Olet päättänyt ottaa riskin ja alkaa tarjota kirurgisia toimenpiteitä toimistossasi. Edellisen artikkelin jälkeen olet valinnut potilaat ja suoritettavat toimenpiteet asianmukaisesti. Saatat kuitenkin huomata, että parhaimmatkin potilaat ovat ahdistuneita vastaanotolla suoritettavista toimenpiteistä. Tässä jaksossa annan joitakin vinkkejä siitä, miten ennakoida potilasta, jolla voi olla leikkaukseen liittyvää ahdistusta, ja miten sitä voidaan ehkäistä, jotta toimistolla tehtävät leikkaukset voidaan suorittaa onnistuneesti. Tämän artikkelin lopussa käsittelen toista aihetta, leikkauksen jälkeistä pahoinvointia ja oksentelua.
Varautuminen
Ensimmäisenä tehtävänä on tunnistaa, että minkä tahansa invasiivisen toimenpiteen läpikäyvät potilaat voivat olla ahdistuneita. Potilaat eivät ehkä pysty täysin kuvaamaan tuntemuksiaan, mutta kuvaavat usein levottomuuden tai pelon tunnetta. Tähän tunteeseen liittyy adrenerginen vaste, joka johtaa verenpaineen ja pulssin nousuun ja suun kuivumiseen. Tätä tunnetta voi pahentaa kipu tai hyperstimulaatio.
Kun potilasta haastatellaan mahdollista kirurgista toimenpidettä varten, on tärkeää seuloa potilas etukäteen ahdistuksen varalta. Tekijöitä, jotka voivat olla merkki ahdistuneisuuden riskistä leikkauksen yhteydessä, ovat aiempi intoleranssi kirurgisia toimenpiteitä tai paikallaan istumista kohtaan, aiempi kivunsietokyvyttömyys, sairaushistoria ahdistuneisuudesta tai muusta psyykkisestä sairaudesta tai sairaus, joka johtaa verenpaineen tai sydämen sykkeen epävakauteen. Potilaat, joilla mielestäsi on ahdistusriski, voivat hyötyä ahdistusta vähentävistä tekniikoista tai olla parempia ehdokkaita leikkaukseen toimistoympäristön ulkopuolella.
Olikpa heillä ahdistusriski tai ei, kaikki potilaat hyötyvät tekniikoista (lääkkeellisistä ja ei-lääkkeellisistä), joilla ehkäistään ahdistusta leikkauksen aikana. Ei-lääketieteelliset tekniikat ovat helpoimpia, ja niistä pitäisi tulla osa vakiotoimintatapojasi. Tärkein on luultavasti kirurgin ja henkilökunnan asenne. Jos säteilevät luottamusta ja puhuvat rauhallisella ja ystävällisellä äänellä ennen toimenpidettä, sen aikana ja sen jälkeen, tämä auttaa pitämään potilaan rauhallisena ja rentoutuneena leikkauksen aikana.
Niin ikään, jos vastaanoton ja henkilökunnan ympäristö on rauhallinen ja viihtyisä, potilas on rauhallisempi. Mikään ei hermostuta potilasta enemmän kuin häiritsevä toimistoympäristö ja ylivilkas henkilökunta. Myös leikkaussalin, olipa kyseessä sitten tutkimuskaista tai oma toimenpidehuone, tulisi olla viihtyisä. Pehmeän musiikin soittaminen, miellyttävän lämpötilan varmistaminen ja se, että potilas istuu mukavasti tuolissa, voivat tehdä toimenpiteestä paljon sujuvamman.
Hyvin käytettynä farmakologiset toimenpiteet voivat kuitenkin tehdä tapauksesta potilaalle helposti siedettävän. Näissä tapauksissa ihanteellinen lääkitys tai “hopealuoti” leikkaukseen liittyvän ahdistuksen hoitoon olisi sellainen, että se alkaisi ja päättyisi nopeasti ilman “krapulaa”, olisi anksiolyyttinen ja rauhoittava, ehkäisisi kipua, stabiloisi hemodynaamisen epävakauden ja olisi amnestinen. Mitään taikapilleriä ei ole olemassa, mutta valitsemalla tietyt lääkkeet näiden ominaisuuksien perusteella voidaan ahdistuneisuutta hoitaa tehokkaasti ja turvallisesti.
On olemassa kolme pääluokkaa lääkkeitä, joita käytetään ahdistuneisuuden ehkäisemiseen vastaanotolla: opioidit, bentsodiatsepiinit ja adrenergialääkkeet. Klassinen opioidi on morfiini, joka toimii kipulääkkeenä ja rauhoittavana aineena. Valium on klassinen bentsodiatsepiini, joka toimii rauhoittavana aineena. Verenpainetta alentavista ominaisuuksistaan tunnetun klonidiinin ominaisuuksiin kuuluvat myös analgeettiset ja sedatiiviset ominaisuudet. Näistä on yhteenveto taulukossa 1. Muistutetaan, että ihanteellisella anksiolyyttisellä lääkkeellä on monia näistä ominaisuuksista, joten voit valita yhden lääkkeen tai useamman lääkeryhmän ja saada ominaisuudet täydentämään toisiaan.
Kun olet valinnut lääkkeen ahdistuksen esikäsittelyyn, sinun on mietittävä, milloin lääkettä annetaan. Potilaille, jotka ovat erityisen hermostuneita toimenpiteestä, voit antaa lääkkeen leikkausta edeltävänä iltana. Näin potilas saa levollisen yön. On myös järkevää antaa lääkitys leikkausta edeltävänä aamuna, mutta sen vaikutus saattaa loppua ennen leikkausaikaa. Suosittelen, että potilas tulee paikalle noin 30 minuuttia ennen leikkausta, tarkistaa elintoiminnot ja antaa sitten lääkityksen. Sitten voi kysyä potilaalta, tunteeko hän lääkityksen, ja jos tuntee, aloittaa leikkauksen. Jos leikkauksen aikana potilas tarvitsee lisää rauhoittavaa lääkettä, voit lisätä sitä sublinguaalisesti annettavalla tabletilla. Se liukenee ja vaikuttaa nopeasti. Taulukossa 2 on yhteenveto yleisimmistä toimistopohjaisissa toimenpiteissä käytettävistä lääkkeistä. Huomaa, että lyhytvaikutteisten lääkkeiden vaikutus alkaa nopeammin; siksi Xanax tai Versed sopii erinomaisesti lyhyisiin toimistotoimenpiteisiin.
Oikein käytettynä näiden lääkkeiden ei pitäisi koskaan aiheuttaa reaktiota tai yliannostusta. Siihen mahdollisuuteen on kuitenkin aina varauduttava. Bentsodiatsepiinireaktion hoitoon voidaan antaa flumatseniilia 0,2 mg laskimoon 15 sekunnin aikana ja sen jälkeen 0,2 mg minuutin välein yhteensä 1 mg:n ajan tarpeen mukaan. Nalaksonia käytetään opioidien yliannostukseen, 0,4-2 mg IV/IM/SC, ja se voidaan toistaa kahden tai kolmen minuutin välein, jolloin kokonaisannos on 10 mg.
Leikkauksen aikana on edelleen seurattava, onko potilaalla epämukavuutta tai ahdistusta. Jos on, arvioi syy-kipu, epämukavuus jne. Vakuuta potilasta leikkauksen aikana ja pyydä jopa henkilökunnan jäsentä pitämään potilasta kädestä. Harkitse tarvittaessa sedaation lisäämistä.
PONV
Ahdistuneisuuden lisäksi postoperatiivinen pahoinvointi ja oksentelu (PONV) voivat tehdä leikkauskokemuksesta kurjan. Vastenmielisen retkahduksen ja oksentelun lisäksi potilas kokee subjektiivisen pahoinvoinnin tunteen. On tärkeää varautua PONV:hen, koska se liittyy jopa 30 prosenttiin kaikista toimenpiteistä, ja seuraukset, kuten haavadehisaatio, hematooma ja aspiraatio, voivat olla vakavia.
Kuten ahdistuneisuudenkin kohdalla, on olemassa tiettyjä tekijöitä, joiden varalta potilaita voidaan seuloa etukäteen. Näitä tekijöitä ovat ahdistuneisuus, matkapahoinvointi, aiemmat PONV-ongelmat ja kirurgiset ongelmat, kuten kipu leikkauksen aikana, yli kolme tuntia kestävät leikkaukset ja kaikki silmän tai kasvojen ympärillä tehtävät toimenpiteet.
Vaikka PONV:n ehkäisyyn ja/tai hoitoon on olemassa monia lääkkeitä, monet ei-lääkkeelliset toimenpiteet toimivat hyvin. Ensimmäinen on leikkausta edeltävä vähintään kuuden tunnin paasto kiinteiden aterioiden osalta ja kahden tunnin paasto nesteiden osalta. Lisäksi ahdistuksen vähentäminen joko rajoittamalla leikkauksen kuvausta tai peittämällä silmät leikkauksen aikana auttaa ehkäisemään PONV:tä. Myös kivun hallinta leikkauksen aikana ja sen jälkeen on tärkeää. Lopuksi asennonmuutosten rajoittaminen leikkauksen aikana, eli potilaan istuttaminen ylös ja alas, voi auttaa ehkäisemään PONV:tä.
Jos potilaan PONV:n riski näyttää kuitenkin olevan suurempi tai jos sitä joudutaan hoitamaan leikkauksen jälkeen, käytettävissä on monia lääkkeitä. Näistä on yhteenveto taulukossa 3. Kaikki nämä lääkkeet ovat varsin tehokkaita PONV:n hoidossa. Zofrania lukuun ottamatta kaikkiin lääkkeisiin liittyy kuitenkin ekstrapyramidaalisten oireiden riski, jolloin potilaille kehittyy lääkityksen sivuvaikutuksena tahattomia lihassupistuksia. Jos potilaalla on aiemmin esiintynyt tätä haittavaikutusta, näiden lääkkeiden käyttö on vasta-aiheista.
Tässä artikkelissa kuvattujen helmien avulla voit ennakoida ja hoitaa ahdistusta ja PONV:tä leikkausta tarjoavilla potilailla. Vaikka tässä artikkelissa käyty keskustelu koskee toimistoympäristössä suoritettavia leikkauksia, nämä samat taidot toimivat hyvin myös avohoito- tai sairaalaympäristössä. Tämän sarjan viimeisessä osassa käsittelen kivun hallintaa leikkauksen aikana ja sen jälkeen ja annan sitten perusalgoritmin, joka yhdistää kaikki nämä toimistokirurgian osa-alueet toisiinsa.