Köyhimmät ihmiset käyttävät terveyspalveluja usein vähemmän kuin varakkaammat, vaikka palvelut olisivat maksuttomia ja laajasti saatavilla. Yksi hallituksen hanke Meksikossa on onnistunut korjaamaan tasapainoa.
On kuuma kesäpäivä Huimilpanissa, Querétaron osavaltiossa sijaitsevassa kylässä, joka sijaitsee parin tunnin ajomatkan päässä Meksiko Citystä luoteeseen. Noin 100 ihmistä, enimmäkseen naisia, on kokoontunut puun alle yhteisökeskuksen ulkopuolelle kuuntelemaan tohtori Veronica Romeron puhetta synnytyskomplikaatioista, synnytyksen jälkeisen infektion varoitusmerkeistä ja synnytyksen jälkeisen masennuksen vakavasti ottamisen tärkeydestä. Hänen puhettaan kuvittavat piirrokset naisista raskauden ja synnytyksen eri vaiheissa.
Tämä puhe on yksi osa Oportunidades-ohjelmaa, jonka tarkoituksena on parantaa köyhimpien ihmisten – jotka elävät alle yhdellä Yhdysvaltain dollarilla päivässä – elämää edes hieman tarjoamalla terveydenhuoltopalveluja sekä kannustimia ravitsemukseen ja koulutukseen. Se on yksi ehdollisista rahansiirto-ohjelmista (CCT), joiden tarkoituksena on katkaista köyhyyden kierre ja parantaa köyhien ihmisten elämää tarjoamalla perheille kannustimia investoida lastensa kehitykseen ja terveyteen.
Ohjelmaan osallistuu tällä hetkellä noin viisi miljoonaa perhettä eli 25 miljoonaa ihmistä eli neljäsosa Meksikon väestöstä. Kukin perhe saa kuukausimaksun, ilmaisia tai edullisia lääkäripalveluja ja stipendejä vastineeksi osallistumisestaan terveys-, ravitsemus- ja koulutusohjelmiin. Muita vastaavia ohjelmia on syntynyt Keski- ja Etelä-Amerikassa, kuten Nicaraguan Red de Protección Social, joka on suunnattu köyhille maaseutukotitalouksille.
Romeron terveysluento sisältää tietoa, jota monet ihmiset oppivat koulussa Euroopassa ja Yhdysvalloissa tai kuulevat lääkäreiltään yksityisissä konsultaatioissa. Useimmilla näistä naisista on kuitenkin ollut vain vähän koulutusta tai pääsyä terveyspalveluihin, ja he kuulevat materiaalin ensimmäistä kertaa, vaikka monet heistä jo tasapainottelevat vauvoja lanteillaan. Kuukausittain järjestettävillä luennoilla eli platicoissa osallistujat saavat perustietoa terveellisestä ruokavaliosta ja tuberkuloosista sekä lisääntymisterveydestä, perheväkivallasta ja perhesuunnittelusta.
Uutta ei ole vain tieto, vaan myös ajatus sen hankkimisesta ja käyttämisestä. “Heillä ei ole tapana ottaa vastuuta terveydestään”, Romero sanoo ja korostaa ohjelman yhtä tavoitetta: naisten ja tyttöjen voimaannuttamista rohkaisemalla naisia hallinnoimaan kotitalouden saamia rahansiirtoja ja edistämällä tyttöjen koulutusta stipendien avulla.
Kansanterveys on yksi Oportunidades-ohjelman kolmesta osatekijästä ravitsemuksen ja koulutuksen ohella. Ohjelma perustuu “yhteisvastuun” filosofiaan, ja siinä puututaan köyhyyden perimmäisiin syihin kannustamalla perheitä pitämään lapsensa koulussa, varmistamalla, että he saavat riittävästi ravintoa ja hyötyvät terveyspalveluista. Keskittymällä naisiin ohjelma tavoittaa ne, jotka yleensä tekevät koko perheen terveyttä, ravitsemusta ja koulutusta koskevat päätökset.
Kuukausiluennoille osallistuva raskaana oleva nainen saa ilmaiset synnytyspalvelut. Yksi ohjelmaan osallistumisen ehdoista on, että naisen on osallistuttava viiteen synnytystä edeltävään neuvolakäyntiin, kahteen hammaslääkärikäyntiin raskauteen liittyvien infektioiden tarkistamiseksi ja oltava täysin rokotettu. Osallistujat saavat ilmaista synnytyksen aikaista hoitoa, jos he ilmoittautuvat kolmen ensimmäisen raskauskuukauden aikana. Raskaana olevat ja imettävät naiset ja heidän lapsensa saavat vitamiineja ja ravintolisiä.
Oportunidades-ohjelma on tavoittanut 25 miljoonaa ihmistä 86 091 kunnassa, joista suurin osa on maaseudulla. Ohjelma käynnistettiin alun perin vuonna 1997 nimellä Progresa, mutta sen nimi muutettiin Oportunidadesiksi Vicente Foxin tultua presidentiksi vuonna 2000. Sittemmin se on laajentunut kaupunkialueille. Oportunidadesista on tullut liittovaltion talousarvion suurin ohjelma, sillä ohjelman virkamiesten mukaan se on kasvanut 9 miljardista pesosta (0,82 miljardista Yhdysvaltain dollarista) vuonna 2000 33 miljardiin pesoon (2,99 miljardiin Yhdysvaltain dollariin) vuonna 2006. Ohjelma rahoitetaan osittain Maailmanpankin ja Amerikan maiden välisen kehityspankin (IADB) lainoilla.
Oportunidadesin virkamiesten mukaan ohjelmassa tunnustetaan se tosiasia, että köyhyys ei johdu vain tulojen tai inhimillisen kehityksen puutteesta, vaan sille on ominaista myös kyvyttömyys päästä eroon köyhyyden ja huonon terveyden kierteestä sekä äänen puute yhteiskunnassa.
Se, mikä toimii kansanterveyden osalta, sanoo Rogelio Hermosillo-Gomez, joka johtaa ohjelmaa maassa, on “muuttaa suhdetta terveyspalveluihin” niin, että he osallistuvat terveytensä ja hyvinvointinsa ylläpitämiseen.
Toinen tärkeä osatekijä, sanoo Sergio Vasquez, joka valvoo Oportunidades-ohjelmaa Querétaron osavaltiossa, on keskittyminen naisiin. Vaikka naista pidetään Oportunidades-ohjelmassa kotitalouden päänä, hän usein laiminlyö oman terveytensä, ravitsemuksensa ja koulutuksensa, joten ohjelmassa tuetaan häntä näillä aloilla, jotta hän voi puolestaan tukea perhettään.
Oportunidades selittää menestyksensä asteittaisella lähestymistavalla – ohjelmaa laajennettiin asteittain siten, että alle 50 000 asukkaan kunnat otettiin mukaan vuonna 2001, miljoonakaupungit vuonna 2002 ja sitten vuonna 2004 ohjelma otettiin käyttöön vähintään miljoonan asukkaan suurkaupunkialueilla, mukaan lukien maan 22 miljoonan asukkaan pääkaupunki Meksiko City.
Huimilpanin klinikka on tyypillinen esimerkki siitä, miten ohjelma toimii. Klinikka palvelee neljää yhteisöä. Syrjäisemmillä paikkakunnilla käydään kerran viikossa sovittuna päivänä. Hätätapauksissa ihmiset tulevat Huimilpaniin. Uusien tilojen rakentamisen sijaan Oportunidades lisää henkilökuntaa olemassa oleviin klinikoihin.
Romero asuu klinikan pienessä huoneessa. Hän jakaa pienen keittiönsä klinikan palvelemien 417 perheen kansioiden kanssa. Kaksi viikonloppua kuukaudessa hän lähtee kotiin. Hänen siellä viettämänsä vuosi on osa sosiaalipalveluvaatimusta, jonka hän täyttää saadakseen lääkärin tutkinnon.
Ohjelman tavoitteena on tarjota tukea, jotta köyhien ihmisten elämä ei romahda sairauden iskiessä. Ajatuksena on, että osallistujat ovat parempia työnhakijoita, kun työtä on tarjolla. Lasten pitäminen koulussa ja ihmisten opettaminen ottamaan vastuuta omasta kehityksestään ovat myös keskeisiä ohjelmassa. Oportunidades esittelee “yhteisvastuun” käsitteen ihmisille, jotka harvoin ajattelevat mennä lääkäriin tai odottavat, kunnes on liian myöhäistä.
Miksi ihmiset odottavat niin kauan ennen kuin menevät lääkäriin? Yksi syy on se, että aiemmin ihmiset joutuivat maksamaan terveyspalveluista maksuja tai omavastuuosuuksia, ja summa saattoi olla todella suuri suhteessa heidän niukkoihin tuloihinsa, mikä johti yksilöiden ja kotitalouksien “taloudelliseen katastrofiin”. Tällaiset suuret menot ovat erityisen vahingollisia silloin, kun perheenjäsenen terveys on todella heikentynyt, ja ne johtavat usein siihen, että kotitaloudet joutuvat leikkaamaan muista välttämättömyyksistä, kuten ruoasta tai lasten koulutuksesta.
Tämä on yleinen tilanne kaikkialla maailmassa. WHO arvioi, että joka vuosi yli 150 miljoonaa ihmistä – 44 miljoonassa kotitaloudessa – joutuu taloudelliseen katastrofiin, joka johtuu suoraan siitä, että heidän on maksettava terveyspalveluista.
Sen sijaan, että he odottaisivat akuuttien tilanteiden kehittymistä, Oporttunidades-ohjelmaan osallistuvat perheet voivat käydä säännöllisissä terveystarkastuksissa, ja he alkavat nähdä eron.
Meksikon kansallisen kansanterveysinstituutin vuonna 2004 tekemässä tutkimuksessa todettiin, että Oportunidades-perheiden säännöllisten tarkastuskäyntien määrä lisääntyi maaseudulla 35 prosenttia ja kaupungeissa 20 prosenttia. Oportuniddades/Progresa-ohjelman mukaan alle viisivuotiaiden lasten ja 16-49-vuotiaiden sairauspäivien määrä väheni 20 prosenttia vuosina 1998 ja 2000 liitetyissä kunnissa.
“Emme sairastu enää samalla tavalla kuin ennen”, sanoo Maria de la Luz, yksi Oportunidadesin edunsaajista. “Emme sairastu melkein koskaan.”
Voidakseen osallistua ohjelmaan kotitalouksien päämiesten on käytävä säännöllisesti neuvonpidossa lastensa kanssa ja itseään varten, ja heidän on osallistuttava kuukausittaisiin luentoihin. Oportunidades on aloittamisensa jälkeen lisännyt palveluita yli 60-vuotiaille, joiden on vaikeampi löytää työtä ja jotka ovat alttiimpia sairastumiselle.
Ennen kuin Oportunidades/Progresa-ohjelma alkoi vuonna 1997, Meksikon hallituksen tietojen mukaan 18,6 prosenttia meksikolaisista kotitalouksista oli luokiteltu elävän äärimmäisessä köyhyydessä. Vuonna 2002 tämä luku oli 15,8 prosenttia. Meksikon köyhimmässä osavaltiossa Chiapasissa 70 prosenttia väestöstä on Oportunidades-ohjelman edunsaajia, Oaxacassa osuus on 61,2 prosenttia ja Guerrerossa 51,3 prosenttia.
IADB havaitsi samanlaisia tuloksia viime vuonna tehdyssä arvioinnissa.
Meksikossa ja muissa maissa saavutetut tulokset ovat herättäneet laajaa kiitosta CCT-ohjelmille. Center for Global Developmentin puheenjohtaja Nancy Birdsall kuvaili niitä yhdeksi viime vuosien merkittävimmistä innovaatioista sosiaalisen kehityksen edistämisessä. “Mielestäni nämä ohjelmat ovat niin lähellä kehitysyhteistyön taikaluotia kuin mahdollista”, Birdsall sanoi New York Timesille tammikuussa 2004.
Tämä johtuu siitä, että CCT-ohjelmat voivat parantaa sosiaalisten ohjelmien tehokkuutta ja lisätä samalla oikeudenmukaisuutta.
Ohjelma ei kuitenkaan ole vailla puutteita. Hermosillo-Gomez myöntää, että Oportunidadesin suurin ongelma on klinikoiden ruuhkautuminen vastaanottoaikoina, jolloin ne ovat täynnä lääkäriä odottavia potilaita. Romero haluaisi, että nykyisin saatavilla olevista palveluista ja lääkkeistä perittäisiin pieni maksu, jotta ihmiset arvostaisivat niitä enemmän. Vasquez sanoo, että lääkäreiden vuosittainen vaihtuminen on huono asia jatkuvuuden kannalta.
Kuitenkin kaikenlaiset poliitikot ovat allekirjoittaneet ohjelman. Vaikka 2. heinäkuuta pidettyjen vaalien tuloksista on kiistelty ja päätös äänten uudelleenlaskennan määräämisestä tehdään vasta syyskuussa, varmaa on, että sekä vaaleissa niukalla enemmistöllä voittaneen hallitsevan Kansallisen toimintapuolueen ehdokas Felipe Calderón että vasemmistolaista Demokraattisen vallankumouksen puoluetta edustava Andrés Manuel López Obrador ovat sitoutuneet jatkamaan Oportunidadesia.
Theresa Braine, Mexico City.