Lateraalinen jalkakipu voi liittyä lateraalisen tai mediaalisen jalan ongelmiin. Usein, jos jalkaterän mediaalipuolella on ongelma, potilas saattaa myös todeta, että hänellä on ollut pitkäaikaista kipua jalkaterän ja nilkan lateraalipuolella. Seuraavassa on yleinen havainto, jota näen vastaanotollani ja joka voi auttaa sinua diagnosoimaan ja hoitamaan jalkaterän lateraalista kipua.
58-vuotiaalla naisella on kroonista kipua oikean jalkaterän lateraalisessa osassa. Hänellä on ollut kipua kuuden kuukauden ajan, ja hän sanoo sen pahentuneen viimeisen yhden tai kahden kuukauden aikana. Hän on hiljattain lisännyt aktiivisuustasoaan lisäämällä hyväntekeväisyystyötä, minkä seurauksena jalkaterän lateraalialueella on ollut enemmän kipua. Ennen tätä lisääntynyttä aktiivisuutta potilas vietti suurimman osan ajastaan puutarhassaan polvillaan ja oli rajoittanut aktiivisuuttaan viime vuosina ajoittaisen jalkakaarikivun vuoksi.
Potilas toteaa, että hänen suvussaan on esiintynyt lattajalkaongelmia, mutta potilas sanoo, että kenelläkään hänen suvussaan ei ole ollut samoja ongelmia kuin hänellä on kävelyn kanssa. Potilas sanoo, että kipua esiintyy vain kävelyn yhteydessä ja se lievittyy levossa. Hän ei ole löytänyt mitään, mikä auttaisi kipuun, vaikka hän toteaa, että tietyt kengät ovat mukavammat kuin toiset. Hän raportoi myös ajoittaisesta pistävästä kivusta jalkaterän sivussa ja koko jalkaterän heikkoudesta, joka liittyy hänen mataliin jalkateriinsä.
Potilas on terve, hoikka nainen, jolla ei ole merkittävää sairaushistoriaa. Hän käyttää vain estrogeenia ja vitamiineja. Hänellä on ollut kaksi lasta, jotka ovat syntyneet säännöllisesti, eikä hänellä ole muuta kirurgista historiaa.

Mikä on erotusdiagnoosi?
1. Sinus tarsi -oireyhtymä
2. Keskijalkaterän tai takajalkaterän niveltulehdus
3. Kantapään rasitusmurtuma
4. Plantaarifaskiitti
5. Jännetulehdus/jänteen repeämä

Mitä tutkimus paljastaa
Vaskulaariset ja neurologiset tutkimukset ovat normaalit. Jalkaterän tuntoaistimus ei ole heikentynyt ja dermatomituntemus on karkeasti normaali. Subtalarinivelen lateraalipuolella on havaittavissa pistävää kipua sinus tarsin alueella. Tämä kipu säteilee mediaaliseen sinus tarsiin, joka näyttää tutkimuksessa olevan kivuliain alue.
Lateraalisen sinus tarsin alueella on lievää turvotusta ja peroneusjänteiden turvotus on hieman lisääntynyt sinus tarsin alueella. Potilaan ihon väri on karkeasti ottaen normaali, eikä siinä ole värjäytymiä tai haavaumia.
Potilaalla on equinus, jossa on -5 astetta dorsifleksiota polven ollessa ojennettuna ja 10 astetta dorsifleksiota polven ollessa koukussa. Hänellä on myös sääriluun takaosan lihaksen heikkous, jota on vaikea tutkia testauksen aikana tapahtuvan sääriluun etuosan korvautumisen vuoksi. Jalkaterän sivulla on lievää peroneuslihaksen kouristusta, joka pitää jalkaterän pronaatioasennossa. Peroneusjänteet ovat kivuliaita tunnusteltaessa takimmaisen distaalisen reisiluun lateraalipuolella. Kaikki muut lihasryhmät ovat vahvuudeltaan ja toiminnaltaan täysin ehjiä.
Takajalkaterä on lievästi jäykkä subtalarinivelen liikelaajuuteen nähden. Subtalarinivel ei ole kivulias liikelaajuuteen nähden, eikä siinä ole krepitusoireita. Huomasin takajalkaterän liikkeen lisääntyvän ja peroneusspasmin vähenevän, kun potilas rentoutui. Hänellä on myös lisääntynyt keskijalkaterän liike ja subtalaarinivelen liike on lisääntynyt. Keskijalkaterän nivelissä ei ole kipua tai crepitusia jalkapöydän keskivartalon nivelessä.
Jalkaterän kuormitustutkimus osoittaa voimakasta kantapään valgusta, johon liittyy peroneusspasmi. Jalkaterän kaari on romahtanut ja etujalkaterä on lievästi abduktiossa keskitassarinivelen kohdalla. Vaurioituneen jalkaterän valgus ja kaaren romahdus ovat suurempia kuin vastakkaisen jalkaterän. Pyydettyäni potilasta tekemään molemminpuolisen kantapäännoston havaitsin hyvin heikon kantapäännoston, jossa kantapää pysyi lievässä valguksessa ilman, että siinä näkyi varusta. Yksittäinen kantapään nosto on negatiivinen testeillä.
Röntgenkuvissa näkyy mediaalinen kaaren romahdus naviculo-cunieform-nivelessä, jossa on valgus kantapää ja sitä seuraava calcaneuksen korkeuden lasku. Röntgenkuvissa nähdään myös adduktoitunut talus, jossa talonavikulaariluunivelen katto on irronnut, ja minimaaliset takajalkaterän degeneratiiviset muutokset, joissa ei ole merkkejä rasitusmurtumasta tai karkeasta murtumasta.

Diagnostiset vastaukset
Tutkimuksessa ja röntgenkuvissa havaittujen löydösten yhdistelmä riittää sulkemaan pois oireiden aiheuttavan karkean nivelkuvamuutoksen tai nivelten rappeutumissairauden. Vaikka takajalkaterässä voi olla lieviä degeneratiivisia muutoksia, ne ovat iästä johtuvia eivätkä ole osa ongelmaa.
Tutkimuksen ja röntgenkuvien yhdistelmä riittää myös sulkemaan pois calcaneuksen rasitusmurtuman. Vaikka tämä saattaa olla vielä takaraivossa, hyvä testi on puristaa kantapäätä ja katsoa, onko kipua. Toinen hyvä testi on äänihaarukan käyttö. Jos epäilet edelleen rasitusmurtumaa, kannattaa tehdä magneettikuvaus tai luukuvaus sen poissulkemiseksi.
On melko varmaa, että sinus tarsi -oireyhtymä ja peroneusjänteiden jännetuppitulehdus ovat toissijaisia jonkin muun ongelman vuoksi. Peroneusspasmin ja sinus tarsi -oireiden yhdessä romahtaneen kaaren ja kantapään valguksen kanssa pitäisi herättää takimmaisen sääriluujänteen toimintahäiriön mahdollisuus.
Kroonisen takimmaisen sääriluujänteen toimintahäiriön tapauksessa etujalkaterän lateraalinen poikkeama jalkapöydän keskivartaloliitoksessa yhdessä kantapään valguksen ja mahdollisen peroneusspasmin kanssa yhdistyvät synnyttämään sinus tarsi -oireyhtymää ja lateraalisen pylvään kipua. Prosessi on kuin hevosen hallitseminen. Jos vedät jommastakummasta ohjaksesta, hevonen kääntyy kohti vedettävää ohjaksia. Kun sääriluun takaosan jänteen toimintahäiriö ilmenee, sääriluun takaosan jänne ei toimi tukeakseen kaarta tai torjuakseen peroneusjänteiden vetoa. Kun peroneusjänne vetää edelleen jalkaa rajoituksetta, syntyy kantapään valgus ja etujalkaterän abduktio. Tämä aiheuttaa lopulta ylivoimaisten peroneaalijänteiden kouristuksia ja sinus tarsi -oireita. Toimimattoman sääriluun takaosan jänteen viimeinen vaihe on takajalkakompleksin jäykkyys.
Tämän potilaan jalka on kouristuksissa, mutta nivelen liikkuvuus säilyy, kun peroneusjänteet rentoutuvat. Jos jäykkyys jätetään hoitamatta, se voi johtaa jyrkempään leikkaukseen, kuten artrodeesiin, sen sijaan, että nyt tehtäisiin mahdollinen osteotomia jalkaterän asennon korjaamiseksi.
Hoitoa varten tarvitaan lisätutkimuksia. Magneettikuvauksen hankkiminen on ihanteellista, sillä se näyttää sinus tarsi -alueen, sääriluun takaosan jänteen ja auttaa sulkemaan pois calcaneuksen murtuman tai rasitusmurtuman. Tässä tapauksessa potilaalla oli sääriluun takaosan jänteen pitkittäinen repeämä. Lisäksi signaali oli lisääntynyt sinus tarsi -alueella ja peroneusjänteissä oli jännetuppitulehdus.

Diagnoosi ja hoito
Tälle potilaalle sopivan hoidon määrittäminen voi olla vaikeaa. Hänhän on iässä (58), jossa kahdesta kolmeen kuukautta kestävä painottomuus ei ole helppoa tai edes mahdollista. Hän on kuitenkin sen verran nuori, että hän hyötyisi mahdollisesta leikkauksesta jalkaterän asennon korjaamiseksi.
Paras hoito on fysioterapian suorittaminen peroneuskouristuksen vähentämiseksi ja jalkaterän asennon rentouttamiseksi. Sen jälkeen voit käyttää Richie-tyyppistä tukisidettä ja lähettää potilaan kävelyfysioterapiaan. Tämä lievittää oireita ja voi saada hänet tuntemaan olonsa paljon paremmaksi.
Minä kuitenkin ottaisin aikaa puhua yksityiskohtaisesti rekonstruktiosta tälle potilaalle. Nyky-yhteiskunnassa 58-vuotias on nuori ja hänellä on vielä paljon elämää edessä. Tässä vaiheessa rekonstruktio voi edellyttää rajoitettua nivelrikkoa tai useita osteotomioita yhdessä jänteen siirron kanssa sääriluun takaosaan ja akillesjänteen pidentämisen kanssa gastrocnemiuksen resessiolla. Ajan myötä artrodeesi on ainoa vaihtoehto, ja potilaan ikä ei ehkä salli ihanteellisia tuloksia, jos tila jätetään hoitamatta vielä 5-10 vuotta.
Potilaan hoito on mielestäni parasta toteuttaa kirurgisesti tällä hetkellä tulevien komplikaatioiden välttämiseksi. Vaikka kiinnitys voi auttaa, tämä menetelmä ei ole pitkällä aikavälillä hyvin siedetty, eivätkä useimmat potilaat pysy kiinnityksessä koko elämänsä ajan.
Vakiomuotoinen ja välttämätön kaikissa tällaisissa tapauksissa on akillesjänteen vetovoiman vähentäminen joko gastrocnemius- tai akillesjänteen pidennyksen avulla. Useimmissa tapauksissa on myös välttämätöntä suorittaa primaarikorjaus tai jänteen siirto sääriluun takaosan jänteen korjaamiseksi.
Kirurgisen toimenpiteen tyyppi vaihtelee luonnollisesti lääkärin ja potilaan jalkaterän epämuodostuman tarkan luonteen mukaan.
Muistakaa siis ottaa huomioon potilas, koko jalkaterä ja nilkka ennen ongelman hoitamista ilman selkeää merkintää ongelman primaarisesta aiheuttajasta.

Tohtori Baravarian on kliininen apulaisprofessori UCLA:n lääketieteellisen tiedekunnan kirurgian osastolla / jalkateräkirurgian osastolla. Hänen sähköpostiosoitteensa on [email protected].