21: Pupillien ja silmien arviointi – maaliskuu 2015

Pupillien arviointi on rutiininomainen osa potilaan fyysistä arviointia. Sitä pidetään yleisesti osana tajunnantilan arviointia, vaikka se ei sitä todellisuudessa ole. Pupillissa voi tapahtua muutoksia ilman, että tajunta muuttuu. Samoin tajunnan muutoksiin ei aina liity pupillien muutoksia. Tästä huolimatta pupillit voivat antaa merkittäviä vihjeitä arvioinnissa. Jotta ne voidaan tunnistaa oikein, tarvitaan tavanomainen lähestymistapa silmien arviointiin.

Silmien arvioinnin ensimmäinen osa on silmän ulkoisen ympäristön tutkiminen. Mustelmia ja turvotusta etsitään. Ne voivat viitata silmän (silmien), ympäröivän silmäkuopan tai itse kallon vammaan. Jos turvotus estää toisen tai molempien silmien avaamisen, silmää ei saa avata väkisin.

Jos silmä voidaan avata, silmän silmämääräinen tarkastus voidaan suorittaa. Silmän valkuainen (kovakalvo) voi olla keltainen keltaisuuden vuoksi. Se voi olla verestävä. Silmän iiriksessä voi olla näkyvää verenvuotoa. Sidekalvo voi olla normaalin vaaleanpunainen, tulehtunut punainen tai syanoosi. Tämä voi olla hyödyllistä tummaihoisilla potilailla. Sitä voidaan tutkia vetämällä varovasti poskea alaspäin juuri silmän alapuolella.

Pupilli on tärkein arvioitava kohde (anteeksi sanaleikki) itse silmässä. Koko on tärkeä, ja se ilmaistaan usein millimetreinä. Sairaalaa edeltävässä arvioinnissa riittää kuitenkin yleensä sen toteaminen, onko pupilli laajentunut, normaalikokoinen, pieni vai pistemäinen. Odotettavissa oleva koko vaihtelee ympäristön valon mukaan.

Muita keskeisiä havaintoja pupillista ovat sen muoto ja reaktiivisuus ylimääräiseen valoon. Pupilli on normaalisti pyöreä. Se voi muuttua soikeaksi ajoittain, mukaan lukien kohonnut ICP. Toisinaan se voi olla epämuodostunut ja näyttää enemmänkin avaimenreiältä. Jos linsseissä on kaihi, pupilli voi näyttää samealta. Tyypillisesti pupillit reagoivat valoon ja supistuvat reippaasti vähentääkseen sisäänpääsyä. Hidas reagointi tai reagoimattomuus on epänormaalia. Aivoissa on näköhermon impulssien kohtauspiste, jota kutsutaan chiasmaksi. Tämä tarkoittaa sitä, että jos toista silmää ärsytetään valolla ja aivot lähettävät viestin vastata, molemmat pupillit vastaavat siihen. Pupillit ovat normaalisti yhtä suuret ja reagoivat valoon – PEARL.

Pupillien pitäisi normaalisti olla yhtä suuret. Satunnaisella henkilöllä on pieni ero normaalina. Epäsymmetristen pupillien havaitseminen voi viitata vakavaan neurologiseen vammaan, kuten infektioon, aivohalvaukseen tai päävammaan. Vakavissa tapauksissa ICP:n nousu voi puristaa näköhermoa ja estää hermoimpulssien kulun sitä pitkin. Pupilli laajenee ja on reagoimaton.

Kunkin pupillin testaamiseksi potilas sulkee silmänsä muutamaksi sekunniksi ja avaa ne sitten uudelleen yksi kerrallaan. Kasvoja valaistaan parin sekunnin ajan valolla aivan silmän vieressä. Sen ei tarvitse paistaa suoraan itse silmään. Jokainen silmä arvioidaan erikseen ja vertaillaan. Jos ympäristön valo on hyvin kirkas, pupillit ovat jo hyvin pienet. Silmät voidaan sulkea ja avata uudelleen yksi kerrallaan, ja ympäristön valon annetaan tehdä taskulampun tehtävä.

Silmien arvioinnin viimeinen osa on kuulustella potilasta sellaisista valituksista kuin kaksoiskuvat (diplopia) tai valonarkuus.

Jeff Kenneally – www.Prehemt.com