Blastomykoosi on krooninen tai subakuutti syvälle levinnyt mykoosi, jonka aiheuttaa Blastomyces dermatitidis -niminen dimorfinen sieni, joka yleensä aiheuttaa keuhkosairauksia ja vähäisemmässä määrin myös keuhkojen ulkopuolisia muotoja, kuten iho-, nivel-, nivel- ja virtsateiden profiileja.12,17,19,22. Blastomykoosi on pääasiassa Kanadan ja Amerikan yhdysvaltojen (USA) mykoosi; se on endeeminen Kanadan keskilännen osavaltioissa, Suurten järvien ympärillä ja erityisesti USA:n eteläisissä ja kaakkoisissa osavaltioissa.2,19,21 Meksikossa tautia ei ole koskaan raportoitu autoktonisena; raportoituja tapauksia on vain viisi, joista kaksi liittyi Yhdysvaltoihin suuntautuneeseen maahanmuuttoon.9,13,18,20,23
Kutaaninen blastomykoosi on taudin yleisin keuhkojen ulkopuolinen muoto; se muodostaa 40-80 prosenttia kaikista tapauksista, ja se voidaan luokitella primaariseksi tai sekundaariseksi. Tässä esitellään meksikolaisella maahanmuuttajalla todettu ihon blastomykoositapaus, joka on hankittu USA:n endeemisellä alueella.3,12,21
Kliininen tapaus
57-vuotias miespuolinen maanviljelijä esitti viiden vuoden ajan 10 cm × 8 cm kokoisen, meliceric-kuoren ja suomujen peittämän, 10 cm × 8 cm kokoisen, verrucusmaisen plakin, johon liittyi oikealla kainalon alueella sijainnut fisteli ja joka ilmeisesti sai alkunsa hyönteisen pureman ja alueen manipuloinnin jälkeen. Potilas kertoi, että ihovaurio kehittyi noin 15 päivää alkuperäisen vamman jälkeen (kuva 1). Hänellä oli maahanmuuttohistoriaa useista Yhdysvaltojen osavaltioista neljän vuoden aikana, mukaan lukien Arizona, Wisconsin, Illinois, Ohio ja Indianapolis. Jälkimmäisessä hän työskenteli orgaanisen kompostin tuotannossa ja käsittelyssä lannoitteena.
(a) Verrucous plaque (alku); (b) hoidon jälkeen; (c) Fistulat ja haavainen leesio (alku); (d) hoidon jälkeen.
Potilas hakeutui hoitoon vasta palattuaan Meksikoon, jossa hänet tutkittiin ihotautipalvelussa, ja ensimmäinen kliininen vaikutelma viittasi ihon kokkidioidioidomykoosiin tai ihon tuberkuloosiin. Rintakehän röntgenkuvaus oli negatiivinen keuhkopussin ja luuston osalta, ja myös fistulografia oli negatiivinen. Bronchoalveolaarinen huuhtelu, ysköksen suora tutkimus, viljelmät ja bacilloskopia mykobakteerien etsimiseksi olivat negatiivisia. Ihonsisäiset PPD-, sporotrisiini- ja kokkidioidiinireaktiot olivat negatiivisia. Suorassa tutkimuksessa (KOH 10 %), Giemsa- ja Papanicolaou-värjäyksessä havaittiin yksisoluisia hiivoja, ja viljely Sabouraud-dekstroosiagarissa (25 päivää, 28 °C) kehitti valkeanharmaan ja hitaasti kasvavan pesäkkeen, jossa oli mikroskooppisesti runsaasti septisiä myseeleitä ja useita 4-6 μm:n pituisia sessiilejä, pyriformisia konidioita, joista osa lähti liikkeelle lyhyistä konidioforeista (joissa oli haarautumisia ja joissa oli L-kirjainta muistuttavia haarautumishaarakkeita) (kuva 2); lämpödimorfismi todistettiin. Ihobiopsiassa todettiin tuberkuloidinen granulooma, jonka ympärillä oli muutama yksisoluinen hiiva, jonka seinämä oli paksu ja taittuva (kuva 3). Tutkimus ITS1- ja ITS4-alueiden PCR:llä ja D1-D2-dominiitin avulla osoitti Ajellomyces dermatitidis -lajin (B. dermatitidis -lajin teleomorfi) lajitunnuksen. Eristetyn B. dermatitidis -kannan (1245-10) sieniherkkyystesti, joka suoritettiin CLSI:n M38-A2-menetelmällä, tuotti seuraavat MIC-arvot: amfoterisiini B 0,125μg/ml (vertailuväli 1-2μg/ml); itrakonatsoli 0.250μg/ml (viitearvo 0,06-0,5μg/ml); vorikonatsoli 0,125μg/ml (viitearvo 0,015-0,125μg/ml) ja posakonatsoli 0,125μg/ml (viitearvo 0,06-0,25μg/ml).10 Vertailuväli on Paecilomyces variotii ATCC MYA-3630 -viitekannan MIC-arvoalueet. Herkkyystestitulosten perusteella ja kustannus-hyötysuhteen mukaan itrakonatsolia määrättiin 200 mg/vrk, ja prednisonia 0,5 mg/kg/vrk annettiin vain 30 päivän ajan (fibroosin estämiseksi). Myöhemmin itrakonatsolia nostettiin 300 mg:aan vuorokaudessa 3 kuukauden ajaksi, ja sen jälkeen otettiin käyttöön vähennysjärjestelmä. Hoidon kokonaiskesto oli 8 kuukautta. Potilas parani kliinisesti ja mykologisesti. Kahden vuoden seurannan jälkeen ei ole merkkejä taudin aktiivisuudesta (kuva 1).
(a) Blastomyces dermatitidis, filamenttiviljelmä Sabouraud-dekstroosiagarissa 28 °C, 25 vrk; (b) Lyhyistä konidioforeista (“tikkarimaiset”) nousevia istukkamaisia mikrokonidioita ja mikrokonidioita; (c) B. (b) Mikroabsessi, jossa blastokonidioita (HE, ×100). (c) Blastokonidia, jossa paksu pohja (Giemsa, ×100).
(a) Histopatologia, tuberkuloidinen granulooma (H&E, ×10). (b) Mikroabsessi, jossa blastokonidioita (H&E, ×100). (c) Blastokonidia, jossa on paksu pohja (Giemsa, ×100).
Keskustelu
Blastomykoosi, jota kutsutaan myös Gilchristin taudiksi tai Chicagon taudiksi, on tyypillinen syvä- tai systeemipohjainen mykkoosi, joka tarttuu ensisijaisesti keuhkoihin. Sekundaarista ekstrapulmonaalista osallistumista voi kuitenkin esiintyä, ja ihotapaukset ovat yleisimpiä.17,19
On vaikea määritellä, onko tässä esitelty tapaus primaarinen vai sekundaarinen ihotapaus. Pidimme sitä primaarisena ihon blastomykoosina, koska potilaalla oli anamneesissa trauma kainalon alueella työskennellessään Indianapolisissa (lannoite), josta taudin epäillään alkaneen, ja koska keuhkot eivät olleet mukana. Prosessin kroonisuus tekee siitä kuitenkin epäilyttävän.
Kirjallisuudessa on raportoitu vain muutama primaarinen ihonalainen blastomykoositapaus, vaikka niitä saatetaankin aliarvioida sen spontaanin paranemismahdollisuuden vuoksi, mitä tapahtuu sporotrikoosissa.4,11,12 Tapaukset alkavat tavallisesti sieni-inokulaatiosta ihoon traumasta johtuen. Kun itämisaika on kestänyt 2-3 viikkoa, kehittyy kankero, johon liittyy lymfangiitti ja lymfadeniitti. Tärkein kliininen oire on verrucous, nodulaarinen tai papulaarinen leesio; vain harvoilla potilailla esiintyy haavaumia tai pustulaarisia leesioita. 3,6-8,16,18,19 Meidän tapauksessamme potilas mainitsi aikaisemman hyönteisen pureman ja manipuloinnin paikassa, jossa leesio kehittyi, joten se saattoi olla tuloreitti. Pitkästä historiasta huolimatta vaurio eteni hitaasti, noin 10 cm2 viidessä vuodessa. Alkuperäinen diagnoosi oli kokkidioidomykoosi, koska suurin osa meksikolaisista maahanmuuttajista ylittää Yhdysvaltojen rajan raja-alueiden (Kalifornia, Arizona) aavikkoalueiden kautta.3 Potilas asui kuitenkin pitkään blastomykoosin endeemisillä alueilla. Tämä tapaus on esimerkki sellaisista maahanmuuton seurauksena ulkomailta tuoduista taudeista, joita ei käytännössä ole ilmoitettu Meksikossa. Ensisijaisten ihotautitapausten ennuste on hyvä, ja disseminaatiota tapahtuu vain, jos potilas on immunosuppressoitu.2,14,16 Histopatologiassa näkyi tyypillinen granulomatoottis-tuberkuloidinen reaktio, jossa oli muutamia yksitumaisia, paksuseinäisiä hiivoja, jotka havaittiin hematoksyliini-eosiinivärjäyksellä, mutta jotka olivat selvempiä PAS-värjäyksellä.12,14,21,23, Saimme klassisen B. dermatitidis -kannan, joka vahvistettiin myös A. dermatitidis -kannaksi molekyylibiologisilla tekniikoilla (ITS1- ja ITS4-alueiden PCR, dominium D1-D2); tämän tekniikan spesifisyys ja herkkyys ovat lähes 100 prosenttia.1,12,15,21
Blastomykoosin hoitoa koskevien kliinisen käytännön ohjeiden5 mukaan itrakonatsoli on blastomykoosin komplisoitumattomien primaaristen ihotautitapausten ensisijainen lääke, jonka annostus on 100-300 mg/vrk ja jolla saavutetaan hyvä vaste keskimäärin kolmessa kuukaudessa. Meidän tapauksessamme potilas reagoi hyvin itrakonatsolihoitoon, jonka annos oli 300 mg/vrk, ja on tärkeää korostaa yhdistelmähoitoa prednisonin kanssa (väliannos), joka esti fibroosin ja kainalon alueen vetäytymisen. Toissijaisissa ihotapauksissa suositeltu annos on 400 mg/vrk. Alhaisin MIC-arvo B. dermatitidis -kannallemme saatiin vorikonatsolilla ja posakonatsolilla10; päätimme kuitenkin aloittaa itrakonatsolilla sen alhaisen kustannustason vuoksi.10,12,19,21
Päättelemme, että tämä on kiinnostava tapaus, jossa ihon blastomykoosi on hankittu Yhdysvalloissa (Indianapolis), mutta se on diagnosoitu ja hoidettu Meksikossa, jossa tautia ei käytännössä esiinny, mikä heijastelee yhtä monista kysymyksistä, jotka liittyvät siirtolaisuuteen lähimaidemme välisten muuttoliike-ilmiöiden välissä.