Abstract

Aim. Arvioida epätyypillisten ja pahanlaatuisten meningeoomien esiintyvyyttä ja analysoida uusiutumisprosentti; tutkia näiden kasvainten sairastuvuutta ja kuolleisuutta verrattuna hyvänlaatuisiin meningeoomiin. Menetelmät. Thessalonikin Papanikolaou-sairaalan neurokirurgian osastolla leikattiin vuosina 1992-2007 16 pahanlaatuista ja 16 epätyypillistä meningeoomapotilasta. Analysoimme kasvaimen histologiaa, sijaintia ja kirurgisen resektion laajuutta suhteessa kasvaimen uusiutumiseen ja potilaiden lopputulokseen sekä vertasimme hyvänlaatuisten ja ei- hyvänlaatuisten meningeoomien käyttäytymistä. Tulokset. Pahanlaatuisten meningeoomien osuus oli 4,4 % (16 potilasta) ja epätyypillisten meningeoomien osuus toinen 4,4 % potilassarjasta (353 potilasta), jotka leikattiin kallonsisäisen meningeooman vuoksi osastollamme kyseisenä ajanjaksona. Pahanlaatuisten meningeoomien uusiutumisaste oli 75 % ja epätyypillisten meningeoomien 41,6 %. Histologisen luokituksen (hyvänlaatuinen, epätyypillinen ja pahanlaatuinen) ja uusiutumisen välillä oli merkittävä yhteys (). Uusiutumisaste täydellisen resektion jälkeen oli 13,8 %. Epätäydellisen resektion jälkeen uusiutumisaste oli 46,7 %. Kasvaimen poiston laajuus vaikutti merkittävästi uusiutumiseen () sekä hyvänlaatuisissa että epätyypillisissä ja pahanlaatuisissa meningeoomissa. Kasvaimen sijainti () ei vaikuttanut merkittävästi uusiutumiseen. Päätelmät. Atyyppisiä ja pahanlaatuisia meningeoomia esiintyi 8,8 % kallonsisäisten meningeoomien sarjastamme. Niillä oli merkittävä taipumus uusiutua. Näiden harvinaisten alatyyppien sairastuvuus ja kuolleisuus on suurempi kuin hyvänlaatuisten meningeoomien. Uusiutuminen riippuu ensisijaisesti kirurgisen poiston laajuudesta ja kasvaimen histologisesta luonnehdinnasta epätyypilliseksi tai pahanlaatuiseksi.

1. Johdanto

Pienellä prosentilla kallonsisäisistä meningeoomista näyttää olevan pahanlaatuinen potentiaali . Näillä harvinaisilla histologisilla alatyypeillä, joita luonnehditaan pahanlaatuisiksi (aste III) ja epätyypillisiksi (aste II), on aggressiivinen kliininen käyttäytyminen, ja niitä tutkitaan vähemmän kuin klassisia hyvänlaatuisia (aste I) kasvaimia . Tämän tutkimuksen tavoitteena oli arvioida epätyypillisten ja pahanlaatuisten meningeoomien esiintyvyyttä ja arvioida niiden vaikutusta uusiutumiseen, sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen. Meningeooman postoperatiivista käyttäytymistä seurattiin ja pyrittiin arvioimaan, olivatko kasvaimen sijainti, histopatologinen alatyyppi ja kirurgisen resektion laajuus uusiutumista ennustavia tekijöitä.

2. Kliininen aineisto ja menetelmät

Vuosina 1992-2007 Thessalonikin “G. Papanikolaou” -sairaalan neurokirurgisen osaston henkilökunta hoiti kirurgisesti kolmekymmentäkaksi potilasta, joilla oli II tai III asteen meningeooma. Tämä tutkimus on osa retrospektiivistä havainnointitutkimusta, joka käsitti 353 potilasta, joilla oli kallonsisäinen meningeooma ja jotka leikattiin osastollamme kyseisenä ajanjaksona. Meningeoomapotilaiden sairaalahoitotiedot, sairauskortit ja neuroradiologiset kuvat analysoitiin kliinisten, operatiivisten ja laboratoriopatologisten tietojen osalta. Kasvaimen histologisen luokittelun suorittivat laitoksen patologit. Tässä tutkimuksessa käytettiin myös laitoksen neurokirurgien suorittamia postoperatiivisia seurantatutkimuksia.

2.1. Seurantatutkimukset

Uusiutumisen päätepisteeksi annettiin tietokonetomografiakuvaus (CT) tai magneettikuvaus (MRI), jossa näkyi meningeooma edelliseen leikkaukseen rajoittuvassa paikassa. Potilaat tuotiin seurantatutkimuksiin ja neurokuvantamisen kontrolleihin 3 ja 6 kuukauden kuluttua leikkauksesta ja sen jälkeen vuoden välein. Heidät arvioitiin kliinisellä tutkimuksella tai, jos se ei ollut mahdollista, puhelinhaastattelulla. Puhelimitse haastatellut elossa olevat potilaat kuvailivat aivokasvaimeen viittaavia oireitaan. Kuolleiden osalta sukulaiset antoivat tietoja ja ilmoittivat, oliko kuolema johtunut kasvaimesta vai muista syistä. Karnofsky-asteikkoa käytettiin arvioitaessa potilaiden vointia leikkauksen jälkeen.

2.2. Histopatologinen tutkimus

Kasvaimet jaettiin tyyppeihin Maailman terveysjärjestön (WHO) kriteerien perusteella , jolloin asteen I alatyyppejä luonnehdittiin meningoteliaalisiksi, fibroosisiksi, psammomatoottisiksi, siirtymävaiheen kasvaimiksi, stroviloidisiksi, epitelioidisiksi, angiomatoottisiksi mikrosyyttisiksi, sekretorisiksi, chordoidisiksi. asteen II meningeoomat mainitaan epätyypillisiksi ja asteen III pahanlaatuisiksi.

2.3. Muutokset. Resektion täydellisyys

Resektion arviointiin käytettiin Simpsonin asteikkoa kirurgisen poiston laajuuden luokitteluun . Tässä asteikossa resektion laajuus jaetaan viiteen asteikkoon:(1)aste I: täydellinen poisto;(2)aste II: täydellinen poisto ja duraalisen kiinnityksen koagulaatio;(3)aste III: täydellinen poisto ilman duraalisen kiinnityksen koagulaatiota tai mukana olevan sivuontelon tai hyperostoottisen luun resektiota;(4)aste IV: subtotaalinen resektio;(5)aste V: dekompressiobiopsia.

Potilailla, joiden resektioluokat olivat IV ja V, uusiutumisen päätepiste oli jäljellä olevan kasvaimen suurentuminen, joka näkyi magneettikuvauksessa tai tietokonetomografiassa.

2.4. Tilastollinen analyysi

Kokeen tulostietojen tilastolliseen analyysiin käytettiin SPSS-järjestelmää (versio 15.0.1). Kullekin muuttujalle tehtiin analyysi kuvailevia tilastoja varten. Laadunvalvonta tehtiin myös normaalisuuden, keskiarvojen ja varianssien osalta.

3. Tulokset

Histologiselta luokitukseltaan II- ja III-luokiteltujen meningioomien osuus sarjassamme oli 8,8 % kaikista kasvaimista (taulukko 1). Potilaiden keski-ikä oli leikkaushetkellä 49 ± 5 vuotta, ja keskimääräinen seuranta-aika oli 4,3 vuotta. Ei-benignejä meningeoomia sairastavien potilaiden seurantakontrolli osoitti, että asteen III meningeoomien uusiutumisprosentti oli 75 % ja asteen II meningeoomien 41,6 % (taulukko 1). Näiden alatyyppien kolmen, viiden ja kymmenen vuoden elossaololuvut olivat paljon alhaisemmat kuin muilla meningeoomapotilailla (taulukko 2). Epätyypillisten meningeoomien kolmen vuoden eloonjäämisaste oli 66,6 %, pahanlaatuisten meningeoomien 33,3 % ja I asteen meningeoomapotilaiden 86,3 %. Viiden vuoden eloonjäämisaste oli epätyypillisten meningeoomien osalta 58,3 % ja pahanlaatuisten meningeoomien osalta 8,3 %, kun taas hyvänlaatuisten tapausten osalta se oli 74,3 %. Kymmenen vuoden eloonjäämisaste oli 33,3 % epätyypillisissä ja 0 % pahanlaatuisissa meningeoomissa. Sitä vastoin hyvänlaatuista meningeoomaa sairastavilla potilailla kymmenen vuoden eloonjäämisaste oli 66,7 prosenttia. Kuusi pahanlaatuista meningeoomapotilasta ja kaksi epätyypillistä meningeoomapotilasta kuoli kasvaimeen.

Kasvaimen täydellinen resektio saatiin aikaan 20:llä (60 %). Uusiutumisaste täydellisen resektion jälkeen oli 40 %. Potilailla, joilla oli asteen II resektio (täydellinen resektio, johon liittyi kovakalvon koagulaatio), uusiutumisprosentti oli 49 %, ja asteen III (kasvaimen täydellinen resektio ilman kovakalvon koagulaatiota tai vaurioituneen sivuontelon tai luun poistoa) potilailla uusiutumisprosentti oli 67 %, kun taas 100 %:lla asteen IV ja V potilaista kasvain laajeni. Kasvaimen kirurgisen poiston laajuus oli merkittävästi yhteydessä uusiutumiseen (). Epätyypilliset ja pahanlaatuiset meningeoomat näyttivät olevan resektioltaan monimutkaisempia kuin luokan I kasvaimet. Niistä 40 prosenttia luonnehdittiin Simpsonin asteikolla gr. II-V:ksi, kun taas muiden osalta ei-totaalisen kasvaimen resektion osuus oli 23,8 %.

Sarjassamme esiintyi yleisimmin parasagittaalisia (25 %), kuperia (18 %) ja tentorium (15 %) kasvaimia. Kasvaimen sijainti ei ollut merkitsevästi yhteydessä uusiutumiseen ().

Kolme pahanlaatuista meningeoomaa sairastavaa potilasta sai etäpesäkkeitä. Metastaaseja esiintyi parotisrauhasessa, rintakehän selkäytimessä ja eri paikassa aivoissa. Suurin osa (72 %) uusiutumista havaittiin kahden vuoden kuluessa leikkauksesta ja 96 % viiden vuoden kuluessa leikkauksesta.

4. Keskustelu

Joidenkin tutkimusten mukaan pahanlaatuiset meningeoomat muodostavat 4,7-7,2 % meningeoomista, kun taas epätyypillisten meningeoomien osuus on 1,0-2,8 % . Tunnetuin tekijä, joka liittyy niiden ilmaantumiseen, on kallon säteilytys .

Vaikka meningeoomia pidetään hyvänlaatuisina kasvaimina, uusiutumista havaitaan usein, ja sen määrä vaihtelee eri sarjoissa . Parhaiten hyväksytty tekijä uusiutumisen ennustamisessa on vuoden 1957 Simpsonin luokitusjärjestelmä resektion täydellisyydelle , jossa arvioitiin laskimosuonten invaasio, kasvainkyhmyt viereisessä kovakalvossa ja meningoteelisolujen infiltraatio leikkaamattomaan luuhun pääasiallisina uusiutumisen syinä. Simpsonin mainitsemat uusiutumisprosentit olivat 9 % luokan I, 16 % luokan II, 29 % luokan III, 39 % luokan IV ja 100 % luokan V osalta. Tämän lisäksi eräät pahanlaatuisen kasvaimen histologiset ominaisuudet suosivat uusiutumista. Näitä ovat peritumoraalinen aivoturvotus , neovaskularisaation lisääntyminen , solupleomorfismi, ydinatypia, makronukleoiden esiintyminen, epätyypilliset mitoosit, nekroosi ja aivoinvaasio .

Sarjassamme epätyypillisten ja pahanlaatuisten meningeoomien osuus kaikista tapauksista oli 8,8 % (4,4 % kummastakin). Uusiutumista havaittiin 41,6 %:lla II-asteen kasvaimissa. Luokan III meningeoomien uusiutumisaste oli 75 %. Histologisten “aggressiivisten” piirteiden lisäksi havaitsimme myös, että uusiutuminen liittyi merkittävästi Simpsonin luokitusjärjestelmän mukaiseen resektion laajuuteen. Kasvaimen sijainti ei ollut merkittävästi yhteydessä meningeooman uusiutumiseen, lukuun ottamatta tiettyjä paikkoja, joissa täydellinen resektio oli mahdotonta.

Kasvaimen kirurgisen poiston laajuus oli tärkein uusiutumiseen vaikuttava tekijä.

Uusiutumisprosentti vähenee leikkauksesta kuluneen ajan myötä. Viiden vuoden kuluessa leikkauksesta havaittiin 96 % kasvaimen uusiutumista.

Pahanlaatuista meningeoomaa sairastavista potilaista kolmelle potilaalle (37,5 %) kehittyi etäpesäke (parotis, rintakehän selkäydin ja jokin muu kohta aivoissa). Tämä osoittaa, että näillä kasvaimilla on suuri taipumus kehittää etäpesäkkeitä.

Sädehoidon rooli on vakiintunut epätyypillisten ja pahanlaatuisten meningeoomien hoidossa . Potilaat, joilla on tämäntyyppisiä kasvaimia, lähetetään sädehoitoon postoperatiivisesti, jos täydellinen resektio ei ole mahdollista. Tämä on yleisempää kasvainpaikoissa, joihin on vaikea tai riskialtis pääsy ja joissa kirurgi on yleensä vähemmän aggressiivinen. Perinteistä ulkoista sädehoitoa on käytetty vuosia, ja stereotaktisesta sädekirurgiasta on raportoitu leikkauskelvottomien kasvainten kohdalla. Pahanlaatuista meningeoomaa sairastavien potilaiden paremmat eloonjäämisluvut mainitaan sädehoidon jälkeen . Lisäksi välittömästi postoperatiivisen sädehoidon jälkeen sädehoitoa saaneilla potilailla havaittiin alhaisempia uusiutumisprosentteja. Toinen tutkimus tukee sitä, että mikä tahansa kasvaimen jäännös, joka on radiologisesti osoitettu postoperatiivisessa kuvantamisessa, olisi hoidettava säteilykirurgialla ja että postoperatiivinen sädehoito ensimmäisen resektion jälkeen olisi varattava kasvaimen jäänteille, jotka ovat liian suuria säteilykirurgiaa varten ja joille ei suunnitella toisen vaiheen leikkausta .

Tutkimuksessamme viisi potilasta, joilla oli II- ja III-asteen meningeooma, lähetettiin stereotaktiseen sädehoitoon epätäydellisen kasvaimen resektion jälkeen . Kolmella heistä raportoitiin (hoitavien sädehoitajien mukaan) kasvaimen edelleen taantuneen.

Toinen tärkeä selvitettävä kysymys on, etenevätkö meningeoomat joskus histopatologisesti korkeampaan asteeseen ja kehittyvätkö ne aggressiivisiksi sen jälkeen, kun ne on leikattu. Joissakin sarjoissa on osoitettu, että jopa 2 % kaikista hyvänlaatuisista meningeoomista muuttuu pahanlaatuisiksi . Myös muut tutkimukset tukevat tätä väitettä, mutta toiset kirjoittajat torjuvat sen. Sarjassamme oli yksi potilas, jolla oli I-luokan meningeooma, joka eteni II-luokkaan toisen resektion histopatologisen tuloksen mukaan.

5. Johtopäätökset

Atyypilliset ja pahanlaatuiset meningeoomat näyttävät olevan erillisiä entiteettejä, joilla on huono ennuste kirurgisesta toimenpiteestä huolimatta. Radikaali kasvaimen poisto on tehokkain hoito, koska se määrittää potilaan lopputuloksen, ja sitä olisi aina sovellettava. Jos kyseessä on subtotaalinen resektio, olisi käytettävä sädehoitoa, koska se näyttää viivästyttävän kasvaimen uusiutumista.

Lyhenteet

Lyhenteet

CT:	Tietokonetomografia
MRI:	Magneettiresonanssikuvaus.”

CT:	tietokonetomografia.