Esittely

Kyynelkaari sijaitsee silmän sisemmässä reunassa, ja sen ei-keratinisoitunut epiteeli muistuttaa sidekalvon epiteeliä. Se sisältää karvatupet, talirauhaset, hikirauhaset ja muita kudoksia, joita esiintyy ihossa, sekä ylimääräisiä kyynelrauhasia.1 Siksi mikä tahansa kasvain, joka voi syntyä ihossa, sidekalvolla ja kyynelrauhasessa, voi potentiaalisesti kehittyä kyynelrauhaseen. On edelleen kiistanalaista, pitäisikö kyynelkanavan kohdalla syntyvät kasvaimet luokitella silmäluomen kasvaimiksi vai sidekalvon kasvaimiksi, mutta nämä vauriot luokitellaan yleensä alkuperäkudoksen mukaan, jos ne tutkitaan histopatologisesti.

Kyynelkanavan kasvaimet ovat suhteellisen harvinaisia.2 Erityisesti kyynelkanavan kohdalla esiintyvät sidekalvon kasvaimet ovat harvinaisia, ja niiden on yleensä raportoitu muodostavan vain 4-5 % kaikista sidekalvon kasvaimista.3-5 Aiemmissa raporteissa nevoidiset ja papillomatoottiset kasvaimet muodostavat suurimman osan näistä vaurioista.2-6 Toisaalta silmäluomen kasvaimiksi luokiteltuihin kyynelkanavan kasvaimiin kuuluvat hyvänlaatuiset kasvaimet, kuten talirauhasen liikakasvu, kystinen kasvain ja nevus, sekä pahanlaatuiset kasvaimet, kuten talirauhaskarsinooma. Näin ollen on erittäin tärkeää erottaa huolellisesti toisistaan hyvänlaatuiset ja pahanlaatuiset kasvaimet, jotka syntyvät tällä alueella.5-7 Aiemman tutkimuksemme mukaan 102 silmäluomen kasvainta 118:sta (86,4 %) oli hyvänlaatuisia ja vain 16 kasvainta (13,6 %) oli pahanlaatuisia.8 Lisäksi silmän sisemmästä reunasta löytyi vain neljä kasvainta (3,4 %), jotka kaikki olivat hyvänlaatuisia, mukaan luettuina kaksi naevusta ja kaksi epidermaalista kystaa. Nämä raportit viittaavat siihen, että talirauhasista peräisin olevat kasvaimet ovat hyvin harvinaisia.

Tässä raportoimme potilaasta, jolle tehtiin kuratiivinen resektio kyynelkaaren talirauhasen hyperplasiasta, johon liittyi papillomatoottinen komponentti, jossa todettiin ihmisen papilloomavirus (HPV).

Juntendon yliopiston Shizuoka-sairaalan institutionaalinen tarkastuslautakunta hyväksyi tapaustutkimuksemme täysin. Hyväksymisnumero oli RIN-568. Kirjoittajat ovat myös saaneet potilaalta kirjallisen tietoon perustuvan suostumuksen osallistua tapaustutkimukseen opetus-, kulttuuri-, urheilu-, tiede- ja teknologiaministeriön ja terveys-, työ- ja hyvinvointiministeriön laatimien “Ethical Guidelines for Medical and Health Research Involving Human Subjects” -ohjeiden mukaisesti.14 Helsingin julistuksen periaatteita noudatettiin, ja potilaalta saatiin kirjallinen tietoinen suostumus ennen leikkausta.

Tapauksen esittely

75-vuotias mies kävi paikallisella silmälääkärillä, koska hänen vasemman silmänsä sisemmässä silmäkulmassa olleesta massasta johtuva epämukavuus ja vierasesineen tunne oli vaivannut häntä. Hän oli huomannut massan ensimmäisen kerran noin 10 vuotta sitten, ja se oli viime aikoina suurentunut. Hänet ohjattiin Juntendon yliopiston Shizuokan sairaalan silmätautien osastolle yksityiskohtaista tutkimusta ja hoitoa varten. Aiempaan sairaushistoriaan kuului verenpainetauti ja eturauhasen liikakasvu, kun taas sukuhistoriaan ei liittynyt mitään. Ensimmäisellä tutkimuskäynnillä korjattu näkö oli Snellenin taulukon mukaan 1,2 molemmissa silmissä. Silmien asennossa tai silmien liikkeissä ei ollut merkittäviä poikkeavuuksia. Viiltolamppumikroskopiassa havaittiin kasvain vasemman silmän kyynelkaaren kohdalla. Kasvaimen koko oli noin 2 × 2,5 mm. Sen pohja oli sileäpintainen ja valkeahko, ja siinä oli laajentuneita kapillaareja (kuva 1A). Nämä löydökset viittasivat laajentuneeseen kyynelkaulaan. Kasvaimen apikaalisessa osassa oli kuitenkin lievää hyperemiaa ja se näytti papillooman kaltaiselta. Kun kasvaimen ulkoneva osa, joka näytti kasvavan suulakihalkiosta, oli käännetty pumpulipuikolla, havaittiin “navan kaltainen rakenne” lähellä vauriokohdan keskiosaa (kuva 1B). Lisäksi molemmissa silmissä havaittiin varhaista harmaakaihia, mutta silmänpohjassa ei ollut merkittäviä muutoksia ja silmänpaine oli normaali.

Kuva 1 Kyynelkalvokasvaimen kliininen ulkonäkö ensimmäisellä käyntikerralla. Huom: (A) Kasvaimen ulkopuoli. Se näytti sileältä pinnalta ja oli valkeahko, ja siinä oli laajentuneita kapillaareja. Lisäksi kasvaimen apikaalinen osa oli papillooman näköinen ja siinä oli lievää hyperemiaa (*). (B) Kasvaimen takaosa. Takapuolella havaittiin “navan kaltainen rakenne” lähellä leesion keskikohtaa (nuoli).

Näiden löydösten perusteella epäiltiin sisemmän canthuksen hyvänlaatuista kasvainta, kuten talirauhasen hyperplasiaa. Potilaan oireiden lievittämiseksi tämä leesio resekoitiin kokonaan 2 viikkoa ensimmäisen käynnin jälkeen. Leikkaus tehtiin 0,4-prosenttisen oksibuprokaiinihydrokloridihapon (Benoxi®l; Santen pharmaceutical Co. Ltd, Osaka, Japani) paikallispuudutuksessa ja paikallispuudutuksessa injektoimalla 1-prosenttista lidokaiinia (Xylocaine®; Aspen Japan, Tokio, Japani) bulbaariseen sidekalvoon vaurion ympärysmitalla. Kasvain syntyi sidekalvokudoksesta kyynelkaaren kohdalla, mutta se ei koskenut silmäluomia eikä pistoskohdetta. Kasvaimen täydellinen resektio, johon sisältyi myös alue, joka näytti sisältävän kyynelkanavan talirauhasia, johti valkoisten talirauhasten lisäksi myös itse kyynelkanavan poistoon. Vika suljettiin yhdellä ompeleella bulbaarisen sidekalvon epiteelin läpi käyttäen 8-0 Polysorb™ -lankaa (Covidien, NY, USA). Kasvaimen ja ympäröivien kudosten välillä ei ollut kiinnikkeitä. Potilaan oireet, mukaan lukien vierasesineen tunne ja silmän epämukavuus, lievittyivät vähitellen leikkauksen jälkeen.

Histopatologiset löydökset

resektoidusta kasvaimesta tehtiin histopatologinen tutkimus H&E-värjäyksen jälkeen (kuva 2). Kasvaimen tyvessä havaittiin talirauhasen hyperplasiaa, johon liittyi adiposyyttejä, ja siinä oli kohtalainen tulehdussolujen infiltraatio. Kasvaimen apikaalinen osa muistutti sidekalvon papilloomaa, ja epiteelin papillaarista proliferaatiota oli havaittavissa, vaikka sen pinta oli sileä. Kasvainparenkyymi koostui hyvin verisuonitetun kuitumaisen sidekudoksen muodostamasta jalustamaisesta massasta, ja leesion ja epiteelin välinen raja oli selvä.

Kuva 2 Histopatologiset löydökset värjäyksessä H&E:llä. Huom: (A) Papillooma- ja talirauhasen hyperplasia-alueiden ulkonäkö. Kasvaimen apikaalinen osa muistutti sidekalvon papilloomaa ja epiteelin papillaarinen proliferaatio oli nähtävissä (*). Kasvaimen tyvessä havaittiin talirauhasen hyperplasiaa. Palkki = 1 mm. (B) Suurennuskuva talirauhasen hyperplasia-alueesta. Talirauhasen hyperplasian havaittiin sisältävän rasvasoluja, joissa oli kohtalainen tulehdussolujen infiltraatio (☆). Bar=400 µm.

Papilloomakomponentin HPV-analyysi

Mahdollisen HPV-infektion selvittämiseksi olemme käyttäneet genotyypinmääritysmenetelmää, joka mahdollistaa 16 korkean ja matalan riskin genitaalisen HPV:n tyypin samanaikaisen havaitsemisen multiplex-PCR:llä yhdestä reaktioputkesta, jonka on analysoinut GeneticLab Co., Oy. (Sapporo, Japani). Papillooman kaltaisia piirteitä omaavan kasvaimen apikaalinen osa hybridisoitiin in situ HPV-DNA-koettimella.9 Määritys kohdistui HPV-tyyppeihin -6, -11, -16, -18, -30, -31, -33, -35, -39, -45, -51, -52, -56, -58, -59 ja -66, joista vain HPV-51 havaittiin (kuva 3).

Kuva 3 HPV-positiivisuuden in situ -hybridisaation tulos. Huom: HPV-51 havaittiin apikaalisessa osassa (kolmio). IS: Aminolevuliinideltasyntaasi 1 monistettiin multipleksi-PCR:llä. ES multipleksi-PCR:ää varten: Plasmidiin pCRII-TOPO (Invitrogen Corporation, Carlsbad, CA, USA) kloonatut Brevundimonas diminuta -kasvintuhoojasta peräisin olevat DNA-fragmentit lisättiin PCR-seoksiin yhdessä ulkoisten plasmidispesifisten alukkeiden kanssa. HPV-35 oli vähäinen (*). Lyhenteet: ES, ulkoinen positiivinen standardi; HPV, ihmisen papilloomavirus; IS, sisäinen positiivinen standardi..

Kliininen taudinkulku

Kasvain ei ole uusiutunut kahteen vuoteen mennessä.5 vuotta postoperatiivisesti (kuva 4).

Kuva 4 Kliininen kuva kasvaimen resektion jälkeen. Huom: Kasvain ei ole uusiutunut 3 vuoteen postoperatiivisesti.

Potilaalta saatiin informoitu kirjallinen suostumus tapauksen yksityiskohtien ja kuvien julkaisemiseen.

Keskustelu

Silmäkulman roolia ei täysin tunneta. Koska se sisältää runsaasti talirauhasia ja siinä on karvatupet, mahdollisiksi tehtäviksi on ehdotettu sekä erittävää toimintaa että vieraiden aineiden poistamista silmästä. Ihmisillä bulbaarisen sidekalvon semilunarinen poimu sijaitsee lähempänä silmämunaa kuin kyynelkalvopoimu. On ehdotettu, että semilunarinen poimu on ihmisen vestigiaalinen elin, joka vastaa nictitating membranea. Useimmilla kädellisillä on semilunaarinen poimu, kun taas monilla muilla eläinlajeilla on silmänsisäkalvo silmän sisemmän reunan kohdalla. Nictitating membraania kutsutaan joskus kolmanneksi silmäluomeksi, ja sen tehtävänä on oletettavasti suojata silmämunan pintaa ja poistaa vieraita aineita. Nisäkkäistä jyrsijöillä ja lihansyöjillä on Harderin rauhanen, joka on talirauhanen, joka sijaitsee silmäkuopassa silmänrauhasen takana, mutta tätä rauhasta on vain joillakin kädellisillä.10 Harderin rauhanen on ainoa rauhanen, joka erittää lipidejä eksosytoosin kautta. Sen tehtävät vaihtelevat oletettavasti nisäkkäiden välillä, esimerkiksi silmän pinnan suojaaminen vesinisäkkäillä tai toimiminen talirauhasena tai houkutusrauhasena jyrsijöillä ja jäniseläimillä.11 Jotkut kirjoittajat ovat ehdottaneet, että kyynelrauhanen on ihmisen Harderin rauhasen jäännös sekä anatomisten että histologisten näkökohtien perusteella.

Kyynelrauhasen on ehdotettu omaavan sekä limakalvon että ihon piirteitä, ja se sisältää talirauhasia ja ylimääräisiä kyynelrauhasia. Kuten muissakin kasvaimissa, on erittäin tärkeää erottaa toisistaan kyynelkanavan hyvänlaatuiset ja pahanlaatuiset kasvaimet, koska niiden ennusteessa on eroja. Adenokarsinooma on yleisin kyynelkanavan pahanlaatuinen kasvain. Makroskooppisesti adenokarsinooma on pinnaltaan epäsäännöllinen ja väriltään keltaisesta kellertävänvalkoiseen vaihteleva kirjava. Tämän potilaan kasvaimessa oli seuraavat makroskooppiset piirteet: 1) lähtöisin kyynelkanavasta, 2) sileä valkeahko pinta, jossa oli juovamainen kuvio, ja 3) “napamainen rakenne”, joka oli todennäköisesti talirauhaskanava.6,12 Kaikki nämä löydökset olivat talirauhasen liikakasvun tunnusmerkkejä. Erityisesti kasvaimen takaosan huolellinen tutkiminen johti navan kaltaisen rakenteen havaitsemiseen, mikä auttoi sulkemaan pois sellaisen pahanlaatuisen kasvaimen mahdollisuuden, joka häiritsisi tällaisia rakenteita, ja viittasi vahvasti talirauhasen hyperplasian diagnoosiin. Myöhemmässä histopatologisessa tutkimuksessa paljastui itse asiassa talirauhasten liikakasvu, jossa oli adiposyyttejä ja tulehdussolujen infiltraatio, mikä vahvisti diagnoosin talirauhasten liikakasvusta. Adenokarsinooma olisi osoittanut ydinsolujen suurentumista, kookkaita rasvatyhjiöitä ja dedifferentioitumista, toisin kuin näissä löydöksissä.

On myös tärkeää arvioida kasvaimen ominaisuuksia, kun sitä tartutaan pihdeillä leikkauksen aikana. Jos leesio on adenokarsinooma, se on hemorraginen, ja pienten rakeisten kasvainten prolapsi on yleisesti havaittu. Käsillä oleva kasvain oli sitä vastoin kiinteä, ja siihen oli helppo tarttua jopa hampaattomilla pihdeillä. Tällaiset löydökset ovat hyvänlaatuisten kasvainten, erityisesti talirauhasen hyperplasian, ominaispiirteitä. Lyhyesti sanottuna kaikki löydökset tässä tapauksessa olivat sopusoinnussa hyvänlaatuisen kasvaimen kanssa, mukaan lukien preoperatiivinen makroskooppinen ulkonäkö, histopatologiset piirteet ja leikkauslöydökset.

Luthran ym.6 mukaan nevus on yleisin kyynelkaaren kasvain, jota seuraavat papillooma ja talirauhasen hyperplasia. Tällä potilaalla, jolla oli talirauhasen hyperplasia, kasvaimen apikaalinen osa oli makroskooppisesti papillooman näköinen, ja HPV-51 todettiin in situ -hybridisaatiolla. Sidekalvon papilloomien tiedetään yleensä liittyvän HPV-6, -11, -16 ja -18 -viruksiin.11 Galor ym.13 havaitsivat kuitenkin äskettäin HPV-51:n kahdessa 27:stä sidekalvon papilloomasta, mikä viittaa siihen, että tämä alatyyppi aiheuttaa myös tällaisia papilloomia. Näiden raporttien perusteella näyttää siltä, että potilaamme leesion papilloomakomponentti on saattanut johtua HPV-51-infektiosta, mutta HPV-51:n osallistuminen talirauhasen hyperplasian kehittymiseen on epäselvää. Aiemmin ei ole raportoitu talirauhasen hyperplasiasta yhdistettynä papilloomaan, ja tämä on ensimmäinen tapausselostus. Näiden kahden vaurion välistä yhteyttä ja niiden vaikutusta toisiinsa ei tunneta. Okasolupapillooma on hyvänlaatuinen levyepiteelikasvain, joka saa alkunsa epiteeleistä, jotka sijaitsevat fornixin alaosassa, limbuksessa, karunkelissa ja palpebral-alueilla. Papillooma on yksi yleisimmistä hyvänlaatuisista kasvaimista karunkulumissa, ja HPV:n välillä on vahva yhteys. Toisaalta talirauhasen hyperplasialle on ominaista hyperplastiset lobulukset, joissa on yksi kanava, jota ympäröivät normaalit solut. Perhehistoriaa on joskus raportoitu7 , mutta HPV-infektioita ei ole raportoitu. Koska näiden kahden kasvaimen alkuperä oli yleisesti ottaen erilainen, tässä tapauksessa kyseessä näytti olevan sattuma.

On myös epäselvää, kehittyikö ensin talirauhasen hyperplasia vai papillooma. Toisessa silmässä ei havaittu poikkeavuuksia, eikä kumpaakaan näistä kasvaimista havaittu muualla. Tällä hetkellä uusiutumista ei ole ilmennyt leikkauksen jälkeisen 3 vuoden seurannan jälkeen, mutta aiomme jatkaa potilaan seurantaa pitkällä aikavälillä. Vaikka kyynelkalvopoimu puuttuu kasvaimen resektion jälkeen, potilaalle ei ole kehittynyt mitään poikkeavuuksia, kuten liiallista kyynelehtimistä tai kuivia silmiä, ja lopputulos on tyydyttävä.

Johtopäätös

Tämä saattaa olla ensimmäinen raportti talirauhasen liikakasvun ja papillooman samanaikaisesta esiintymisestä. HPV-51 havaittiin apikaalisessa osassa in situ -hybridisaatiolla, vaikka näiden kahden leesion välinen yhteys olikin epäselvä.

Paljastukset

Tekijät eivät ilmoita eturistiriitoja tässä työssä.

		Shields JA. Karunkulaariset kasvaimet. In: Shields JA, Shields CL, editors. Silmäluomen, sidekalvon ja silmäkuopan kasvaimet: Atlas and Textbook. 2nd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2008:396-403.
			Toshida H, Nakayasu K, Okisaka S, Kanai A. Kasvainten ja kasvaimen kaltaisten leesioiden esiintyvyys sidekalvolla ja sarveiskalvolla. J Jpn Ophthalmol Soc. 1995;99:186-189.
		Shields CL, Shields JA, White D, Augsburger JJ. Caruncle-vaurioiden tyypit ja yleisyys. Am J Ophthalmol. 1986;102:771-778.
		Santos A, Gómez-Leal A. Lesions of the lacrimal caruncle. Kliinipatologiset piirteet. Ophthalmology. 1994;101:943-949.
			Font RL, Croxatto JO, Rao NA. Sidekalvon ja karunkelin kasvain. In: Silverberg SG, editor. Atlas of Tumor Pathology. Sarja 4. Tumors of the Conjunctiva and Caruncle. Washington, DC: AFIP, ARP; 2006:1-40.
			Luthra CL, Doxanas MT, Green WR. Karunculan leesiot: kliinis-histopatologinen tutkimus. Surv Ophthalmol. 1978;23:183-195.
			Levy J, Ilsar M, Deckel Y, Maly A, Pe’er J. Lesions of the caruncle: a description of 42 cases and a review of the literature. Eye (Lond). 2009;23:1004-1018.
			Toshida H, Mamada N, Fujimaki T, et al. Incidence of benign and malignant eyelid tumors in Japan. Int J Ophthalmic Pathol. 2012;1.
			Nishiwaki M, Yamamoto T, Tone S, et al. Human papilloomavirusten genotyypin määritys uudella yksivaiheisella tyypitysmenetelmällä multiplex PCR:llä ja kliiniset sovellukset. J Clin Microbiol. 2008;46:1161-1168.
			Sakai T. The nammalian Harderian gland: morphology, biochemistry, function and phylogeny. Arch Histol Jap. 1981;44:299-333.
			Shields CL, Shields JA. Sidekalvon ja sarveiskalvon kasvaimet. Surv Ophthalmol. 2004;49:3-24.
			Allaire GS, Corriveau C, Laflamme P, Roy D. Sebaceous carcinoma and hyperplasia of the caruncle. Kliinipatologinen raportti. Can J Ophthalmol. 1994;29:288-290.
			Galor A, Garg N, Nanji A, et al. Human papilloomavirusinfektio ei ennusta vastetta interferonihoitoon silmän pinnan levyepiteelikasvaimissa. Ophthalmology. 2015;122:2210-2215.
			Ethical Guidelines for Medical and Health Research Involving Human Subjects. . Opetus-, kulttuuri-, urheilu-, tiede- ja teknologiaministeriö; terveys-, työ- ja hyvinvointiministeriö; Japani. Saatavilla osoitteesta: http://www.lifescience.mext.go.jp/files/pdf/n1500_01.pdf. Viitattu 4. tammikuuta 2018.

.