Esittely

Laparoskooppinen kolekystektomia tarkoittaa sappirakon poistoa pienten vatsaonteloon tehtävien viiltojen kautta. Vuosittain tehdään yli 500 000 minimaalisesti invasiivista kolekystektomiaa, joista suurin osa poistetaan laparoskooppisesti. Tämä on valintamenetelmä potilaille, joilla on oireeton, oireinen ja useimmat komplisoituneen sappirakon sairauden muodot.

Historia

Professori Muhe Boblingenista Saksasta suoritti ensimmäisen laparoskooppisen kolekystektomian 12. syyskuuta 1985. Hänen toimenpiteessään käytettiin sivulle katsovaa endoskooppia, jossa oli instrumenttikanava, joka työnnettiin navan läpi sen jälkeen, kun pneumoperitoneum oli luotu Veressin neulatekniikalla. Kuuden pneumoperitoneumia käyttäneen toimenpiteen jälkeen hän mukautti tekniikkaa, jossa hän käytti sisäänpääsykanavaa ja 2,5 cm:n viiltoa rintakehän reunalla ilman pneumoperitoneumia. Hänen työtään ei otettu hyvin vastaan Saksassa tai Ranskassa, ja American Journal of Surgery -lehti hylkäsi hänen alkuperäisen artikkelinsa vuonna 1990. Vuonna 1992 hän sai kuitenkin Saksan kirurgiyhdistyksen juhlapalkinnon, jota silloinen puheenjohtaja Franz Gall kommentoi “yhdeksi saksalaisen lääketieteen suurimmista saavutuksista lähihistoriassa”. Hän ei koskaan julkaissut työtään englanniksi. SAGES tunnusti hänen varhaiset panoksensa vuonna 1999, ja hänet kutsuttiin pitämään vuosittainen Karl Storz -luento uudesta teknologiasta, jonka hän otsikoi “The First Cholecystectomy: Overcoming the Roadblocks on the Road to the Future”, San Antoniossa, Texasissa samana vuonna.

McKernan ja Saye suorittivat ensimmäisen kolekystektomian Yhdysvalloissa Marietassa, Georgiassa 22. kesäkuuta 1988. Yhdessä Reddickin ja Olsenin (Nashville, Tennessee) kanssa he olivat tekniikan ensisijaisia opettajia tuhansille kirurgeille seuraavan vuosikymmenen aikana.

Muita laparoskooppisen kolekystektomian pioneereja ovat mm:

• Mouret (Lyon, Ranska) 1987
• Dubois (Pariisi, Ranska) huhtikuu 1988
• Reddick (Yhdysvallat) syyskuu 1988
• Berci (Australia) syyskuu 1988
• Perissat (Bordeaux, Ranska) marraskuu 1988
• Cuschieri (Iso-Britannia) helmikuu 1989

Indikaatiot

Laparoskooppisen kolekystektomian indikaatiot eivät poikkea avoimesta kolekystektomiasta.

Tunnetut indikaatiot

Osymptomaattinen sappirakon sairaus

• Sappiteiden dyskinesia
• Immunokompromisoituneet potilaat, joilla on minkä tahansa tyyppinen sappirakon sairaus
• Potilaat, jotka odottavat elinsiirtoa
• Potilaat. joilla on sirppisolusairaus
• Sappirakon polyypit > 1 cm
• Sappikivet > 3 cm

Osymptomaattinen sappirakon sairaus

• Osymptomaattinen sappikivitulehdus
• Akuutti sappikivitulehdus
• Osymptomaattinen sappikivitulehdus
• Osymptomaattinen Krooninen kolekystiitti

Sappirakon komplisoitunut sairaus

• Happokivipankreatiitti – sen jälkeen, kun haimatulehdus on hävinnyt
• Koledokolitiaasi ja samanaikainen kolangiitti – sen jälkeen, kun on saatu asianmukainen hoito varten kolangiitti ja CBD-kivet
• Gangrenoottinen kolekystiitti
• Askuloottinen kolekystiitti
• Mirizzin oireyhtymä (tyyppi I)

Relatiiviset vasta-aiheet

• Edellinen vatsakirurginen operaatio epigastriumin tai oikeanpuoleisen…ylemmässä kvadrantissa
• Loppuvaiheen maksasairaus
• Kolecystenteriaalinen fisteli (esim.esim. sappikivi-ileus)
• Mirizzin oireyhtymä (tyyppi II)
• Sappirakon seinämän kalkkeutuminen (esim. posliininen sappirakko)

Absoluuttiset vasta-aiheet

• Tunnettu invasiivinen sappirakon karsinooma
• korjaamaton hyytymishäiriö
• Kyvyttömyys sietää yleistä anestesiaa tai laparotomiaa

Preoperatiiviset näkökohdat

Nykyaikaiset ohjeet eivät tue rutiininomaista antibioottiprofylaksiaa elektiivisen laparoskooppisen kolekystektomian aikana. Tavanomaisia varotoimia syvän laskimotromboosin ja intraoperatiivisen hypotermian varalta suositellaan.

Kerroskohtaiset näkökohdat

Raskaus

Sappirakon sairauden, joka edellyttää kolekystektomiaa raskauden aikana, ensisijainen lähestymistapa on kokeilla konservatiivista hoitoa, jota seuraa elektiivinen kolekystektomia kuukausien kuluttua synnytyksestä. Jos konservatiivinen hoito epäonnistuu, sekä äidin että vauvan turvallisuus riippuu leikkauksen ajoituksesta. Ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana tehtävään leikkaukseen liittyy teratogeneesin ja keskenmenon riski. Toisen raskauskolmanneksen aikana tehtävä leikkaus on suositeltavampi, koska tällöin tehtäviin toimenpiteisiin liittyy vähiten komplikaatioita. Kolmannen raskauskolmanneksen aikainen gravidinen kohtu voi estää riittävän visualisoinnin, ja tänä aikana tehtäviin operatiivisiin toimenpiteisiin liittyy myös lisääntynyt ennenaikaisen synnytyksen ja synnytyksen riski.

Akuutti kolekystiitti

Kun diagnoosi on varmistettu, potilaat on rehydratoitava ja heille on annettava kipulääkkeitä. Antibioottien merkitystä akuutissa kolekystiitissä ei ole selvästi osoitettu. Jos antibiootteja annetaan, hoito koostuu laajakirjoisista antibiooteista, kuten piperasilliini-tatsobaktaamista, ampisilliini-sulbaktaamista tai fluorokinolonista ja metronidatsolista. Kun otetaan huomioon sappirakon ja sappitiehyen tulehdus, turvotus ja yleinen tila akuutin kolekystiitin aikana, kirurgit ovat perinteisesti suositelleet “jäähdyttelyjaksoa” ennen kolekystektomiaa. Satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa, joissa arvioitiin varhaista (24-72 tunnin kuluessa diagnoosista) ja myöhäistä kolekystektomiaa, on kuitenkin todettu, että varhainen kolekystektomia on teknisesti toteuttamiskelpoinen ja johtaa lyhyempään kokonaishoitoaikaan. Tuoreessa meta-analyysissä ei myöskään todettu merkittäviä eroja konversioluvuissa tai komplikaatioissa varhain leikattujen kohdalla.

Sappikivipankreatiitti

Amerikkalaisen gastroenterologiyhdistyksen nykyisissä akuutin haimatulehduksen hoitoa koskevissa ohjeissa luetellaan useita preoperatiivisia näkökohtia sappikivipankreatiittitapauksissa. Hoitoon kuuluu voimakas nesteen korvaaminen, kivun hallinta ja aineenvaihduntahäiriöiden korjaaminen. Kiireellinen ERCP (24 tunnin kuluessa) olisi tehtävä potilaille, joilla on samanaikainen sappitulehdus. Varhainen ERCP (72 tunnin kuluessa) on tehtävä niille potilaille, joilla on suuri epäilys pysyvistä sappitiehyen (CBD) kivistä (esim. näkyvä CBD-kivi kuvantamisessa, keltaisuus, pysyvästi laajentunut CBD). Varhainen ERCP-tutkimus tapauksissa, joissa ei ole sappitietulehdusta tai joissa ei epäillä pysyviä CBD-kiviä, on edelleen kiistanalainen, ja käytännöt vaihtelevat laitoksittain. Lopullinen kirurginen hoito olisi mahdollisuuksien mukaan suoritettava saman sairaalahoidon aikana. Muussa tapauksessa toimenpiteen tulisi tapahtua viimeistään 2-4 viikon kuluttua kotiutumisesta. Tapauksissa, joissa on epäselvää, onko sappitiehyessä edelleen sappikiviä, on suositeltu intraoperatiivista kolangiografiaa ja mahdollista sappitiehyen tähystystä.

Koledokolithiasis

Vain kohonneella bilirubiinilla ja emäksisellä fosfataasilla on yli 50 %:n herkkyysasteet, jotka auttavat sappitiehyiden koledokolithiasiksen diagnoosissa. Preoperatiivisen ERCP:n indikaatiot ovat samanlaiset kuin sappikivipankreatiitissa. Lukuun ottamatta niitä tapauksia, joissa ERCP ei onnistu, intraoperatiivisen kolangiografian indikaatioita tapauksissa, joissa ERCP:tä ei suoriteta, ovat muun muassa seuraavat: kuvantamistutkimuksissa pysyvästi laajentunut yhteinen sappitie, kohonneet maksan toimintakokeet ja viimeaikainen keltaisuus.

Epäilty sappirakon karsinooma

Vähän 8-10 %:lla näistä tapauksista diagnosoidaan sappirakon karsinooma preoperatiivisesti. Useat ultraäänitutkimuslöydökset viittaavat karsinoomaan. Näitä ovat: sappirakon luumenin täyttävä monimutkainen massa, sappirakon seinämän selvä paksuuntuminen ja sappirakkoon liittyvien polypoidisten tai sienimäisten rakenteiden tunnistaminen. Muita näkökohtia ovat sappikiven koko (suurentunut riski liittyy suurentuneeseen kokoon) ja sappirakon seinämän kalkkeutuminen (12,5-61 %:n esiintyvyys liittyy posliiniseen sappirakkoon). Useimmat sappirakon syövät löydetään leikkaussalissa, mikä edellyttää sappirakon tutkimista poiston jälkeen – erityisesti 50-vuotiailla tai sitä vanhemmilla potilailla (4 %:n ilmaantuvuus, joka kasvaa iän myötä). Monet kirurgit suosittelevat pakastusleikkausanalyysin käyttöä epäillyissä tapauksissa. Jos invasiivisuuden syvyys voidaan määrittää, pelkkä kolekystektomia on riittävä, jos kasvaimet eivät ulotu sappirakon lamina propriaa pidemmälle (Tis- ja T1a-kasvaimet). T1b-taudin hoito on edelleen kiistanalaista, vaikka hepatoduodenaalista imusolmukedissektiota ja sappirakon fossan yhdistettyä resektiota tai ilman sitä on suositeltu.

Tekniikat

Laparoskooppinen kolekystektomiatekniikka
Yksittäisleikkaus kolekystektomiatekniikka
Huomautus kolekystektomiatekniikka

Tulokset

Pohjautuen tarkasteluun, joka koski 80 000:ta tapausta eri puolilla maailmaa vuosien 1990 ja 1998 välisenä aikana tehtyyn katsaukseen laparoskooppisen kolekystektomiapotilaiden kokonaiskuolleisuusluvuksi saatiin 1.2 %, ja sairastavuus on noin 7 %. Tarkasteltujen 14 tutkimuksen perusteella noin 5 prosenttia tapauksista muutettiin avoimiksi. Keskimääräinen hoitoaika on 1,8 päivää ja keskimääräinen työhönpaluu 6 päivää.

Spesifiset komplikaatiot

Yleisen sappitiehyen vamma

Laparoskooppisen kolekystektomian käyttöönoton jälkeen useat tutkijat totesivat, että yhteisen sappitiehyen vamman ilmaantuvuus oli lisääntynyt verrattuna avoimeen kolekystektomiaan (0,5 % vs. 0,1 %). Esimerkiksi Pohjois-Carolinassa vuosina 1988-1992 tehdyssä osavaltion laajuisessa tarkastuksessa todettiin, että sappiteiden vammojen määrä lähes kolminkertaistui. Tämä johti siihen, että laparoskooppisen kolekystektomian jälkeisten sappitievaurioiden etiologian selvittämiseksi ryhdyttiin lisäämään ponnisteluja. Yhdysvaltalaisen Southern Surgeons Clubin vuonna 1991 julkaisemassa työssä todettiin, että lisääntynyt esiintyvyys saattaa liittyä kokemukseen, sillä sappitievaurioiden esiintyvyys oli jopa 2,2 prosenttia kirurgin 13 ensimmäisen tapauksen aikana. Saman ryhmän vuonna 1995 julkaisemassa lisätyössä “oppimiskäyrän” vaikutusta selvitettiin tarkemmin 55 kirurgin suorittamien 8 839 toimenpiteen arvioinnissa. Tämän kokemuksen perusteella he kehittivät regressiomallin, joka ennusti, että kirurgilla oli 1,7 prosentin mahdollisuus vahingoittaa sappitietä ensimmäisen toimenpiteen aikana ja 0,17 prosentin mahdollisuus 50. toimenpiteeseen mennessä. Kun yhä useammat kirurgit ovat saaneet kokemusta toimenpiteestä, yleisten sappiteiden vammojen määrä on saavuttanut noin 0,2 prosentin tasotason (vaihteluväli 0,1-0,8 %). Tämä on johtanut siihen, että nykyinen vammojen määrä ei ehkä liity täysin “oppimiskäyrän” vaikutukseen. Tämän komplikaation ehkäisemisessä keskitytään edelleen Calot’n kolmion keskeisten rakenteiden asianmukaiseen tunnistamiseen (kriittisen näkemyksen avulla) sekä jatkotutkimuksiin, jotka koskevat kognitiivista psykologiaa ja muita inhimillisiä tekijöitä, jotka liittyvät yleisen sappitiehyen loukkaantumiseen minimaalisesti invasiivisen kolekystektomian aikana.

Muut komplikaatiot

Misra ja kollegat Tufts-New England Medical Centerissä havaitsivat vuonna 2005 tekemässään katsauksessa, joka koski 1674 peräkkäistä laparoskooppista kolekystektomiaa, seuraavat komplikaatioluvut:

• Sappitiehyiden vuotoja – 0.63 %
• Luschkan kanavan vuodot – 0,52 %
• Postoperatiivinen verenvuoto – 0,42 %
• Haavainfektio – 0,94 %
• Haavan tyrä – 1.4%
• Syvä laskimotromboosi – 0.31%

See Also

Avoiding Pitfalls in Cholecystectomy

1. Reynolds W Jr. The first laparoscopic cholecystectomy. JSLS. 5:89-94, 2001.
2. Deveney K. Laparocopic Cholecystectomy. Teoksessa The SAGES Manual: Fundamentals of Laproscopy, Thoracoscopy, and GI Endoscopy, 2nd ed. C.E.H. Scott-Connor (toim.). Springer Science+Business Media: New York, 2006. pp. 131-139.
3. Harris HW. Luku 47: Sappiteiden järjestelmä. Teoksessa Surgery: Basic Science and Clinical Evidence, 2nd ed. JA Norton, PS Barie et al (eds.). Springer Science+Business Media: New York, 2008. pp. 911-942.
4. Zhou H, Zhang J, Wang Q, Hu Z. Meta-analyysi: Antibioottiprofylaksia elektiivisessä laparoskooppisessa kolekystektomiassa. Aliment Pharmacol Ther. 15:1086-1095, 2009.
5. Jelin EB, Smink DS, Vernon AH, Brooks CD. Sappiteiden sairauden hoito raskauden aikana: päätösanalyysi. Surg Endosc. 22:54-60, 2008.
6. Gurusamy KS, Samraj K. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystectomy. Cochrane Database Syst Rev. 4:CD005440, 2006
7. AGA Institute on “Management of Acute Pancreatitis” Clinical Practice and Economics Committee, AGA Institute Governing Board. AGA-instituutin lääketieteellinen kannanotto akuuttiin haimatulehdukseen. Gastroenterologia. 132:2019-2021, 2007.
8. You DD, Lee HG, Paik KY, et al. What is an adequate extent of resection for T1 gallbladder cancer? Ann Surg. 247:835-838, 2008.
9. Adamsen S, Hansen OH, Funch-Jensen P, et al. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy: a prospective nationwide series. J Am Coll Surg. 184:571-578, 1997.
10. MacFadyen BV, Vecchio R, Ricardo AE, Mathis CR. Sappiteiden vamma laparoskooppisen kolekystektomian jälkeen. Surg Endosc. 12:315-321, 1998.
11. Rutledge R, Fakhry SM, Baker CC, et al. The impact of laparoscopic cholecystectomy on the management and outcome of biliary tract disease in North Carolina: a statewide, population-based, time-series analysis. J Am Coll Surg. 183:31-45, 1996.
12. Southern Surgeon’s Club. Prospektiivinen analyysi 1518 laparoskooppisesta kolekystektomiasta. The Southern Surgeon’s Club. NEJM. 18:1073-1078, 1991.
13. The Souther Surgeon’s Club, MJ Moore, CL Bennett. Laparoskooppisen kolekystektomian oppimiskäyrä. Am J Surg. 170:55-59, 1995.
14. Stratsberg SM, Hertl M, Soper NJ. Analyysi sappitievaurion ongelmasta laparoskooppisen kolekystektomian aikana. J Am Coll Surg. 180:101-125, 1995.
15. Hunter JG. Sappiteiden vamman välttäminen laparoskooppisen kolekystektomian aikana. Am J Surg. 162:71-76, 1991.
16. Way LW, Stewart L, Gantert W, et al. Causes and prevention of laparoscopic bile duct injuries: analysis of 252 cases from a human factors and cognitive psychology perspective. Ann Surg. 237:460-469, 2003.
17. Misra M, Schiff J, Rendon G, Rothschild J, Schwaitzberg S. Laparoskooppinen kolekystektomia oppimiskäyrän jälkeen: Mitä meidän pitäisi odottaa? Surg Endosc. 19:1266-1271, 2005.