YHTEENVETO: Sen jälkeen, kun Cleveland Clinicissä käynnistettiin laboratoriotestien hyödyntämisohjelma vuonna 2011, yli 35 000 päällekkäistä tai sopimatonta testitilausta on lopetettu. Testien käyttötiimi otti käyttöön viisi aloitetta, joilla ei ole tarkoitus leikata menoja vaan ottaa käyttöön näyttöön perustuvia ja konsensukseen perustuvia menetelmiä laboratoriotestien tilaamisessa. Toinen hyöty on se, että tarpeettomat verinäytteenotot ovat poistuneet, mikä parantaa potilaiden hoitoa ja tyytyväisyyttä.

Sairaaloiden ja terveydenhuoltojärjestelmien laboratorioille on tarjolla uusi budjetinmurskaaja. Se on kalliisiin referenssi- ja esoteerisiin laboratoriotesteihin, jotka on lähetettävä, käytetyn rahan jatkuva ja huomattava kasvu.

THE DARK REPORT on yksi ensimmäisistä, joka raportoi tämän suuntauksen merkityksestä. Jotkin suuret sairaalat myöntävät, että sairausvakuutusyhtiöiden korvaukset kattavat vain kolmanneksen tai puolet rahoista, jotka ne maksoivat vertailulaboratorioille, jotka suorittivat kalliimpia molekyyli- ja geneettisiä lähetettäviä testejä. (Ks. TDR, 20.4.2015.)

Tästä syystä patologit huomaavat, että sairaaloiden hallintoelimet ja hoitohenkilökunnat suhtautuvat nyt myönteisesti laboratoriotyöryhmiensä ponnisteluihin panna täytäntöön ohjelmia, joiden tarkoituksena on parantaa sitä, miten lääkärit käyttävät kliinisiä laboratoriotestejä.

Kuten useimmat patologit tietävät, jo vaatimatonkin laboratoriotestien käytönhallintaohjelma voi tuottaa merkittäviä kustannussäästöjä. Vastaavasti kehittyneemmät ja pitkäkestoisemmat ohjelmat eivät ainoastaan säästä huomattavia summia poistamalla tarpeettomia testejä, vaan myös parantavat laboratoriotestien tilauskulttuuria ja lisäävät samalla potilaiden hoitoa ja tyytyväisyyttä.

Tämä on ollut Cleveland Clinicin kokemus. Sen laboratoriotestien käyttöohjelma, joka perustettiin vuonna 2011, on yksi maan pitkäaikaisimmista laboratoriotestien käytönhallintaohjelmista (UM). Sen käyttöönoton jälkeen ohjelma on säästänyt useita miljoonia viidellä erillisellä kustannustenhallinta-aloitteella.

Tohtori Gary W. Procopin, lääketieteen tohtori, lääketieteen tohtori, Enterprise Test Utilization and Pathology Consultative Services -yksikön lääketieteellisen johtajan mukaan sen jälkeen, kun ensimmäinen aloite otettiin käyttöön vuonna 2011, ohjelma on pysäyttänyt yli 35 000 päällekkäistä testitilausta ja tuottanut lähes 2,7 miljoonan dollarin suuruiset säästöt.
Mutta toisin kuin monien laboratoriotutkimuslaitoksien UM-ohjelmat, näillä viidellä aloitteella ei ole tarkoitus leikata kustannuksista luopumista, Procop totesi. “Pääperiaatteemme on paras käytäntö. Emme koskaan puhu kustannusten hallinnasta.”

“Sen sijaan puhumme siitä, mitkä näyttöön perustuvat ja yhteisymmärrykseen perustuvat menetelmät ovat parhaita parantamaan laboratoriotestien tilaamista”, totesi Procop, joka on Cleveland Clinicin molekyylimikrobiologian, virologian, parasitologian ja mykologian laboratorioiden johtaja ja patologian professori Cleveland Clinic Lerner College of Medicineissä.

Hänen selityksensä Cleveland Clinicin laboratoriotestien UM-ohjelmasta tuli webinaarissa, jonka Hospitals & Health Networks ja College of American Pathology sponsoroivat viime kuussa.

“Kun löydämme hoidon parantamiseen tähtäävän aloitteen, työskentelemme minkä tahansa klinikan osa-alueen kanssa, joka voi toteuttaa aloitteen”, Procop totesi. “Sitten, kun korvaukset laskevat, vähennämme myös tarpeettomia kustannuksia.”

“Lisäksi pelkästään tarpeettomien verinäytteiden poistamisella on ollut myönteinen vaikutus potilaiden hoitoon”, hän jatkoi. “Kukaan potilas ei pidä siitä, että hänet herätetään keskellä yötä pistämään neulaa, varsinkaan jos sitä ei tarvita. Potilaan näkökulmasta keskellä yötä tai myöhemmin tapahtuva verinäytteenotto vähentää potilastyytyväisyyttä.”

“Lääkärin näkökulmasta katsottuna, kun poistamme tarpeettomat verinäytteenotot, vähennämme mahdollisuutta, että potilaalle kehittyy iatrogeeninen anemia, joka voi johtaa huonoon haavan paranemiseen ja korkeampiin infektiolukuihin.”

Procopin yritystestien käyttövaliokunta on ottanut käyttöön viisi käytönhallinta-aloitetta vuodesta 2011. Ne ovat:

1. Hard Stop Initiative
2. Regional Smart Alerts
3. Restricted-Use Initiative
4. Lab-based Genetic Counseling
5. Expensive Test Notification

“Kovaa pysäytysaloitetta varten lääketieteellinen tiimimme kävi läpi koko testivalikoiman määritelläkseen, mitkä testeistä täyttävät kovaa pysäytystä koskevat kriteerit”, Procopo sanoi. “Nämä ovat laboratoriotestejä, joita ei tarvitse tilata kuin kerran päivässä. Saman päivän Hard Stop -listalla on yli 1 200 testiä. Jos jokin näistä laboratoriotesteistä tilataan useammin kuin kerran päivässä, palveluntarjoaja saa seuraavilla kerroilla tietokoneen näytölle ponnahdusikkunan varoitusilmoituksen.

“Varoituksessa kerrotaan, että testi tilattiin kyseisenä päivänä, ja useimmissa tapauksissa toista testiä ei tarvita”, Procop totesi. “Mutta jos lääkäri tarvitsee toisen tällaisen testin, hänen on soitettava asiakaspalveluun ja kerrottava miksi.”

Erikoinen käänne laboratoriotilauksiin

“Tätä varoitusominaisuutta ohjelmoidessaan tietotekniikkatiimi lisäsi varoitukseen tietoja, jotka ovat aivan nerokkaita”, hän totesi. “Tiedämme, että nämä lääkärit etsivät tuloksia. Niinpä tietotekniikkatiimi ehdotti aiempien testitulosten näyttämistä sen testin osalta, jonka lääkäri haluaa tilata. Näytöllä näkyy testin päivämäärä ja kellonaika, testin tilaaja ja tulokset.”

“Näin emme ainoastaan lopeta turhia testejä, vaan annamme lääkäreille heidän haluamansa laboratoriotestitulokset”, Procop totesi. “Siksi tietotekniikkatiimi auttaa näitä lääkäreitä parantamaan työnkulkuprosessejaan. Se on loistava lisäys.”

“Sen jälkeen, kun otimme käyttöön tämän kovan pysäytyksen, olemme seuranneet joka kerta, kun toimenpide laukeaa sähköisesti”, hän jatkoi. “Tallennamme ensimmäisen kerran ja sitten jokaisen seuraavan yrityksen tilata päällekkäinen testi. Näemme, että jotkut lääkärit eivät lue ponnahdusikkunan varoitusta ja yrittävät edelleen tilata testin soittamatta meille.”

“Kumulatiiviset tiedot tammikuun 2011 ja joulukuun 2014 väliseltä ajalta osoittavat, että pysäytimme yli 23 000 tarpeetonta päällekkäistä tilausta”, Procop sanoi. “Koska tiedämme näiden testien materiaalikustannukset ja työvoimakustannukset, laskimme kustannusten välttämisluvun. Tänä aikana säästöt olivat yhteensä hieman yli 361 000 dollaria.”

“Tämä toimenpide on käytössä joka päivä”, hän lisäsi. “Viimeisten kolmen vuoden aikana se on juurtunut osaksi kulttuuriamme. Se on osa käytäntöämme.”

Toinen aloite koski kumppanuuden kehittämistä alueellisten sairaaloiden kanssa päällekkäisten testien vähentämiseksi, hän totesi. “Kaikki pääkampuksemme lääkärit ovat työsuhteessa. Aluesairaaloissa on kuitenkin sekoitus palkattuja ja sidoksissa olevia lääkäreitä. Niinpä näissä sairaaloissa on erilaisia haasteita kuin pääkampuksella.”

“Esimerkiksi aluesairaaloissa ei aina käytetä tietokonepohjaista lääkärin tilausten kirjausjärjestelmää”, Procop totesi. “CPOE on käytettävissä, mutta jotkut lääkärit kirjoittavat mieluummin laboratoriotestien tilaukset paperille ja antavat sairaanhoitajan kirjoittaa tilauksen. Emme halunneet laittaa sairaanhoitajia väliin, jos lääkäri määräsi testin, mutta tietokonejärjestelmä ei sallinut sen tekemistä. Kun tämä aloite otettiin käyttöön aluesairaaloissa, meillä ei myöskään ollut mahdollisuutta antaa tilaavan lääkärin ohittaa varoitusta.

“Niinpä rakensimme aluesairaaloita varten erilaisen järjestelmän, jota kutsuimme Smart Alertiksi”, hän sanoi. “Se toimi aivan kuten kova pysäytys, mutta erona oli se, että lääkärit pystyivät ohittamaan varoituksen tietokoneen näytöltä soittamatta laboratorioon pyytääkseen sen ohittamista.”

“Siksi tämän toimenpiteen onnistumisprosentti on vain 41,7 prosenttia verrattuna pääkampuksen kovan pysäytyksen 93 prosentin onnistumisprosenttiin”, Procop selitti. “Silti maaliskuun 2013 ja joulukuun 2014 välisenä aikana vältimme 11 000 päällekkäistä testiä ja säästimme tällä toimenpiteellä yli 90 000 dollaria.”

Kalliit molekyylitestit

“Kolmannen aloitteen tarkoituksena on parantaa kalliiden molekyylitestien tilaamista”, Procop sanoi. “Lähes jokainen sairaala ja terveydenhuoltojärjestelmä vuotaa nykyään kustannuksia kalliiden molekyylitestien lähettämisestä. Tätä aloitetta varten tarkastelimme, miten muut osastot hoitavat kalliita tilauksia.”

“Syöpähoidossa vain onkologit voivat tilata tiettyjä sytostaattilääkkeitä, ja muut lääkärit eivät saa tilata näitä lääkkeitä”, Procop totesi. “Vastaavasti tartuntatautien erikoislääkärit voivat tilata tiettyjä antibiootteja tietyille potilaille, mutta muut lääkärit eivät. Väitimme, että vastaavasti tietyt monimutkaiset ja kalliit testit pitäisi rajoittaa koskemaan vain muita palveluntarjoajia, jotka ovat päteviä tulkitsemaan ja käyttämään tällaisten testien tuloksia. Siksi kutsumme sitä rajoitettua käyttöä koskevaksi aloitteeksi.

Cleveland Clinicissä vain lääkärit saavat tilata tiettyjä kliinisiä laboratoriotestejä

KLINIKALLISET LABORATORIOT KEHITTÄVÄT testien käyttömenetelmiä, ja yksi niiden tavoitteista on rajoittaa päällekkäisten, virheellisten ja kalliiden testien tilaamista samalla, kun ne jatkavat yhteistyötä kaikkien tilaavien lääkärien kanssa.

Kliinisten laboratorioiden johtajat eivät todellakaan halua suututtaa hoitavia lääkäreitä, eivätkä he ole kiinnostuneita kiistelemään kliinisestä tarkoituksenmukaisuudesta jokaisen testin kohdalla. Sen sijaan nämä patologit haluaisivat mieluummin parantaa testien tilauskulttuuria.

Gary W. Procop, M.D., MS, lääketieteen tohtori, MS, lääketieteellinen johtaja, Enterprise Test Utilization and Pathology Consultative Services (Yritystestien käyttö ja patologian konsultaatiopalvelut) Cleveland Clinicissä, sanoi, että laboratoriotestien käytön hallinnan (UM) ohjelma Cleveland Clinicissä on suunniteltu parantamaan potilaiden hoitoa. “Kyse on yhteisymmärryksen löytämisestä potilaan hyväksi”, hän sanoi.

“Kun aloitimme tämän ohjelman, emme halunneet sulkea joitakin lääkäreitä pois ja ottaa muita mukaan”, hän sanoi. “Emme myöskään halunneet aloittaa akateemisia kiistoja.”

“Niinpä lähdimme siitä, että jos jotkut lääkärit tilaavat yleisesti näitä testejä vastaanotoillaan, he tietävät, miten niitä käytetään”, Procop totesi. “Näistä lääkäreistä tuli oletettuja käyttäjiämme.”

“Lisäksi, jos lääkäri tilaa monimutkaisen ja kalliin laboratoriotestin erittäin harvoin tai vain mielenkiinnosta, hänen ei luultavasti pitäisi tilata kyseistä testiä”, hän selitti. “Mutta on muitakin tapoja, joilla nämä lääkärit voivat tilata testejä. He voivat konsultoida geneetikkoa tai saada konsultaation katsotulta käyttäjäryhmältä. Näitä testejä varten heidän olisi perusteltava tilaus.”

Käyttäjäryhmä

“Kun katsoimme, kuka tilasi kalliita testejä, se oli usein lääketieteellinen genetiikka, neurologia tai lastenneurologia”, hän kommentoi. “He tilasivat näitä testejä usein, joten oli luonnollista laittaa heidät harkittujen käyttäjien ryhmään.”

Mitä seuraavaksi Cleveland Clinicin käytönhallinnassa? “Olemme harkinneet lisärajoitusten käyttöönottoa, mutta lisärajoitukset luovat lisää haasteita”, Procop totesi. “Lisäksi emme halua päätyä mikromanageroimaan lääkäreiden päätöksiä. Se ei ole patologiemme tehtävä, sillä tilaavilla lääkäreillä pitäisi olla jonkinlainen autonomia kohtuullisissa rajoissa. Kyse on kuitenkin heidän potilaastaan. Ja muistakaa, että tavoitteenamme on käytönhallintaohjelma, josta kaikki voittavat.”

“Siksi painotamme potilaan hoitoa, emme kustannusten hallintaa”, Procop totesi lopuksi. “Jos teemme yhteistyötä tarjotaksemme parasta hoitoa kullekin potilaalle, löydämme aina yhteisen sävelen lääkäreiden kanssa siitä, miten kliinisiä laboratoriotestejä käytetään tarkoituksenmukaisimmin.”

“Laboratoriotestit, joihin tämä kolmas aloite kohdistuu, ovat niin kalliita ja monimutkaisia, että jotkut lääkärit eivät ole perehtyneet hyvin näiden testien käyttöön”, hän selitti. “He voivat antaa potilaalle väärän testin tai he voivat ymmärtää tulokset väärin tai molemmat. Toisin sanoen tähän aloitteeseen liittyy potilaan hoitoon ja potilasturvallisuuteen liittyviä näkökohtia.”

Kalliit ja monimutkaiset testit

“Jotta voisimme rajoittaa nämä testit vain niille lääkäreille, joilla on kokemusta näiden testien tilaamisesta ja tulosten selittämisestä, laadimme luettelon oletetuista käyttäjistä”, hän kommentoi. “Nämä ovat enimmäkseen lääketieteen geneetikkoja ja joitakin erikoislääkäreitä.”
“Jos lääkäri ei kuulu hyväksyttyihin käyttäjiin, vaadimme lääkärin konsultointia lääketieteen geneetikolta tai muulta hyväksytyltä käyttäjältä”, Procop sanoi. “Koska kyseessä on sähköinen toimenpide, se toimii ilman lisätyötä laboratorion puolelta.”

Testien tilaamisen parantaminen

“Aloitimme tämän ohjelman marraskuussa 2011, ja joulukuuhun 2014 mennessä lopetimme 349 testiä ja säästimme 784 127 dollaria”, hän totesi. “Sen lisäksi, että testejä tilattiin vähemmän, geneetikot suosittelivat usein toista testiä.”

Journal of Molecular Diagnostics -lehden toukokuun numerossa Jacquelyn D. Riley, Procop ja kollegat julkaisivat tästä aloitteesta artikkelin “Improving Molecular Test Utilization through Order Restriction, Test Review, and Guidance”. (J Mol Diagn 2015, 17: 225-229; https://tinyurl.com/pr9wwje)
“Tietomme osoittavat, että kun ei-hyväksytty lääkäri tilaa testin ambulatorisessa ympäristössä, noin puolet (48 %) hylätään”, Procop totesi. “Toisin sanoen he hylkäävät tilauksen.”

“Kun kliiniselle geneetikolle annetaan lähete, 31 prosenttia tilauksista menee läpi”, hän sanoi. “Meillä on noin 13 prosenttia rajoitetun käytön testeistä, jotka oletettu käyttäjä tilaa uudelleen. Vain 8 prosenttia niistä tilataan uudelleen muun kuin luvan saaneen käyttäjän toimesta. Sairaalahoidon tilauksista 75 prosenttia peruutetaan, ja loput ohjataan kliinisen geneetikon konsultaatioon.”

Sopivat erikoislääkärit

“Tärkeää on, että ohjaamme potilaat sopiville erikoislääkäreille”, Procop korosti. “Ne potilaat, jotka tarvitsevat geneettistä neuvontaa, saavat nyt neuvontaa, ja se merkitsee parempaa potilashoitoa.”

“Neljättä toimenpidettämme varten palkkasimme laboratoriossa toimivan geneettisen neuvojan”, Procop sanoi. “Joka päivä tämä henkilö käy läpi lähetyslistan ja soittaa tilaavalle lääkärille, jos tilattavaan testiin liittyy ongelmia. Geneettisellä neuvonantajalla on oltava
hyvät viestintätaidot ja hyvä tunneäly.”

“Hän käy läpi potilashistorian, tilaavan lääkärin ja tilattavan testin”, hän jatkoi. “Jos kaikki näyttää hyvältä, tilaus menee läpi. Ja jos hänellä on kysyttävää, hän soittaa tilaavalle lääkärille. Syyskuusta
2011 lähtien tämä neuvonantaja on tehnyt 452 toimenpidettä ja selvittänyt yli miljoonan dollarin säästöt.”
“Tällä hetkellä harkitsemme geneettisen neuvontaryhmän laajentamista”, totesi Procop. “Laboratoriossa toimivan geneettisen neuvojan palkkaaminen ei ainoastaan säästä sairaalalle rahaa, vaan mikä tärkeintä, tämä henkilö voi auttaa vähemmän kokeneita lääkäreitä opastamaan sopivan geneettisen testin tekemisessä.”

Geneettisen neuvonnan ohjelma

Tosiasiassa tämän toimen tuotto on nopeaa. “Todisteet osoittavat, että geneettinen neuvonantaja kattaa palkkansa kahden ensimmäisen työkuukauden aikana”, hän lisäsi. “Tämä on hyvä argumentti sairaalahallinnolle, jos laboratorio haluaa laajentaa vastaavaa geneettistä neuvontaohjelmaa.”

“Syyskuusta 2011 lähtien keräämämme tiedot osoittavat, että 152 testitilauksesta 88 (58 %) peruttiin geneettisen neuvonantajan kanssa käydyn konsultaation jälkeen, 37 tilausta (24 %) muutettiin ja 27 (18 %) tilausta lähetettiin läpi”, Procop muistutti. “Niistä 24 prosentissa testeistä, joita muutettiin, hän auttoi ohjaamaan tilaavan lääkärin sopivampaan testiin. Tällä tavoin edistämme tiimipohjaista hoitoa, joka on lääketieteen tulevaisuus.”

“Kun katsoimme taaksepäin vuoteen 2007, huomasimme, että geneettisten testien määrä pysyi enimmäkseen ennallaan vuoteen 2011 asti ja että kustannukset nousivat tasaisesti”, Procop huomautti.”

“Geneettisen neuvonantajan käyttöönoton jälkeen vuonna 2011 sekä kustannukset että määrä putosivat jyrkästi”, Procop totesi. “Yksi syy sekä kustannusten että määrän laskuun on se, etteivät lääkärit enää tilaa vääriä testejä.”

“, hän sanoi. “Se tarkoittaa, ettemme maksa tuplamaksuja, koska laboratorio maksaisi ensimmäisen testin, ja sitten – jos se olisi väärä – laboratorion olisi tilattava oikea testi ja maksettava sekin.”

Effect of Restricted Use and Genetic Counselor/MGP Triage Interventions

Kaavio, jonka on laatinut lääketieteen tohtori Gary Procop, Cleveland ClinicissäKOLMANNEN ALOITTEEN TOTEUTTAMINEN Cleveland Clinicin laboratoriotestien käytönhallintaohjelmassa koski potilaiden hoidon parantamista parantamalla yhteistyötä kalliiden molekyyli- ja geenitestien tilaamisessa.

Lääkärit, jotka tuntevat nämä kalliit testit, asetettiin “harkittujen käyttäjien” listalle, ja he saattoivat tilata näitä testejä tarpeen mukaan. Lääkäreiden, jotka eivät ole käyttäjiksi katsottavia lääkäreitä, on neuvoteltava lääketieteellisen genetiikan asiantuntijan kanssa, minkä käynnistää sähköinen ilmoitus testin tilaushetkellä. Laboratoriolla on oma geneettinen neuvonantaja. Kuten yllä olevasta kaaviosta käy ilmi, sen jälkeen kun laboratoriotestien tilauksia koskevat sähköiset rajoitukset ja geneettisen neuvonantajan tarkastusta koskeva vaatimus otettiin käyttöön vuonna 2011, sekä kalliiden molekyylitestien määrä että näiden testien kustannukset putosivat huomattavasti.

Potilaan diagnoosin nopeuttaminen

“Tällaisessa tilanteessa laboratorio maksaa kahdesti, ja ennen kuin potilas saa oikean diagnoosin, menetetään valtavasti aikaa”, totesi Procop. “Joten tämä toimenpide auttaa lääkäreitä tilaamaan oikean testin, ja jos se ei ole oikea testi ensimmäisellä tilauksella, autamme heitä löytämään oikean testin potilaalleen.”

“Viides ja viimeinen toimenpiteemme on kalliista testeistä ilmoittamista koskeva aloitteemme”, Procop totesi. “Tämä ohjelma koskee testejä, jotka ylittävät tietyn rahallisen rajan. On selvää, että tätä toimenpidettä tarvitaan kipeästi. Minkä tahansa tällaisen testin kohdalla CPOE-järjestelmä näyttää varoituksen, jossa sanotaan: “Harkitse tarkkaan, onko tämä testi ehdottoman välttämätön.”

“Varoituksessa kerrotaan myös, että testi maksaa Cleveland Clinicille yli 1 000 dollaria (tai 2 000 dollaria, 3 000 dollaria jne.) ja että potilaan vakuutuksenantaja ei välttämättä korvaa sitä”, hän jatkoi. “Jos vakuutusyhtiö ei kata testiä, potilasta saatetaan laskuttaa suoraan. Tilaava lääkäri voi tehdä tai olla tekemättä näitä testejä. Sen jälkeen, kun otimme tämän aloitteen käyttöön huhtikuussa 2013, olemme lopettaneet 165 testiä ja säästäneet 262 221 dollaria.