Esittely

Synnytys on prosessi, jonka kautta sikiö ja istukka toimitetaan kohdusta emättimen kautta. Ihmisen synnytys jakautuu kolmeen vaiheeseen. Ensimmäinen vaihe jakautuu edelleen kahteen vaiheeseen. Synnytyksen onnistumiseen vaikuttaa kolme tekijää: äidin ponnistelut ja kohdun supistukset, sikiön ominaisuudet ja lantion anatomia. Tästä kolmikosta käytetään klassisesti nimitystä matkustaja, voima ja kulku. Kliinikot käyttävät yleensä useita eri menetelmiä synnytyksen seurantaan. Kohdunkaulan sarjatutkimuksia käytetään kohdunkaulan laajenemisen, tyhjenemisen ja sikiön asennon, joka tunnetaan myös nimellä asema, määrittämiseen. Sikiön sydämen seurantaa käytetään lähes jatkuvasti sikiön hyvinvoinnin arvioimiseksi koko synnytyksen ajan. Kardiotokografiaa käytetään supistusten tiheyden ja riittävyyden seurantaan. Lääketieteen ammattilaiset käyttävät monitoroinnista ja kohdunkaulan tutkimuksista saamiaan tietoja potilaan synnytyksen vaiheen määrittämiseksi ja synnytyksen etenemisen seuraamiseksi.

Synnytyksen alkuarviointi ja esittely

Naiset tulevat usein itse synnytyspoliklinikalle synnytyksen alkamisesta huolestuneina. Yleisiä päävaivoja ovat kivuliaat supistukset, emätinverenvuoto/verinen näytös ja nestevuodot emättimestä. Lääkärin tehtävänä on määrittää, onko potilas synnyttämässä, mikä määritellään säännöllisiksi, kliinisesti merkittäviksi supistuksiksi, joihin liittyy objektiivinen muutos kohdunkaulan laajentumisessa ja/tai tyhjenemisessä. Kun nainen saapuu synnytysyksikköön ensimmäistä kertaa, elintoiminnot, kuten lämpötila, syke, happisaturaatio, hengitystaajuus ja verenpaine, on mitattava ja tarkistettava mahdollisten poikkeavuuksien varalta. Potilas on asetettava jatkuvaan kardiotokografiseen seurantaan sikiön hyvinvoinnin varmistamiseksi. Potilaan raskaudenaikaiset tiedot, mukaan lukien synnytyshistoria, leikkaushistoria, sairaushistoria, laboratorio- ja kuvantamistiedot, on tarkistettava. Lopuksi on tehtävä anamneesi nykyisestä sairaudesta, tarkasteltava järjestelmiä ja fyysinen tutkimus, mukaan lukien steriili spekulointitutkimus.

Steriilin spekulointitutkimuksen aikana lääkärit etsivät merkkejä kalvojen repeämisestä, kuten lapsiveden kerääntymistä emättimen takakanavaan. Jos kliinikko on epävarma siitä, onko kalvojen repeämä tapahtunut vai ei, lisätutkimukset, kuten pH-testaus, mikroskooppitutkimus, jolla etsitään nesteen sulkemista, tai nesteen laboratoriotutkimukset voivat olla seuraava vaihe. Lapsiveden pH on 7,0-7,5, mikä on emättimen normaalia pH:ta emäksisempi. Kohdunkaulan laajentumis- ja tyhjenemisasteen määrittämiseksi on tehtävä steriili hanskatutkimus. Kohdunkaulan laajentuma mitataan paikantamalla kohdunkaulan ulkosyrjä ja levittämällä sormet V:n muotoon ja arvioimalla kahden sormen välinen etäisyys senttimetreinä. Kohdunkaulan laajeneminen mitataan arvioimalla, kuinka monta prosenttia ohennetun kohdunkaulan pituudesta on jäljellä verrattuna kohdunkaulan pituuteen ilman laajenemista. Kohdunkaulan tutkimisen aikana on myös vahvistettava sikiön läsnä oleva osa. Sikiön esiinnousun ja sijainnin varmistamiseen voidaan käyttää vuodeosastolla tehtävää ultraäänitutkimusta. Erityistä huomiota olisi kiinnitettävä perätilasynnytykseen, koska se lisää sikiön sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen liittyviä riskejä verrattuna päälaella olevaan sikiöön.

Normaalin synnytyksen hallinta

Synnytys on luonnollinen prosessi, mutta se voi häiriintyä komplisoivien tekijöiden vuoksi, mikä toisinaan edellyttää kliinistä hoitoa. Matalan riskin synnytyksen hallinta on herkkä tasapaino luonnollisen prosessin etenemisen sallimisen ja mahdollisten komplikaatioiden rajoittamisen välillä. Synnytyksen aikana käytetään usein kardiotokografista seurantaa kohdun supistusten ja sikiön sykkeen seuraamiseksi ajan mittaan. Lääkärit seuraavat sikiön sydänkäyriä arvioidakseen, onko sikiöllä merkkejä ahdingosta, joka oikeuttaisi toimenpiteisiin, sekä supistusten riittävyyttä tai riittämättömyyttä. Äidin elintoiminnot mitataan säännöllisin väliajoin ja aina, kun kliinisen tilan muutos herättää huolta. Laboratoriokokeisiin kuuluvat usein hemoglobiini, hematokriitti ja verihiutaleiden määrä, ja ne toistetaan joskus synnytyksen jälkeen, jos verenhukka on merkittävä. Kohdunkaulan tutkimukset tehdään yleensä 2-3 tunnin välein, ellei huolenaiheita ilmene, jotka edellyttävät tiheämpiä tutkimuksia. Tiheisiin kohdunkaulan tutkimuksiin liittyy suurempi infektioriski, erityisesti jos on tapahtunut kalvojen puhkeaminen. Naisten on annettava liikkua vapaasti ja vaihtaa asentoa halutessaan. Suonensisäinen katetri asetetaan yleensä, jos lääkkeiden tai nesteiden antaminen on tarpeen. Suun kautta tapahtuvaa nauttimista ei pidä estää. Jos potilas on pitkään ilman ruokaa tai juomaa, suonensisäistä nesteytystä on harkittava menetysten korvaamiseksi, mutta sitä ei tarvitse käyttää jatkuvasti kaikilla synnyttävillä potilailla. Kivunlievitystä tarjotaan suonensisäisinä opioideina, hengitettävänä ilokaasuna ja neuraksiaalisena kivunlievityksenä niille, jotka ovat sopivia ehdokkaita. Amniotomiaa harkitaan tarpeen mukaan sikiön päänahan seurantaa tai synnytyksen tehostamista varten, mutta sen rutiininomaisesta käytöstä olisi luovuttava. Oksitosiini voidaan aloittaa riittämättömiksi todettujen supistusten tehostamiseksi.

Synnytyksen ensimmäinen vaihe

Synnytyksen ensimmäinen vaihe alkaa, kun synnytys käynnistyy, ja päättyy kohdunkaulan täydelliseen laajentumiseen 10 senttimetriin. Synnytys alkaa usein spontaanisti tai se voidaan käynnistää lääkkeellisesti erilaisista äidin tai sikiön indikaatioista. Synnytyksen käynnistämismenetelmiin kuuluvat kohdunkaulan kypsyttäminen prostaglandiinien avulla, kalvojen poisto, amniotomia ja suonensisäinen oksitosiini. Vaikka synnytyksen alkamisajankohdan tarkka määrittäminen voi olla epätarkkaa, synnytys määritellään yleensä alkavaksi, kun supistukset alkavat voimakkaina ja säännöllisesti noin 3-5 minuutin välein. Naiset voivat kokea koko raskauden ajan kivuliaita supistuksia, jotka eivät johda kohdunkaulan laajentumiseen tai tyhjenemiseen, jolloin puhutaan valesynnytyksestä. Näin ollen synnytyksen alkamisen määrittely perustuu usein takautuviin tai subjektiivisiin tietoihin. Friedman ja muut tutkivat synnytyksen etenemistä ensimmäisten joukossa ja määrittelivät synnytyksen alkamisen alkavaksi, kun naiset tunsivat merkittäviä ja säännöllisiä supistuksia. Hän piirsi kohdunkaulan laajentumista ajan funktiona ja totesi, että normaalin synnytyksen muoto on sigmoidinen. Hän ehdotti synnytyskuvaajiensa analyysin perusteella, että synnytyksessä on kolme jakoa. Ensimmäinen on valmisteluvaihe, jolle on ominaista kohdunkaulan hidas laajeneminen ja suuret biokemialliset ja rakenteelliset muutokset. Tätä kutsutaan myös synnytyksen ensimmäisen vaiheen latentiksi vaiheeksi. Toiseksi, paljon lyhyempi ja nopeampi laajentumisvaihe, jota kutsutaan myös synnytyksen ensimmäisen vaiheen aktiiviseksi vaiheeksi. Kolmanneksi lantionjakautumisvaihe, joka tapahtuu synnytyksen toisen vaiheen aikana.

Synnytyksen ensimmäinen vaihe jaetaan edelleen kahteen vaiheeseen, jotka määritellään kohdunkaulan laajenemisasteen mukaan. Latentti vaihe määritellään yleisesti 0-6 cm:n vaiheeksi, kun taas aktiivinen vaihe alkaa 6 cm:stä täyteen kohdunkaulan laajentumiseen. Ensimmäisen vaiheen aikana myös sikiön esiinnouseva osa alkaa kiinnittyä lantioon. Koko synnytyksen ensimmäisen vaiheen ajan tehdään kohdunkaulan sarjatutkimuksia sikiön sijainnin, kohdunkaulan laajentumisen ja kohdunkaulan tyhjenemisen määrittämiseksi. Kohdunkaulan tyhjenemisellä tarkoitetaan kohdunkaulan pituutta etupuolelta taaksepäin suuntautuvassa tasossa. Kun kohdunkaula on täysin ohentunut eikä pituutta ole jäljellä, puhutaan 100-prosenttisesta kohdunkaulan tyhjenemisestä. Sikiön asema määritellään suhteessa sen sijaintiin äidin lantiossa. Kun sikiön luinen etuosa on samassa linjassa äidin istuinluun selkärangan kanssa, sikiö on 0-asemassa. Istuinluun selkärangan läheisyydessä on asemat -1 senttimetristä -5 senttimetriin, ja distaalisesti istuinluun selkärangasta on asemat +1:stä +5:een. Synnytyksen ensimmäinen vaihe sisältää latentin vaiheen ja aktiivisen vaiheen. Piilevän vaiheen aikana kohdunkaula laajenee hitaasti noin 6 senttimetriin. Latentti vaihe on yleensä huomattavasti pidempi ja kohdunkaulan muutosnopeuden osalta vähemmän ennustettavissa kuin aktiivisessa vaiheessa. Normaali latentti vaihe voi kestää jopa 20 tuntia nulliparaisilla naisilla ja 14 tuntia multiparaisilla naisilla, eikä sitä pidetä pitkittyneenä. Sedaatio voi pidentää synnytyksen piilevän vaiheen kestoa. Kohdunkaula muuttuu nopeammin ja ennustettavammin aktiivisessa vaiheessa, kunnes se on saavuttanut 10 senttimetriä ja kohdunkaulan laajentuma ja tyhjeneminen ovat täydelliset. Aktiivinen synnytys, jossa kohdunkaulan laajentuminen on nopeampaa, alkaa yleensä noin 6 senttimetrin laajentuman kohdalla. Aktiivisen vaiheen aikana kohdunkaula laajenee yleensä 1,2-1,5 senttimetriä tunnissa. Monisikiöisillä naisilla tai naisilla, joilla on aiemmin ollut emättimen kautta tapahtuva synnytys, kohdunkaulan laajentuminen on yleensä nopeampaa. Kohdunkaulan muutoksen puuttumista yli neljän tunnin ajan riittävien supistusten yhteydessä tai kuuden tunnin ajan riittämättömien supistusten yhteydessä pidetään synnytyksen pysähtymisenä, ja se voi oikeuttaa kliiniseen toimenpiteeseen.

Synnytyksen toinen vaihe

Synnytyksen toinen vaihe alkaa kohdunkaulan täydellisellä laajentumisella 10 senttimetriin ja päättyy vastasyntyneen synnytykseen. Friedman määritteli tämän myös lantionjakautumisvaiheeksi. Kun kohdunkaulan laajentuminen on päättynyt, sikiö laskeutuu emätinkanavaan joko äidin ponnistelujen avulla tai ilman niitä. Sikiö kulkee synnytyskanavan läpi 7 liikkeen kautta, joita kutsutaan kardinaaliliikkeiksi. Näitä ovat sitoutuminen, laskeutuminen, fleksio, sisäkierto, ekstensio, ulkokierto ja uloskierto. Naisilla, jotka ovat synnyttäneet aiemmin emättimellisesti ja joiden elimistö on sopeutunut sikiön synnyttämiseen, toinen vaihe saattaa vaatia vain lyhyen kokeilun, kun taas nulliparaatiossa olevilta naisilta saatetaan vaatia pidempi aika. Synnyttäjillä, joita ei ole nukutettu neuraksiaalipuudutuksessa, synnytyksen toinen vaihe kestää tyypillisesti alle kolme tuntia synnyttämättömillä naisilla ja alle kaksi tuntia monisikiöisillä naisilla. Naisilla, jotka saavat neuraxiaalipuudutuksen, synnytyksen toinen vaihe kestää tyypillisesti alle neljä tuntia nulliparaisilla naisilla ja alle kolme tuntia multiparaisilla naisilla. Jos synnytyksen toinen vaihe kestää pidempään kuin nämä parametrit, toista vaihetta pidetään pitkittyneenä. Synnytyksen toisen vaiheen kestoon voivat vaikuttaa useat tekijät, kuten sikiötekijät, kuten sikiön koko ja asento, tai äidin tekijät, kuten lantion muoto, ponnistelujen voimakkuus, liitännäissairaudet, kuten verenpainetauti tai diabetes, ikä ja aiemmat synnytykset.

Kolmas synnytysvaihe

Kolmas synnytysvaihe alkaa sikiön synnytyksestä ja päättyy istukan synnytykseen. Istukan irtoaminen kohdun rajapinnasta on merkitty kolmella kardinaalimerkillä, joita ovat verenpurkauma emättimessä, napanuoran pidentyminen ja pallomaisen muotoinen kohdunpohja tunnusteltaessa. Istukan spontaani poistuminen kestää yleensä 5-30 minuuttia. Yli 30 minuutin synnytysaikaan liittyy suurempi synnytyksen jälkeisen verenvuodon riski, ja se voi olla osoitus manuaalisesta poistosta tai muusta toimenpiteestä. Synnytyksen kolmannen vaiheen hoitoon kuuluu napanuoran vetäminen ja samanaikainen fundaalinen paine istukan nopeamman synnytyksen aikaansaamiseksi.