Keskustelu

Reumatologisesta näkökulmasta on helppo ajatella ja diagnosoida Whipplen tauti, kun potilaalle, jolla on vaeltava seronegatiivinen niveltulehdus, kehittyy vaikea ripuli ja laihtuminen. Tärkein kysymys, jonka tämä tapaus herättää, on, olisiko diagnoosia pitänyt harkita tai olisiko se voitu tehdä aikaisemmin. Viimeaikaiset edistysaskeleet Whipplen taudin etiologian ymmärtämisessä tekevät ajankohtaiseksi tarkastella tätä kysymystä uudelleen.

VAIHTOEHTOINEN DIAGNOSI

George Whipple kuvasi tämän sairauden ensimmäisen kerran vuonna 1907.1 Hänen potilaansa oli 36-vuotias mieslääkäri, jolle kehittyi ajoittainen, vaeltava moniniveltulehdus työskennellessään lääkintälähetyssaarnaajana Konstantinopolissa. Vuotta myöhemmin hänelle kehittyi krooninen yskä. Seitsemän vuotta taudin puhkeamisen jälkeen hänellä alkoi esiintyä iltakuumetta, minkä jälkeen hänelle kehittyi ripuli ja laihtuminen. Hän kuoli viisi kuukautta tämän jälkeen.

Tila on harvinainen. Vuonna 1985 Dobbins arvioi, että vuonna 1907 tehdyn alkuperäisen kuvauksen jälkeen tapauksia oli ollut 2000.2 Valtaosa on ollut keski-ikäisiä valkoisia miehiä Yhdysvalloista ja Euroopasta. Tauti näyttää olevan yleisempi maanviljelijöillä ja maatalouteen liittyvissä ammateissa työskentelevillä.3 Potilaamme työskenteli maitovarastossa. Aiheuttajaorganismi on äskettäin tunnistettu grampositiiviseksi aktinomykeetiksi, joka on nimetty Tropheryma whippeliiksi kreikankielisistä sanoista trophi (ravinto) ja eryma (este) sen aiheuttaman imeytymishäiriöoireyhtymän vuoksi.4 Aktinomykeetit ovat monimuotoinen bakteeriryhmä, joista useimmat ovat aerobisia maaperäorganismeja – mikä saattaa selittää yhteyden maanviljelyyn.

Whipplen taudin kliiniset ilmenemismuodot ovat moninaisia ja monimuotoisia. Lähes kaikki elinjärjestelmät voivat olla osallisina. Taulukossa 2 luetellaan yleisimmin raportoidut piirteet. Noin kahdella kolmasosalla potilaista tauti alkaa salakavalasti joko niveltulehduksella tai migraatiomaisella, ei-erosiivisella, ei-muodostuvalla seronegatiivisella niveltulehduksella. Tämä voi edeltää muita oireita jopa 24 vuotta.56 Erotusdiagnoosi riippuu selvästi siitä, mitä muita kliinisiä piirteitä esiintyy. Potilaallamme kuume oli merkittävin oire niveltulehduksen lisäksi. Tämän vuoksi infektiolääkäri, lääketieteen professori ja kaksi reumatologia päättelivät, että kun infektio oli suljettu pois, aikuisiän Stillin tauti oli todennäköisin diagnoosi. Mutta infektiota ei tietenkään ollut suljettu pois!

Aikuisiän Stillin taudin ja Whipplen taudin väliseen erotusdiagnostiikkaan ei ole lääketieteellisessä kirjallisuudessa kiinnitetty paljon huomiota. Tämä on varsin yllättävää, sillä Whipplen tautikuume esiintyy yleisimmin potilailla, joilla on myös niveltulehdus.6 Taulukossa 3 on vertailtu näiden kahden taudin epidemiologisia ja kliinisiä piirteitä. Jos potilaalla on kuumetta ja niveltulehdus (mutta ei ripulia), tärkeimpiä erottavia piirteitä ovat useimmille aikuisiän Stillin tautia sairastaville potilaille ominainen lohenpunainen, haihtuva ihottuma sekä selvä neutrofilia.

Aikuisiällä puhkeavalle Stillin taudille ei ole olemassa laajalti hyväksyttyjä taudinmääritys- tai luokittelukriteereitä. Jotkut kirjoittajat ovat käyttäneet EULAR:n tai ACR:n kriteerejä systeemisesti alkavalle juveniilille niveltulehdukselle (jotka edellyttävät, että niveltulehdus on esiintynyt kolme kuukautta tai kuusi viikkoa ja että lämpötila nousee vuorokauden välein 39,5 °C:een tai enemmän). Potilaamme olisi täyttänyt nämä kriteerit heinäkuussa 1994, jolloin hänellä todettiin ensimmäisen kerran niveltulehdus. Cush ja muut10 ehdottivat vaihtoehtoisia kriteerejä (taulukko 4), ja ne ovat todennäköisesti tarkempia. Vaikka potilaamme täytti neljä pakollista kriteeriä, hänellä oli vain yksi lisäkriteeri (serosiitti). Whipplen taudissa esiintyy kuitenkin sekä serosiittia että retikuloendoteliaalista osallistumista, joten Whipplen tautia sairastava potilas voi täyttää Cushin kriteerit.

VANHEMPIEN DIAGNOOSI

Vuoteen mennessä, jolloin tämä potilas diagnosoitiin Whipplen taudiksi, hän oli ollut huonovointinen kuuden vuoden ajan, käynyt neljässä eri sairaalassa ja käynyt lukuisissa eri tutkimuksissa. Hän oli ensin vaihtanut ja sitten menettänyt työpaikkansa. Hän oli käyttänyt kortikosteroideja ja metotreksaattia neljän vuoden ajan. Vaikka diagnoosia olisi harkittu ennen ripulin puhkeamista, olisiko se voitu todeta?

Black-Schaffer kuvasi ensimmäisen kerran vuonna 1949 tyypilliset histologiset muutokset, joihin Whipplen taudin diagnoosi on sittemmin perustunut.11 Hän havaitsi, että vaahtomaiset makrofagit sairastuneiden potilaiden suolen limakalvon lamina propria sisälsivät suuria määriä PAS-positiivista, diastaasille resistenttiä materiaalia. Sairastuneen kudoksen elektronimikroskopiassa näkyy tyypillisiä sauvamaisia bakteereita, jotka ovat sekä solunsisäisiä että solunulkoisia12 (kuva 1). PAS-positiivisia makrofageja ja tyypillisiä bakteereita on löydetty myös muista kuin suolistokudoksista, kuten maksasta, keuhkoista, sydämestä, aivoista, imusolmukkeista ja nivelkierukasta.13 Suolistoinfektio Mycobacterium avium- tai Mycobacterium intracellulare -bakteerin kanssa (kuten aids-potilailla) aiheuttaa myös PAS-positiivisten makrofagien infiltraation propria-laminaariin, mutta jälkimmäisessä tapauksessa bakteerit ovat haponkovia, kun taas Whipplen organismi ei ole. Suolibiopsia voi olla Whipplen taudissa positiivinen ennen ripulin puhkeamista, mutta näin ei aina ole.14

Mahdollisuus Whipplen taudin varhaiseen diagnosointiin on lisääntynyt polymeraasiketjureaktioon (PCR) perustuvien tekniikoiden käyttöönoton myötä. Nämä geneettiset tekniikat mahdollistavat lajispesifisenTropheryma whippelii:n 16s ribosomaalisen RNA-geenin tunnistamisen sairastuneista kudoksista.4PCR-testeillä voitiin osoittaa T whippelii:n esiintyminen kudoksissa, joissa ei histologisesti ollut merkkejä taudista. Ramzan ja muut tutkivat 30 potilasta, joilla oli histologisesti vahvistettu Whipplen tauti, ja kahdeksaa potilasta, joilla tautia epäiltiin, mutta jota ei voitu vahvistaa.15 Kudoksista saadut tulokset olivat positiivisia 29:llä 30:stä potilaasta, joilla oli vahvistettu Whipplen tauti, ja seitsemällä kahdeksasta potilaasta, joilla tautia epäiltiin. Hoidon jälkeen otetuissa koepaloissa PCR-tulosten todettiin olevan perinteistä histologiaa parempia uusiutumisen ennustamisessa.

T whippelii on tunnistettu myös perifeerisen veren ja keuhkopussin effuusion soluista.16 Olisi selvästikin suuri edistysaskel, jos Whipplen tauti voitaisiin diagnosoida PCR-tekniikalla perifeerisen veren mononukleaarisista soluista ennen suolisto-oireiden ilmaantumista. Valitettavasti tämä ei näytä olevan riittävän herkkä testi. Müller ym. saivat positiivisia tuloksia perifeerisestä verestä kahdessa neljästä varmistetusta Whipplen tautitapauksesta.17 He päättelivät, että veritestiä ei voida käyttää biopsian korvikkeena.

HOITO

Viimeisenä näkökohtana tässä tapauksessa on hoito. Ennen antibioottikuurien käyttöönottoa vuonna 1952 diagnosoitu Whipplen tauti oli yleisesti kohtalokas. Erilaisia antibioottihoitoja on ehdotettu, eikä mikään niistä ole yleisesti onnistunut. Potilaat sairastuvat usein uudelleen, jopa pitkien antibioottikuurien jälkeen, ja uusiutuminen koskee usein keskushermostoa ja voi olla etenevä. Tätä silmällä pitäen tälle potilaalle tehtiin aivojen magneettikuvaus. On näyttöä siitä, että ko-trimoksatsoli läpäisee veri-aivoesteen paremmin kuin muut antibiootit ja vähentää siten keskushermostoon liittyvien relapsien riskiä.18 Suurimmalla osalla potilaista ripuli lakkaa 2-7 päivän kuluessa antibioottien aloittamisesta ja nivelkipu kuukauden kuluessa. Hoitoa on jatkettava vähintään vuoden ajan. Tauti on liian harvinainen satunnaistettujen kontrolloitujen kliinisten tutkimusten toteuttamiseksi.