Abstract

Laparoskooppinen lähestymistapa myomektomiaan on herättänyt kysymyksiä kohdun repeämisriskistä potilailla, jotka tulevat raskaaksi leikkauksen jälkeen. On esitetty, että synnytyksen ulkopuolinen repeämä laparoskooppisen myomektomian jälkeisissä raskauksissa voi johtua ompelun vaikeudesta tai hematooman olemassaolosta tai radiotaajuuksien laajasta käytöstä. Tässä artikkelissa kuvaamme 54 potilaan raskaustuloksia, joille tehtiin laparoskooppinen myomektomia laitoksessamme ja joita seurattiin prospektiivisesti myöhempien raskauksien aikana. Laparoskooppinen myomektomia tehtiin yhteensä 202 potilaalle. Leikkauksen jälkeen raskaaksi tulleilla 54 potilaalla oli yhteensä 65 raskautta. Tietoja kerättiin raskauskomplikaatioista, synnytystavasta, raskausajasta synnytyksessä ja vastasyntyneiden syntymäpainosta. Yhtään kohdun repeämistapausta ei esiintynyt. Kaksikymmentäyksi raskautta seurasi IVF-menetelmä. Yhdeksän potilasta tuli raskaaksi kahdesti ja yksi kolmesti. Neljä monisikiöraskautta esiintyi. Kahdeksan raskautta johti ensimmäisen raskauskolmanneksen keskenmenoon ja yksi interstitiaaliseen raskauteen, joka vaati sarvivälin raskausmakuupussin laparotomista poistoa. Jäljelle jääneistä 56 raskaudesta 51 (91 %) sujui ongelmitta. Kahdessa tapauksessa siemennys tehtiin 16 raskausviikolla. Kahdessa tapauksessa kehittyi raskauden aiheuttama hypertensio. Kaksi raskautta päättyi ennenaikaiseen synnytykseen (26-36 viikkoa). Keisarinleikkaus tehtiin 45 tapauksessa (54/57, 80 %). Laparoskooppisen myomektomian turvallisuudesta potilailla, jotka tulevat leikkauksen jälkeen raskaaksi, saamamme tulokset olivat rohkaisevia. Tarvitaan kuitenkin lisätutkimuksia, jotta saadaan luotettavaa tietoa riskitekijöistä ja kohdun repeämisen todellisesta esiintyvyydestä.

Esittely

Monissa tutkimuksissa on arvioitu raskaustuloksia myomektomian läpikäyneiden potilaiden keskuudessa. Viime vuosina laparoskooppisesta myomektomiasta on tullut elektiivinen toimenpide valituille potilaille. Laparoskopia lyhentää tehokkaasti sairaalassaoloaikaa ja välttää klassisen reitin suurimman riskin eli kiinnikkeiden muodostumisen (Bulletti ym., 1996; Dubuisson ym., 1998). On esitetty kysymyksiä siitä, miten tämä uusi lähestymistapa vaikuttaa leikkauksen jälkeisten raskauksien lopputulokseen (Dubuisson ym., 1996; Darai ym., 1997; Nezhat ym., 1999; Ribeiro ym., 1999). Suurin huolenaihe on kohdun repeäminen raskauden aikana toisin kuin synnytyksen aikana tapahtuva repeäminen, joka on klassisen laparotomisen toimenpiteen komplikaatio. Aiheesta on kuitenkin vain vähän tietoja, ja ne rajoittuvat yksittäistapauksia koskeviin raportteihin tai pieniin sarjoihin. On esitetty, että repeämä kolmannen raskauskolmanneksen alussa voisi johtua ompelun vaikeudesta, hematooman olemassaolosta tai radiotaajuuksien laajasta käytöstä.

Tässä artikkelissa kuvaamme 54 potilaan raskaustuloksia, joille tehtiin laparoskooppinen myomektomia laitoksessamme ja joita seurattiin prospektiivisesti myöhempien raskauksien aikana.

Materiaalit ja menetelmät

Kesäkuun 1991 ja kesäkuun 1998 välisenä aikana 202 potilaalle tehtiin laparoskooppinen myomektomia S. Annan sairaalan ja Torinon yliopistollisen sairaalan synnytys- ja naistentautien osastoilla. Kaikkia tapauksia seurattiin 12-42 kuukauden ajan. Laparoskooppista myomektomiaa tehtäessä kriteereinä potilaiden valinnassa käytimme sitä, että myoomia tuli olla ≤3 ja että yhdenkään myooman halkaisija ei saanut olla yli 6 cm (yksittäisen myooman ollessa 8 cm).

Myomektomia suoritettiin käyttäen aiemmin raportoitua laparoskooppista tekniikkaa (Seinera ym., 1997). Lyhyesti sanottuna käytettiin kahta suprapubista pääsyreittiä. Jotta myooma saataisiin optimaalisesti näkyviin, erityisesti posteriorisissa paikoissa, kohdun kanylointi suoritettiin kaikissa tapauksissa. Ornitiini-8-vasopressiinia (POR 8; Sandoz, Berne, Sveitsi) ruiskutettiin myooman ympärille ja saksilla viillettiin kohtu myooman pseudokapseliin asti. Kynsipihdeillä ja saksilla myooma leikattiin kasvaimen ja kohdun välissä olevasta kohdusta halkaisutason kautta. Sitten kohdun seinämä ommeltiin yhteen tai kahteen kerrokseen hysterotomian syvyyden mukaan. Perimetrium rekonstruoitiin juoksevalla sero-serosal 318V polyglaktiiniompeleella (Vicryl 0; Ethicon, Rooma, Italia), ja adheesiomuodostuksen estämiseksi käytettiin imeytyvää selluloosasulkua (Interceed, TC7; Johnson and Johnson, Arlington, USA). Antibiootit annettiin postoperatiivisesti tai profylaktisesti 1 h ennen leikkausta. Jokaisesta leikkauksesta kerättiin prospektiivisesti tiedot poistettujen myoomien lukumäärästä, sijainnista, halkaisijasta ja tyypistä (subserosaalinen, intramuraalinen, submucosaalinen). Lisäksi otimme huomioon ompeleen tyypin, kohtuontelon avaamisen ja siihen liittyvät operatiiviset toimenpiteet. Tiedot sisällytettiin tietokantaan.

Viisikymmentäneljä potilasta tuli leikkauksen jälkeen raskaaksi. Kolme naista oli uniparisia, 34 oli nulligravisia, 15:llä oli ollut abortti ja kahdella kohdunulkoinen raskaus. Leikkauksen indikaatiot olivat: kasvava myooma (n = 12), hedelmättömyys (n = 41) ja epänormaali verenvuoto (n = 1).

Potilaita seurattiin kerran kuukaudessa, kuten normaalissa raskaudessa yleensä tapahtuu. Heille tehtiin tavanomaiset ultraäänitutkimukset 20 ja 32 raskausviikolla. Jokaisesta raskaudesta kerättiin seuraavat tiedot: oliko raskaus spontaani vai indusoitu; leikkauksen ja raskauden välinen aika; raskauskomplikaatiot; synnytystapa; gestationaalinen ikä synnytyksessä; vastasyntyneiden syntymäpaino.

Taulukossa I on yhteenveto raskaaksi tulleiden potilaiden poistettujen myoomien tyypistä, koosta ja lukumäärästä. Neljässä tapauksessa kohtuonteloon oli päästy: tämä osoitettiin kohdun mobilisointisondin ilmaantumisella (kahdessa tapauksessa) tai kohdun limakalvon löytymisellä viiltosyvyydestä. Vain yhdessä tapauksessa myooma oli submukoottinen. Operatiivista hysteroskopiaa ei pidetty asianmukaisena, koska vain kolmasosa myoomasta työntyi onteloon. Myomektomian yhteydessä korjattiin 26 potilaalla muita patologioita: endometrioosi (n = 9), munasarjakystat (n = 6), kohdunulkoinen raskaus (n = 2), umpilisäkkeen poisto (n = 2) ja adesiolyysi (n = 8). Komplikaatioita ei esiintynyt, eikä laparotomiaa tarvittu koskaan. Keskimääräinen leikkausaika oli 105 minuuttia (vaihteluväli 60-130). Kahta umpilisäkkeen poiston läpikäynyttä potilasta lukuun ottamatta kaikki potilaat kotiutuivat leikkausta seuraavana päivänä. Tapauksissa, joissa keisarileikkaus tehtiin ensimmäistä kertaa, lantio tarkistettiin kiinnikkeiden muodostumisen varalta kohdun arpialueella.

Kaikki potilaat antoivat tietoon perustuvan suostumuksen, johon sisältyi myös mahdollisuus laparotomiseen konversioon. Hoito- ja tiedonkeruumenetelmät olivat sellaisia, joita tavallisesti käytämme kliinisessä käytännössämme, joten tarkastuslautakunnan hyväksyntää ei tarvittu. Tiedot raskauden tuloksista kerättiin potilailta suoraan rutiiniseurantakäyntien yhteydessä, raskauden aikana hoitaneilta synnytyslääkäreiltä tai ottamalla vuosittain yhteyttä potilaisiin puhelimitse.

Tulokset

Laparoskooppisen myomektomian läpikäyneistä 202 potilaasta 10 (5 %) hävisi seurannasta.

Kokonaisuudessaan 54 potilaalla saatiin aikaan 65 raskautta. Yhtään kohdun repeämää ei esiintynyt. Kaksikymmentäyksi 65 raskaudesta seurasi IVF-menettelyä. Yhdeksän potilasta hedelmöittyi kahdesti ja yksi kolmesti. Leikkauksen ja ensimmäisen raskauden välinen aika oli 1-26 kuukautta (keskimäärin 9 kuukautta). Neljä monisikiöraskautta: yksi kolmosraskaus ja kolme kaksosraskautta. Kahdeksan raskautta johti ensimmäisen raskauskolmanneksen keskenmenoon ja yksi interstitiaaliseen raskauteen, joka vaati sarvivälin raskauspussin laparotomista poistoa. Jäljelle jääneistä 57 raskaudesta 51 (91 %) sujui ongelmitta. Kahdessa tapauksessa siemennys tehtiin 16 raskausviikolla. Raskauden aiheuttama hypertensio kehittyi kahdessa tapauksessa. Kaksi raskautta päättyi ennenaikaiseen synnytykseen (raskausviikoilla 26 ja 36). Valinnainen keisarileikkaus tehtiin 45 tapauksessa (45/56, 80 %). Indikaatiot olivat: aiempi keisarinleikkaus (n = 8), perätilasynnytys alkuraskaudessa (n = 2), sikiövajaus (n = 1), raskauden aiheuttama verenpainetauti (n = 2), monisikiöraskaus (n = 4), ennenaikainen kalvojen repeämä (n = 4). Lopuissa 24 tapauksessa keisarileikkaukseen päädyttiin aikaisemman myomektomian ja/tai lapsettomuuden vuoksi.

Syntymäpainon keskiarvo oli 3192 g (640-4595). Kolmessa tapauksessa sikiö oli makrosominen (>4500 g). Yksikään vastasyntyneistä ei ollut pieni raskausikään nähden. Myomektomian kohdalta löytyi vain yksi adheesio 37 potilaasta, joille tehtiin ensimmäinen keisarileikkaus.

Keskustelu

Myomektomia on haastava toimenpide, koska siinä rekonstruoidaan elin, jossa voi tapahtua huomattavia rakenteellisia muutoksia, kuten raskauden aikana. Kirjallisuudessa on dokumentoitu kohdun normaali lisääntymiskyky laparotomisen myomektomian jälkeen (Davids, 1952; Loeffler ja Noble, 1970; Sudik ym., 1996; Li ym., 1999). Laparotomian jälkeinen kohdun repeämä on harvinainen tapahtuma, ja se on yleensä raportoitu vain yksittäisissä tapausselostuksissa tai pienissä sarjoissa (Garnet, 1964; Palerme ja Friedman, 1966; Golan ym., 1990).

Tietojemme mukaan tämä on yksi suurimmista raskaussarjoista, joita on seurattu laparoskooppisen myomektomian jälkeen.

Potilailtamme ei todettu yhtään raskauden aikana tapahtunutta kohdun repeämää. Tämä ei voi johtua keisarileikkausten suuresta esiintyvyydestä (80 %), koska kaikki laparoskooppisen myomektomian jälkeen raskaana olevilla potilailla kuvatut kohdun repeämistapaukset (Harris, 1992; Dubuisson ym., 1995; Mecke ym., 1995; Friedman ym, 1996; Arcangeli ja Pasquarette, 1997; Pelosi III ja Pelosi, 1997) esiintyivät kolmannen raskauskolmanneksen alkupuolella (28-36 raskausviikkoa), kun taas meidän sarjassamme kaikki potilaat synnytettiin 36. raskausviikon jälkeen.

Yksi mahdolliseksi syyksi kohdun repeämiseen laparoskooppisen myomektomian jälkeen on esitetty sähkökirurgian laajamittainen käyttö, joka voi johtaa huonoon verisuonitukseen ja kudosnekroosiin, jolla on haitallinen vaikutus arpien lujuuteen (Elkins ym, 1987; Nezhat ym., 1996). Sähkökirurgiaa käytettiin myooman poistamiseen ja hemostaasin aikaansaamiseen viidessä kuudesta raportoidusta kohdun repeämästä. Yhdessä tapauksessa kohtu repeytyi 26 viikolla 3 cm:n intramuraalisen myooman laparoskooppisen myolyysin jälkeen (Arcangeli ja Pasquarette, 1997). Myolyysi on endoskooppinen tekniikka, jossa kasvain koaguloidaan myoomaan työnnettävien bipolaaristen koettimien avulla. Ilmoitetussa tapauksessa kohdun haavaa ei ommeltu. Laparotomiassa havaittu suuri kohdun vaurio saattoi liittyä tekniikalle ominaiseen laajaan lämpövaurioon sen lisäksi, että kohtua ei suljettu. Kuten aiemmin on kuvattu (Seinera ym., 1997), emme koskaan käytä radiotaajuuksia hemostaasin aikaansaamiseksi myooman halkaisun aikana tai sen jälkeen. Hemostaasi saavutetaan ainoastaan verisuonia supistavan lääkkeen ensimmäisellä injektiolla ja ompelemalla.

On arveltu, että hematooman muodostuminen ja/tai ompelutekniikka voisivat vaikuttaa komplikaation esiintymiseen (Nezhat ym., 1996). Näistä seikoista ei kuitenkaan anneta viitteitä kuvatuissa kohdun repeämistapauksissa.

Hematooma voi tehdä kohdun seinämästä hauraan kuitumaisen paranemisen kautta (Dubuisson ym., 1995). Emme havainneet hematoomaa 30 tapauksen sarjassa, jota seurattiin postoperatiivisesti ultraäänitutkimuksella, kuten aiemmin on raportoitu (Seinera ym., 1999).

Ompelemisen osalta ongelmana on viiltoreunojen oikea uudelleen lähentäminen. Tämä varotoimenpide on välttämätön, jotta voidaan vähentää sekundaarisen korjauksen aiheuttaman paranemisen todennäköisyyttä. Eräät kirjoittajat (Williams, 1921; Schwartz ym., 1938) ovat todenneet, että myometriumin haava paranee lihaskuitujen uusiutumisen kautta, kun taas arpia syntyy vain tapauksissa, joissa haava paranee toissijaisen korjauksen kautta. Kun otetaan huomioon, että sileä lihas uusiutuu hyvin huonosti, on mahdollista, että sidekudos on ensisijaisesti vastuussa vaurioituneiden lihassyiden korvaamisesta ja yhdistämisestä toisiinsa (Wojdecki ja Grynsztajn, 1970). Ompeleemme on sero-serosaalinen, minkä vuoksi kohdun haavan reunat ovat aina nurinpäin. Eläinmallissa arvioitiin eri kohdunsulkemistekniikoita histologisen paranemisreaktion osalta (Dunnihoo ym., 1989). On mielenkiintoista huomata käännetyn ja käännetyn ompelutekniikan väliset erot. Jälkimmäisessä ryhmässä kohdun limakalvon rauhasia oli pinnallisesti 28,6 prosentissa viilloista, kun taas yhdessäkään inversiolla suljetussa viillossa ei ollut kohdun limakalvon rauhasia. Kohdun arpissa olevat kohdun limakalvon rauhaset voivat tehdä seinämästä hauraan myöhemmän raskauden aikana. Vaikka varovaisuutta on noudatettava ekstrapoloitaessa tällaisia tuloksia ihmisiin, tämä seikka viittaisi tarpeeseen ommella kohdun haava invertoimalla kohdun limakalvon reunat.

Muita syitä potilaidemme tapahtumarikkaaseen kulkuun saattoi olla se, että kohtuonteloa avattiin harvoin myomektomian aikana (4/65, 6 %) ja se, että leikkauksen ja raskauden välissä oli keskimäärin yhdeksän kuukautta aikaa. Lyhyt aikaväli voisi olla riskitekijä kohdun arven epätäydelliselle paranemiselle, mutta tätä hypoteesia tukevia tietoja ei ole.

Tuloksemme voivat tietysti olla sattumalöydös. Tiedämme, että kohdun repeämisen riski synnytyksessä edellisen keisarileikkauksen jälkeen on pieni (0,3-2,2 %) (Phelan ym., 1987; Farmer ym., 1991; Flamm ym., 1994; McMahon ym., 1996). Jos kohdun repeämisen esiintyvyys raskauden aikana laparoskooppisen myomektomian jälkeen osoittautuu samansuuruiseksi tai jopa hieman suuremmaksi, syy siihen, miksi emme löytäneet yhtään repeämistapausta, voisi selittyä otoksemme pienellä koolla. Lisäksi potilaiden valintakriteerimme saattoivat osaltaan vaikuttaa siihen, ettei repeämiä esiintynyt, sillä ne potilaat, joilla oli suuria ja lukuisia myoomia ja joilla kohdussa on leveämpi kohdun limakalvon haava, jätettiin pois.

Sarjamme naisista suurimmalle osalle tehtiin keisarileikkaus (80 %). Tähän lukuun saattaa vaikuttaa IVF-menettelyn jälkeisten raskauksien suuri esiintyvyys (37 %). Aiempi myomektomia ja/tai hedelmättömyys olivat indikaatioita lähes puolelle tehdyistä elektiivisistä keisarileikkauksista (24/45). Nämä eivät ole ehdottomia indikaatioita vatsaontelon kautta tehtävälle keisarinleikkaukselle. Sekä potilaiden että heidän gynekologiensa huoli saattaa kuitenkin olla ratkaisevammassa asemassa kuin todelliset patologiset indikaatiot.

Johtopäätöksenä voidaan todeta, että vaikka tietomme vaikuttavatkin rauhoittavilta, tarvitaan lisätutkimuksia, jotta saadaan luotettavaa tietoa kohdun repeämän riskitekijöistä ja esiintyvyydestä, mikä auttaa antamaan kirurgista neuvontaa naisille, jotka suunnittelevat tulevia raskauksia. Ehdotamme myös, että laparoskooppisesta tekniikasta tulisi olla erittäin tarkka kuvaus, kun seurantaraportit julkaistaan.