeriön menot.18,19 Taloudelliset kustannukset sisälsivät rahoituskustannukset lisättynä yhteistyökumppaneiden menoilla (esim. Yhdistyneiden Kansakuntien lastenrahaston (United Nations Children’s Fund) tekemät rokotteiden ja rokotteiden hankinnat, jotka rahoitettiin Gavin avulla) sekä terveysministeriön ja yhteistyökumppaneiden luontoissuoritukset. Emme sisällyttäneet kattavuustutkimuksen tai kustannusanalyysin arviointikustannuksia emmekä ulkopuolisten kumppaneiden teknistä apua lukuun ottamatta käyttöönoton jälkeisen arvioinnin taloudellisia kustannuksia WHO:n kohdunkaulan syövän ehkäisyn ja valvonnan kustannuslaskentatyökalun käyttöoppaan mukaisesti.18

Kunkin toimen osalta laskimme käytettyjen resurssien arvon todellisten menojen perusteella eli käytetyn resurssin määrän kerrottuna resurssin yksikkökustannuksella ja sen jälkeen laskimme ne yhteen kaikkien resurssien kesken. Arvioimme henkilöstön työajan päivittäisen arvon käyttämällä vuosipalkkaa ja etuuksia henkilöstöryhmittäin jaettuna 222 työpäivällä vuodessa; vapaaehtoistyöntekijöiden työaika arvioitiin käyttämällä terveysministeriön antamaa vähimmäispalkka-arviota.18,19 Arvioimme luontoissuorituksena annetut ajoneuvolahjoitukset ajoneuvotyypin keskimääräisillä kustannuksilla, jotka perustuivat uuden ajoneuvon myyntihintaan (olettaen, että ajoneuvolla ei ole jälleenmyyntiarvoa, että sen käyttöikä on 5 vuotta ja että se kestää 222 työpäivää vuodessa), kerrottuna päivillä, jotka ajoneuvoa käytettiin hankkeessa. Rokotteen ostohinta annosta kohti oli 4,60 Yhdysvaltain dollaria (9,20 Yhdysvaltain dollaria kahden annoksen injektiopullosta); analyysissä käytimme hintaa, joka oli 5,06 Yhdysvaltain dollaria hankittua annosta kohti sen jälkeen, kun siihen oli lisätty 10 prosentin maksu lentokenttäselvityksestä ja kuljetuksesta keskitettyyn lääkintävarastoon11 . Kustannusanalyysissämme esitetään hankkeessa tosiasiallisesti käytettyjen rokotteiden empiiriset takautuvat taloudelliset kustannukset, mukaan luettuina kohderyhmälle toimitetut annokset ja hukkaan menneet annokset.

Koska olemassa olevaan kylmäketjun infrastruktuuriin ei tehty merkittäviä parannuksia hanketta varten (esim. hankittu lisää rokotekuljetuslaitteita tai jääkaappeja), laskimme vaihtoehtoiskustannukset käyttämällä olemassa olevia rokotekuljetuslaitteita ja kylmävarastoja, koska ne lainattiin rutiinirokotuksista. Emme ilmoittaneet rokotusjätteen hävittämisestä aiheutuvia kustannuksia, koska lääkkeiden keskusvarastot ja täytäntöönpanopiirit eivät pystyneet toimittamaan arviota HPV-rokotusjätteen hävittämisestä aiheutuvasta osuudesta. Terveydenhuoltoministeriö ilmoitti tietyt palvelutoimituskustannuksiin liittyvät näkökohdat (esim. polttoaine) kertaluonteisina kustannuksina. Jaoimme nämä kustannukset niiden rokotuskohteiden kokonaismäärällä, jotka saavutettiin sillä rokotuskierroksella, jonka aikana kustannus aiheutui, saadaksemme kustannukset kohdetta kohti, ja kerroimme ne sitten kunkin strategian (koulu, terveydenhuoltolaitos tai neuvonta) kohteiden lukumäärällä saadaksemme kustannukset strategiaa kohti, koska tietoja kunkin yksittäisen kohteen tavoittamiseen käytetyistä resursseista ei ollut saatavilla.

Luokittelimme kustannukset käyttöönotosta aiheutuviksi tai toistuviksi kustannuksiksi WHO:n kustannuslaskentatyökalun (WHO:n kustannuslaskentatyökalun) (WHO:n kustannuslaskentatyökalun (WHO:n Kohdunkaulan syövän ehkäisemisen ja torjunnan kustannuslaskenta) käyttöoppaan18 perusteella, jotta voimme rajata pois kertaluonteiset kustannukset kustannuksista, joiden oletetaan jatkuvan toistuvina kustannuspaikkakustannuksina rokotteen käyttöönotosta. Määrittelimme käyttöönottokustannuksiksi investoinnit, joita tarvitaan alkuvaiheessa, kun uusi rokote otetaan käyttöön rokotusohjelmassa (eli investoinnit kylmäketjuun, sosiaaliseen mobilisaatioon ja tiedotusmateriaaliin, mikrosuunnitteluun sekä valvojien, rokottajien ja kouluhenkilöstön koulutukseen). Määrittelimme toistuvat kustannukset kustannuksiksi, joiden odotetaan jatkuvan jatkuvasti (eli rokotteiden ja niihin liittyvien tarvikkeiden hankinta, palvelujen tarjoaminen sekä valvonta, seuranta ja arviointi).18

Tässä analyysissä tarkastellaan lisäresursseja, joita tarvitaan HPV-rokotusten lisäämiseksi olemassa olevaan rokotusohjelmaan. Emme ottaneet huomioon terveydenhuoltojärjestelmän ja rokotusohjelman rutiinitoiminnan kustannuksia.18 Keräsimme kustannukset käypinä hintoina vuosilta 2014, 2015 ja 2016, jotka on oikaistu inflaatiolla vuoden 2016 Yhdysvaltain dollareihin Zimbabwen kuluttajahintaindeksin avulla.20

Tietojen keruu ja analysointi

Keräsimme tiedot henkilökohtaisilla kuulemisilla sekä puhelimitse ja sähköpostitse 25:ltä kansalaisjärjestöjen ja terveysministeriön edustajalta valtakunnallisella, maakunnallisella, piirikunnallisella ja terveydenhuoltolaitostasolla työskentelevältä henkilöltä. Samojen henkilöiden kanssa järjestettiin jatkokuulemisia alkuperäisten tietojen selventämiseksi ja validoimiseksi. Tarkastelimme asiaankuuluvia ohjelma- ja rahoitusasiakirjoja (esim. vuosikertomukset, työsuunnitelmat, ohjelmabudjetit ja Zimbabwen Gavi-hakemus17 ), jotta voimme verrata niitä haastattelutietoihin ja käyttää niitä toissijaisina tietolähteinä.

Kaikki WHO:n kohdunkaulan syövän ehkäisyn ja valvonnan kustannuslaskentatyökalun (Cervical Cancer Prevention and Control Costing Tool) suosittelemat resurssit otettiin mukaan tiedonkeruumenetelmään, jotta voidaan selvittää rahoitukselliset ja taloudelliset kustannukset toimintatyypeittäin. Toiminnot, joiden kustannukset Zimbabwessa raportoitiin, esitetään taulukossa 2. Analysoimme tiedot Excel-ohjelmiston versiolla 16.0 (Microsoft Corp., Redmond, Yhdysvallat) käyttäen WHO:n kohdunkaulan syövän ehkäisyn ja valvonnan kustannuslaskentatyökalun käyttöohjetta.18 Arvioimme taloudelliset ja rahoitukselliset kokonaiskustannukset ja jaoimme ne annosten määrällä ja täysin rokotettujen tyttöjen määrällä saadaksemme kustannukset annosta kohti ja kustannukset täysin rokotettua tyttöä kohti. Laskimme käyttöönotto- ja toistuvat kustannukset käyttämällä kaikkien annosten kustannuksia sekä arvioitujen hukkaan menneiden annosten kustannuksia molempien piirien ryhmille. Laskimme palvelun toimittamisen kustannusluokan kustannukset erikseen toimitusstrategian mukaan.

• Taulukko 2. Rahoituksellisiin ja taloudellisiin kustannuslaskelmiin sisältyvät resurssien ainesosat toimintaluokittain Zimbabwen ihmisen papilloomaviruksen rokotusprojektissa. 2014-2015
  html, 6kb

Tulokset

HPV-rokotushankkeen tuloksena toimitettiin arviolta 11 599 annosta (11 251 annosta kouluissa, 321 annosta terveydenhuoltopalveluissa ja 27 annosta neuvontapisteissä) ja saatiin 5724 täysin immunisoitua tyttöä (5540 annosta kouluissa, 168 annosta terveydenhuoltopalveluissa ja 16 annosta neuvontapisteissä). Koko hankkeen keskimääräiset rahoituskustannukset annosta kohti olivat 19,76 Yhdysvaltain dollaria ja keskimääräiset taloudelliset kustannukset annosta kohti (joihin sisältyvät rokotekustannukset) 45,00 Yhdysvaltain dollaria (taulukko 3). Keskimääräiset rahoitus- ja taloudelliset kustannukset täysin rokotettua tyttöä kohti olivat 40,03 Yhdysvaltain dollaria ja 91,19 Yhdysvaltain dollaria.

• Taulukko 3. Johdanto- ja toistuvat kustannukset annosta ja täysin immunisoitua tyttöä kohti Zimbabwen ihmisen papilloomavirusrokotushankkeessa vuosina 2014-2015
  html, 5kb

Hankkeen taloudelliset kokonaiskustannukset olivat 229 144 Yhdysvaltain dollaria ja taloudelliset kokonaiskustannukset 521 946 Yhdysvaltain dollaria. Toimintaluokista taloudellisten kustannusten osuus oli suurin sosiaalisen mobilisaation ja tiedotusmateriaalin osalta (24,1 %; 55 170 Yhdysvaltain dollaria) ja pienin rokotteiden, mukaan lukien rokotuksiin liittyvät tarvikkeet (0,1 %; 162 Yhdysvaltain dollaria; taulukko 4). Toimintoluokka, jossa taloudellisten kustannusten osuus oli suurin, oli palvelujen tarjoaminen (21,7 %; 113 444 Yhdysvaltain dollaria) ja pienin mikrosuunnittelu (9,6 %; 50 306 Yhdysvaltain dollaria).

• Taulukko 4. Rahoitus- ja taloudellisten kustannusten osuus toiminnoittain Zimbabwen ihmisen papilloomaviruksen rokotushankkeessa 2014-2015
  html, 4kb

Rokotuskierrokset

Hankkeen aikana rokotettujen tyttöjen keskimääräinen määrä koulua kohden vaihteli 12:n ja 36:n välillä, mikä oli korkeampi kuin terveyskeskuksissa rokotettujen tyttöjen keskimääräinen määrä (0-10) tai neuvontapisteissä rokotettujen tyttöjen keskimääräinen määrä (0-1; taulukko 5). Toisella rokotuskierroksella annettiin eniten annoksia (5788; taulukko 6). Rokotuskierroksittain pienimmät kustannukset annosta kohti toteutuivat toisella rokotuskierroksella (1,97 Yhdysvaltain dollaria rahoituskustannuksia; 6,79 Yhdysvaltain dollaria taloudellisia kustannuksia, molemmat Maronderan alueella; taulukko 6).

• Taulukko 5. Rokotuskierrokset. Rokotettujen tyttöjen keskimääräinen lukumäärä kahdessa piirikunnassa rokotuskierroksittain Zimbabwen ihmisen papilloomaviruksen rokotusprojektissa vuosina 2014-2015
  html, 7kb
• Taulukko 6. Palvelutoimituskustannukset annosta kohti rokotuskierroksittain kahdessa piirikunnassa Zimbabwen ihmisen papilloomaviruksen rokotusprojektissa, 2014-2015
  html, 5kb

Palvelutoimituskustannukset

Palvelutoimituskustannukset vaihtelivat rokotusstrategian mukaan. Keskimääräiset palvelutoimituskustannukset täysin immunisoitua tyttöä kohden olivat koulurokotuksissa, jotka olivat ensisijainen strategia, 5,34 Yhdysvaltain dollaria (rahoituskustannukset) ja 17,39 Yhdysvaltain dollaria (taloudelliset kustannukset; taulukko 7). Koulurokotusten keskimääräiset rahoituskustannukset olivat 2,63 Yhdysvaltain dollaria ja taloudelliset kustannukset 8,56 Yhdysvaltain dollaria annosta kohti. Terveydenhuoltolaitoksissa keskimääräiset rahoitukselliset ja taloudelliset kustannukset täysin rokotettua tyttöä kohti olivat 34,90 Yhdysvaltain dollaria ja 41,25 Yhdysvaltain dollaria, ja neuvontapisteissä 288,63 Yhdysvaltain dollaria ja 635,84 Yhdysvaltain dollaria. Keskimääräiset rahoitukselliset ja taloudelliset kustannukset annosta kohti terveydenhuoltolaitoksissa olivat 18,26 ja 21,59 Yhdysvaltain dollaria ja neuvontapisteissä 171,04 ja 376,79 Yhdysvaltain dollaria.

• Taulukko 7. Keskimääräiset rahoitukselliset ja taloudelliset kustannukset annosta kohti terveydenhuoltolaitoksissa olivat 18,26 ja 21,59 Yhdysvaltain dollaria ja neuvontapisteissä 171,04 ja 376,79 Yhdysvaltain dollaria. Palvelujen toimituskustannukset täysin immunisoitua tyttöä ja annosta kohti strategiakohtaisesti Zimbabwen ihmisen papilloomavirusrokotushankkeessa vuosina 2014-2015
  html, 7kb

Palvelujen toimituskustannusten suurin aiheuttaja kaikissa strategioissa oli päivärahamaksut (taulukko 7). Niitä maksettiin liikkuville sairaanhoitajaryhmille (kahdesta kolmeen Beitbridgen piirikunnassa; neljälle Maronderan piirikunnassa) sekä kuljettajalle, kylien terveydenhoitajille, koulukoordinaattoreille, komentokeskushenkilöstölle (kahdelle Beitbridgessä; kolmelle Maronderassa), tiedonkerääjille ja yhdelle tai kahdelle sairaanhoitajalle staattisissa terveyskeskuksissa. Liikkuville rokotusryhmille maksettiin päivärahaa koulu- ja neuvontatoimintastrategioissa. Terveydenhuoltolaitoksissa rokottajina toimineelle terveydenhuoltolaitoksen henkilökunnalle maksettiin päivärahaa.

Keskustelu

Palvelun tuottamisesta aiheutuneet taloudelliset kustannukset annosta ja täysin immunisoitua tyttöä kohti olivat johdonmukaisesti korkeammat terveydenhuoltolaitoksessa ja neuvontakäynneillä toteutetuissa strategioissa. Korkeammat kustannukset johtuvat todennäköisesti siitä, että molemmissa strategioissa pyrittiin ensisijaisesti tukemaan koulurokotusstrategiaa, ja siitä, että näissä tiloissa toimitettujen annosten määrä oli pieni (348 annosta; 3 % kokonaismäärästä). Koulun ulkopuolella olevia tyttöjä oli ennakoitua vähemmän, ja osa heistä vietiin rokotettavaksi kouluihin eikä odotettuihin terveydenhuoltolaitoksiin ja neuvontapisteisiin. Kustannuksia voitaisiin vähentää, jos liikkuvien ryhmien tai komentokeskusryhmien kokoa pienennettäisiin tai jos henkilöstö palkattaisiin ilman päivärahoja. Tällaisia muutoksia rokotusryhmien kokoonpanossa olisi tarkasteltava paitsi kustannusten myös ohjelmallisten vaikutusten, kuten rokotuskampanjan kattavuuden ja laadun, kannalta. Koulutoimitusten osalta taloudelliset kustannukset annosta kohti olivat alhaisemmat, kun suurempi määrä tyttöjä rokotettiin yhdellä kierroksella (toinen kierros, jolla tavoitettiin päällekkäiset tyttöryhmät).

Tässä hankkeessa toteutetut käyttöönottokustannukset eivät ehkä edusta Zimbabwen kansallisia käyttöönottokustannuksia, sillä maa tarkisti suunnitelmiaan kolmen rokotusannoksen rokotussarjasta valmistelujen aloittamisen jälkeen WHO:n suositusten muuttumisen vuoksi.12 Kahden annoksen rokotussuunnitelmaan siirtymiseksi tiedotusmateriaalit painettiin uudelleen, sosiaaliseen mobilisaatioon liittyvät kohteet käytiin uudelleen läpi ja tietoa oli levitettävä uudelleen yhteisöille, harjoittelijoille ja suunnitteluhenkilöstölle. Tämä johti odotettua korkeampiin käyttöönottokustannuksiin.

Zimbabwen toteuttama kahden annoksen aikataulu, joka annettiin kahdelle päällekkäiselle tyttöryhmälle, poikkeaa kaikissa aiemmin julkaistuissa HPV-kustannustutkimuksissa käytetyistä strategioista13-16 , joten tulokset eivät ole suoraan vertailukelpoisia. Zimbabwesta saatujen tulosten vertailu aiempiin tutkimuksiin tarjoaa kuitenkin jonkin verran kontekstia. Kouluikäisten HPV-rokotusten taloudelliset kustannukset täysin immunisoitua tyttöä kohden olivat Zimbabwessa 5,34 Yhdysvaltain dollaria, mikä on vähemmän kuin aiemmissa HPV-demonstraatiotutkimuksissa julkaistut arvioidut kustannukset (5,56 Yhdysvaltain dollaria Vietnamissa ja 10,90 Yhdysvaltain dollaria Ruandassa13,14 , jotka on esitetty vuonna 2016 21 Yhdysvaltain dollarin suuruisina). Koulujen HPV-rokotusten taloudelliset kustannukset täysin immunisoitua tyttöä kohti Zimbabwessa olivat 17,39 Yhdysvaltain dollaria, mikä on korkeampi kuin aiemmissa HPV-rokotusten demonstraatiohankkeissa raportoitu vaihteluväli (7,14 Yhdysvaltain dollarista Vietnamissa 15,39 Yhdysvaltain dollariin Ruandassa,13,14 esitetty vuonna 2016 21 Yhdysvaltain dollaria). Maakohtaisten erojen, täytäntöönpanostrategian ja hankerakenteen erojen lisäksi nämä kustannuserot heijastavat rokotusohjelman eroja (kolme annosta aiemmissa hankkeissa verrattuna kahteen annokseen Zimbabwessa).

Zimbabwesta saadut tulokset heijastavat kustannuksia, joita aiheutuu HPV-rokotteen toimittamisesta kahteen kaupunkien lähiöalueelle, eivätkä ne välttämättä ole suoraan vertailukelpoisia aiempien demonstraatiohankkeiden edustamiin ympäristöihin. Esimerkiksi Zimbabwen taloudelliset kustannukset täysin rokotettua tyttöä kohti olivat 91,19 Yhdysvaltain dollaria, mukaan lukien rokotteen hinta 4,60 Yhdysvaltain dollaria annosta kohti, kun taas Tansanian yhdistyneessä tasavallassa taloudelliset kustannukset täysin rokotettua tyttöä kohti maaseutuympäristössä olivat arviolta 115,11 Yhdysvaltain dollaria (esitetty vuonna 2016 21 Yhdysvaltain dollaria), mukaan lukien rokotteen hinta 5 Yhdysvaltain dollaria annosta kohti.15 HPV-rokotushankkeista tehdyssä tutkimuksessa havaittiin, että kun kouluun rokotukseen pääsemiseen kuluva aika lisääntyi, kustannukset kasvoivat sen jälkeen.16 Lisäksi kustannukset saattoivat vaihdella olosuhteissa, joissa rutiinirokotusjärjestelmät eivät ole yhtä vankkoja (mitattuna kurkkumätä-, jäykkäkouristus- ja hinkuyskäpeittävyydellä) kuin Zimbabwen kahdessa hankepiirissä.

Havaitsimme, että taloudelliset kustannukset annosta kohti pienenivät sitä mukaa, kun rokotettujen tyttöjen määrä kasvoi. Kun toisella rokotuskierroksella tavoitettiin päällekkäisiä tyttöryhmiä, rokotuspalvelun tuottamisesta aiheutuneet taloudelliset kustannukset annosta kohti olivat alhaisimmat silloin, kun rokotettiin yhteensä eniten tyttöjä ja keskimäärin koulua kohti. Toiset tutkijat havaitsivat, että annoskohtaiset rahoituskustannukset pienenivät rokotettujen tyttöjen määrän kasvaessa16 ; heidän analyysissään ei kuitenkaan ollut mukana maita, joissa oli päällekkäisiä ryhmiä tai kohortteja. Tutkimuksessamme kolmannella rokotuskierroksella oli korkeimmat taloudelliset kustannukset annosta kohti, jolloin rokotettiin vähiten tyttöjä ja jolloin rokotettiin keskimäärin vähiten tyttöjä koulua kohti. Myös muut raportoivat, että palvelujen tarjoamisen kustannukset kasvoivat, kun koulua kohti rokotettiin vähemmän tyttöjä.16

Tutkimuksessamme on useita rajoituksia. Analyysi tehtiin takautuvasti, mikä edellytti, että HPV-rokotusten täytäntöönpanohenkilöstö muisteli tietoja. Joidenkin tietojen (esim. henkilöstön työaika) osalta ei ollut saatavilla kirjallisia tietoja, joten arvioihin voi liittyä muistiharhoja. Palkkatiedot annettiin henkilöstöryhmittäin, ei ohjelman toimintaan osallistuneen yksittäisen henkilöstön mukaan; siksi oletettu palkkataso voi poiketa todellisista palkoista.

Tämä hanke toteutettiin suurelta osin Gavin tuella ja täydentävällä lahjoitusrahoituksella, joten tuloksistamme ei voida tehdä johtopäätöksiä siitä, mitkä olisivat HPV-rokotuskustannukset ilman lahjoitustukea. Lisäksi tuloksemme perustuvat demonstraatiohankkeen kustannusanalyysiin, eikä niissä oteta huomioon taustalla olevia ohjelmatekijöitä, kuten rutiinirokotusohjelman suorituskykyä. Myös muut näkökohdat, joita ei tutkittu osana kustannusanalyysiämme, ovat tärkeitä maan rokotusstrategiaa koskevan päätöksen kannalta. Esimerkiksi ihmisen immuunikatoviruksen (HIV) esiintyvyys kohdeväestössä voi vaikuttaa HPV-rokotusaikataulua koskeviin päätöksiin, sillä HIV:n kanssa eläville suositellaan kolmen eikä kahden annoksen rokotusaikataulua.6 Lisäksi Zimbabwen hanke suunniteltiin ensisijaisesti tyttöjen rokottamiseen koulujen kautta ja toissijaisina strategioina terveydenhuoltolaitosten ja neuvontapisteiden kautta. HPV-rokotushankkeiden tulevissa arvioinneissa olisi harkittava tutkimussuunnitelmaa, joka mahdollistaa eri rokotusstrategioiden tehokkuuden ja kustannusten vertailun, jotta voidaan selvittää, miten terveydenhuoltolaitosten ja neuvontapisteiden strategiat vaikuttavat optimaaliseen käyttöön verrattuna kouluihin perustuvaan rokotusstrategiaan. Lopuksi on tärkeää huomata, että Gavin demonstraatiohankkeet edustavat vain HPV-rokotusten toteutettavuuspilotteja muutamassa piirikunnassa, eivätkä ne tarjoa arvioita kansallisesti edustavista kustannuksista.

Demonstraatiohankkeen jälkeen Gavi hyväksyi taloudellisen tuen Zimbabwen hallitukselle HPV-rokotteen ottamiseksi käyttöön kansallisesti.22 Ensimmäinen rokotuskierros toteutettiin toukokuussa 2018, ja sen tavoitteena oli tavoittaa 880 000 tyttöä, jotka olivat iältään 10-14-vuotiaita (Manangazira P, henkilökohtainen tiedonanto, heinäkuu 2018). Zimbabwe on kahdeksas Afrikan maa, joka on ottanut HPV-rokotteen käyttöön kansallisesti.22

Yhteenvetona voidaan todeta, että tämä kustannusanalyysi tarjoaa uutta näyttöä resursseista, joita tarvitaan HPV-rokotteen kahden annoksen rokotusohjelman toteuttamiseen päällekkäistä jakelustrategiaa käyttäen uudelle kohderyhmälle (murrosikäiset tytöt) Zimbabwessa. Osana maan ensimmäisiä ponnisteluja tämän väestöryhmän tavoittamiseksi hanke tarjosi tilaisuuden ymmärtää eri jakelustrategioiden kustannuksia, mukaan luettuina terveydenhuoltolaitoksissa ja neuvoloissa annettavat rokotukset, jotka täydentävät kouluissa annettavia rokotuksia koulun ulkopuolella olevien tyttöjen tavoittamiseksi. Terveyslaitosten ja neuvontapisteiden käyttö toissijaisina rokotusstrategioina johti todennäköisesti näiden strategioiden korkeampiin keskimääräisiin kustannuksiin. Tyttökohtaiset kustannukset olivat alhaisemmat, kun kullakin rokotuskierroksella rokotettiin suurempi määrä tyttöjä, mikä osoittaa, että suuremmat rokotuskierrokset ovat mittakaavatehokkaita. Maiden on tavoitettava suurempi määrä tyttöjä HPV-rokotteen kansallista käyttöönottoa varten, mikä edellyttää suurempia taloudellisia resursseja. Siksi tämän tutkimuksen tärkein opetus on se, että päällekkäisten ryhmien rokottaminen voi tuoda kustannussäästöjä.

Kiitokset

Kiitämme Raymond Hutubessya, Siobhan Botwrightia, Monica Mbawaa, Marian Fadzia, Taurai Chikutyea, Clara Mashiringoa ja Sikhanyiso Mbenganoa.

Rahoitus:

Tätä työtä ovat tukeneet Gavi, The Vaccine Alliance ja United States Centers for Disease Control and Prevention sopimusnumerolla 200-2015-63464-0001.

Kilpailevat intressit:

Ei ilmoitettu.

• Keeping children healthy. 2015 Annual progress report. Geneve: Gavi The Vaccine Alliance; 2016. Saatavissa: https://www.gavi.org/progress-report-2015/ .
• Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, Dikshit R, Eser S. GLOBOCAN 2012 v1. 0, Cancer incidence and mortality worldwide. IARC CancerBase No. 11 . Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2013. Saatavissa: http://globocan.iarc.fr .
• Every child counts. 2014 Annual progress report. Geneve: Gavi The Vaccine Alliance; 2015. Saatavissa: https://www.gavi.org/progress-report-2014/ .
• Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, et al. Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012. Int J Cancer. 2015 Mar 1;136(5):E359-86. http://dx.doi.org/10.1002/ijc.29210 pmid: 25220842
• Bruni L, Barrionuevo-Rosas L, Albero G, Serrano B, Mena M, Gómez D, et al. Human papillomavirus and related diseases report in Zimbabwe. Barcelona: ICO/IARC Information Centre on HPV and Cancer; 2014. Saatavissa osoitteesta: http://www.hpvcentre.net/statistics/reports/ZWE.pdf .
• Ihmisen papilloomavirusrokotteet: WHO:n kannanotto, toukokuu 2017. Wkly Epidemiol Rec. 2017 05 12;92(19):241-68. pmid: 28530369
• BKTL asukasta kohti, Atlas-menetelmä (nykyiset US$) . Washington, DC: Maailmanpankki; 2017. Saatavissa: https://data.worldbank.org/indicator/NY.GNP.PCAP.CD?locations=ZW .
• New country classifications by income level: 2016-2017 . Washington, DC: Maailmanpankki; 2016. Available from: https://blogs.worldbank.org/opendata/new-country-classifications-2016 .
• A national cancer prevention and control strategy for Zimbabwe 2014-2018 . Harare: Zimbabwen terveys- ja lastensuojeluministeriö; 2013. Saatavissa: http://www.cancerzimbabwe.org/articles/Nat%20Cancer%20Prevention%20and%20Control%20Doc_18_3_14.pdf .
• Zimbabwen kansallinen terveysstrategia 2016-2020. Harare: Zimbabwen hallitus; 2017. Saatavissa osoitteesta: https://www.unicef.org/zimbabwe/National_Health_Strategy_for_Zimbabwe_2016-2020_FINAL.pdf .
• Gavi’s new and underused vaccines support (NVS) Gavi’s new and underused vaccines (Gavi’s new and underused vaccines support, Gavi’s new and underused vaccines support, NVS) -ohjelman mukaista ihmisen papilloomaviruksen rokotteen demonstraatio-ohjelmaa koskevien hakemusten ohjeet vuonna 2016. Geneve: Gavi The Vaccine Alliance; 2015.
• Ihmisen papilloomavirusrokotteet: WHO:n kannanotto, lokakuu 2014. Wkly Epidemiol Rec. 2014 Oct 24;89(43):465-91. pmid: 25346960
• Levin CE, Van Minh H, Odaga J, Rout SS, Ngoc DN, Menezes L, et al. Delivery cost of human papillomavirus vaccination of young adolescent girls in Peru, Uganda and Viet Nam. Bull World Health Organ. 2013 Aug 1;91(8):585-92. http://dx.doi.org/10.2471/BLT.12.113837 pmid: 23940406
• Ngabo F, Levin A, Wang SA, Gatera M, Rugambwa C, Kayonga C, et al. A cost comparison of introduction and delivery of pneumococcal, rotavirus and human papillomavirus vaccines in Rwanda. Vaccine. 2015 Dec 16;33(51):7357-63. http://dx.doi.org/10.1016/j.vaccine.2015.10.022 pmid: 26519548
• Quentin W, Terris-Prestholt F, Changalucha J, Soteli S, Edmunds WJ, Hutubessy R, et al. Costs of delivering human papillomavirus vaccination to schoolgirls in Mwanza Region, Tanzania. BMC Med. 2012 11 13;10(1):137. http://dx.doi.org/10.1186/1741-7015-10-137 pmid: 23148516
• Botwright S, Holroyd T, Nanda S, Bloem P, Griffiths UK, Sidibe A, et al. Kokemuksia HPV-rokotteen jakelustrategioiden toimintakustannuksista Gavi-tuetuissa demonstraatiohankkeissa. PLoS One. 2017 10 10;12(10):e018 . http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0182663 pmid: 29016596
• Hakulomake maaehdotuksia varten – Zimbabwe. Harare: Zimbabwen hallitus; 2013. Saatavissa: https://www.gavi.org/country/zimbabwe/documents/ .
• WHO:n kohdunkaulan syövän ehkäisyn ja valvonnan kustannuslaskentatyökalun (C4P) käyttöopas, versio 1.0. Geneve: World Health Organization; 2012. Saatavissa: http://www.who.int/immunization/diseases/hpv/C4P_USER_GUIDE_V1.0.pdf .
• Haddix A, Teutsch S, Shaffer P, Dunet D. Prevention effectiveness: a guide to decision analysis and prevention effectiveness. Oxford: Oxford University Press; 1996.
• Kuluttajahintaindeksi . Harare: Reserve Bank of Zimbabwe; 2016. Saatavissa: www.rbz.co.zw .
• Tietokannat, taulukot ja laskelmat aihepiireittäin. Kuluttajahintaindeksin inflaatiolaskuri . Washington, DC: United States Bureau of Labor Statistics; 2018. Saatavissa: www.bls.gov .
• Kohdunkaulan syöpärokote käyttöön Zimbabwessa. Geneve: Gavi The Vaccine Alliance; 2018. Saatavissa: https://www.gavi.org/library/news/press-releases/2018/cervical-cancer-vaccine-introduced-in-zimbabwe/ .