Keskustelu
Lukuisia raportteja trokareiden aiheuttamista vakavista, toisinaan kuolemaan johtaneista vammoista on olemassa. Nämä vammat voivat johtua instrumentin viasta tai käyttövirheistä1.
Vatsan seinämän verisuoniin kohdistuvia vammoja esiintyy 0,07-3,4 %:ssa laparoskooppisista toimenpiteistä. Jansen raportoi 38 vatsan seinämän verisuonivammasta 25764 tapauksessa; osuus: 1,5/10002, ja Chapron raportoi 20 tapausta 29966 tapauksessa; osuus 0,7/10003.
Vatsaontelon etuseinän verisuonia syöttää kaksi verisuoniryhmää. Yleisimmin laparoskooppisissa toimenpiteissä loukkaantunut verisuoni on epigastrinen verisuoni. Pinnalliset verisuonet lähtevät reisivaltimoista, kun ne lähtevät reisiluun kanavasta. Syvät epigastriset verisuonet ovat ulkoisten suoliluulihasverisuonten haaroja, jotka syntyvät juuri ennen valtimon tuloa kanavaan ja kulkevat sitten ylöspäin suoran lihaksen alapinnalla.
Saber raportoi tuoreessa tutkimuksessaan, joka perustui ylempien ja alempien epigastristen verisuonten kartoitukseen CT-kuvauksella, että epigastriset verisuonet sijaitsevat yleensä 4-8 cm:n etäisyydellä keskilinjasta. Ristiluun tasolla epigastristen verisuonten keskimääräinen etäisyys keskiviivasta oli noin 4,5 cm molemmin puolin. Oikealla puolella epigastriset verisuonet olivat 7,47 cm ja vasemmalla puolella 7,49 cm symphyysin tasolla. Pysyttelemällä poissa tältä alueelta, joko mediaalisesti tai lateraalisesti, määritetään turvavyöhyke, jolla vatsan seinämään päästään4.
Trokarin asettaminen aiheuttaa kudostrauman ja voi vahingoittaa vatsan seinämän verisuonia. Yleensä vatsan seinämän pinnalliset verisuonet näkyvät selvästi, kun vatsan seinämä valaistaan läpivalaisulla. Vatsan seinämän syvien verisuonten vaurioilta voidaan välttyä laparoskoopin avulla trokarin portin sisääntulon aikana.
Leikkauksen aikana vaurio voi aluksi jäädä tunnistamatta, koska sekä kanyylin että pneumoperitoneumin aiheuttama tilapäinen tamponaatio on ohi. Verenvuoto voi ilmetä tihkumisena ulkoisesti porttikohdan ympäriltä tai tippumisena sisäisesti kanyylin akselia pitkin vatsaonteloon.
Tapauksessamme potilas oli hemodinamiikaltaan stabiloitunut, eikä merkkejä aktiivisesta verenvuodosta ollut. Myös hematooma pysyi vatsan seinämän sisällä, mikä näkyi kiireellisessä ultraäänitutkimuksessa, joten päätimme konservatiiviseen hoitoon. Vältimme toista toimenpidettä, joka olisi menettänyt minimaalisesti invasiivisen kirurgian edut umpilisäkkeen poistossa.
Trokariyhteyden aikana tapahtuvan verisuonten loukkaantumisriskin vuoksi oli tarpeen etsiä turvallinen trokarijärjestelmä. Kivun väheneminen, sisäänpääsyn helppous, kiinteä faskiaalinen tiivistys ja pienempi tyrän riski olisi otettava huomioon laparoskooppista toimenpidettä suoritettaessa. Ihanteellisen trokarin pitäisi vähentää kudostraumoja ja vatsan seinämän verenvuotoa. Tätä tarkoitusta varten on kehitetty leikkaamattomia trokarijärjestelmiä.
Ihanteelliseksi trokarijärjestelmäksi on kuvattu säteittäisesti laajentuvat trokarijärjestelmät, kuten Step- ja Separator-trokarit. Bohm raportoi, että Step-toimenpiteiden yhteydessä vatsan seinämän verenvuodon osuus oli vain 0,04 %5.
Optinen trokari mahdollistaa suoran näköyhteyden samalla kun se läpäisee vatsan seinämän eri kerrokset. Tällä hetkellä kaksi näkyvien trokareiden järjestelmää on laajalti levinnyt: Optiview ja Visiport. Verisuonten vammoja voidaan vähentää huomattavasti, jos käytetään suoraa näkyvyyttä sisäänpääsyn yhteydessä.
Vaikka optinen trokari sallii suoran näkymän seinämän kerrosten läpi, niitä käytetään yleisesti ensimmäisen trokarin sisäänpääsyyn. Optisen trokarin kautta tapahtuvaa kerrosten suoraa visualisointia ei yleisesti käytetä toissijaisten ja muiden trokareiden asettamisessa.
Kuva 3
