Joulukuun 9. päivänä verkkoon julkaistussa tutkinnan julkisessa asiakirjaluettelossa on satoja sivuja, mukaan lukien todistajien haastatteluraportit, pommikoneen kahdesta neljästä moottorista kahden moottorin yksityiskohtaisen tutkimisen tulokset ja muuta materiaalia, jonka avulla voidaan luoda hyytävä kuva Nine O Nine -nimellä tunnetun vanhanaikaisen boomer-pommikoneen epäonnisesta lennosta. Viraston tiedottaja kertoi paikallisille tiedotusvälineille, että tiedot julkaistiin avoimuuden vuoksi, ja pyysi yleisöä jatkamaan kärsivällisyyttä, kun virasto työskentelee todennäköisen syyn määrittämiseksi.
Pilotti Ernest McCauley, 75, ja perämies Michael Foster, 71, saivat molemmat surmansa maahansyöksyssä, samoin kuin viisi kymmenestä matkustajasta, jotka olivat kukin lahjoittaneet 450 dollaria Massachusettsissa sijaitsevalle Collings-säätiölle saadakseen paikan lennolle, joka toteutettiin säätiön FAA:n myöntämän Living History Flight Exemption -lentovapautuksen nojalla. Säätiö puolustaa itseään kolmessa onnettomuuden jälkeen nostetussa kanteessa. FAA peruutti maaliskuussa säätiön poikkeusluvan, joka sallii B-17:n lennot tulolennoilla, vedoten puutteisiin miehistön koulutuksessa, huollossa ja turvallisuusjohtamisessa.
Tutkijat keskittyivät koneen oikean siiven kahteen moottoriin, moottoreihin nro 3 ja 4. Moottori nro 4 oli sammutettu ja potkuri “höyhentynyt” lennon aikana, minkä vahvistivat koneessa ollut elossa oleva miehistön jäsen ja fyysiset todisteet.
“Molempien moottoreiden purkaminen ja tutkiminen ei paljastanut mitään jo olemassa olevia mekaanisia vikoja tai häiriöitä. Moottorin nro 3 mäntien ja sytytystulppien tutkiminen osoitti kuitenkin viitteitä räjähdyksestä, joka olisi johtanut moottorin tehon merkittävään menetykseen”, todetaan voimalaitosryhmän tosiseikkaraportissa.
Lento lähti kiitotieltä 6 Bradleyn kansainväliseltä lentoasemalta Windsor Locksissa, Connecticutissa, ja ilmoitti aikomuksestaan palata lentoasemalle pian sen jälkeen, kun se oli luovutettu lähtövalvonnalle, edelleen oikealla sivutuulella. Tutkijoiden keräämät ADS-B-tiedot osoittavat, että kone oli noin 600 jalkaa kentän korkeuden yläpuolella, kun miehistö pyysi paluuta kentälle, vaikka he kieltäytyivät lennonjohtajan tarjoamasta avusta.
“Lennonjohtaja kysyi sitten syytä paluuseen lentokentälle, ja lentäjä vastasi, että lentokoneen moottorissa nro 4 oli ‘karkea mag'”, todetaan Aircraft Performance ADS-B Study -selvityksessä. “Tämän jälkeen lennonjohtaja kehotti ohjaajaa lentämään oikeanpuoleisen myötätuuliosuuden kiitotielle 6 ja vahvisti, että lennolle oli tehtävä välitön lasku”. Tämän jälkeen hän peruutti toisen lentokoneen lähestymisen ja kehotti ohjaajaa etenemään kiitotielle 6 miten tahansa. Lähestymislennonjohtaja kehotti ohjaajaa ottamaan yhteyttä lennonjohtoon, minkä hän myös teki.”
Laskeutuessaan noin 300 jalan korkeuteen oikeanpuoleisen myötätuulen keskikohdassa McCauley ja Foster kohtasivat ADS-B-tutkimuksessa yksityiskohtaisesti kuvatun ongelman: vasemman siiven moottoreiden aiheuttama epäsymmetrinen työntövoima toimi normaalisti, kun taas oikeanpuoleisen siiven moottoreiden teho oli parhaimmillaankin vähentynyt. ADS-B-tietojen mukaan lentokone oli hieman yli 2 000 jalan etäisyydellä kiitotien 33 lähestymispäästä, joka oli tässä vaiheessa lentoa suoraan onnettomuuslentokoneen oikean siiven päässä.
“Oikean siiven työntövoiman menetyksen kompensoiminen lisäämällä vasemman siiven moottoreiden (#1 ja #2) työntövoimaa olisi pahentanut työntövoiman epäsymmetriaa ja vaatinut ylimääräistä peräsintä estämään lentokoneen kallistumisen oikealle”, raportissa todetaan. “Näin ollen vasemman siiven moottoreista saatavan lisävoiman määrää olisi saattanut rajoittaa kyseisten moottoreiden maksimitehon lisäksi myös työntövoiman epäsymmetrian kompensoimiseksi käytettävissä olevan peräsimen määrä; kun suurin mahdollinen peräsin on käytössä, työntövoiman epäsymmetrian kasvattaminen edelleen johtaa oikealle kallistumiseen.”
Tutkijat laskivat, että teoreettisesti oli mahdollista, että onnettomuuteen joutunut pommikone olisi voinut palata kiitotielle, jolta se oli lähtenyt liikkeelle, vaikka kaksi moottoria oli menettänyt tehonsa.
“Esitetään myös ilmanopeuden vaikutus tarvittavaan tehoon, lentoradan kulmaan ja nousunopeuteen, ja se osoittaa, että suurimman osan lennosta ilmanopeus oli alle sen nopeuden, joka maksimoi lentoradan kulman (edellytys, joka vaaditaan, jotta lentomatka maksimoitaisiin tietyllä korkeushäviöllä).”, ja viittaa siihen, että lentokone olisi saattanut pystyä poistumaan kiitotien lähestymisvaloista ja saavuttamaan kiitotien 6 kynnyksen, jos lentonopeus lentokentälle paluun aikana olisi ollut suurempi (ja/tai jos laskutelineet olisi pidetty ylhäällä, kunnes laskeutuminen oli varmistettu).”
Peruuttaessaan maaliskuussa Collings Foundationin elävän historian lentämistä koskevan poikkeusluvan FAA kiinnitti huomiota huolto-ongelmiin ja vikoihin, joita tutkijat olivat havainneet molemmissa oikeanpuoleisissa moottoreissa.
“Moottorin 4 osalta joku oli yrittänyt kiinnittää magneeton “P”-johdot paikalleen turvalangalla estääkseen magneeton “P”-johtojen irtoamisen magneetoista. Moottorin 4 vasemman magneeton tarkastuksessa ja testauksessa kävi ilmi, että turvavaijerin johtimen liike aiheutti maadoituksen koteloon, mikä teki magneeton johtimen toimimattomaksi. Lisäksi moottorin 4 oikea magneetti todettiin käyttökelvottomaksi”, virasto totesi päätöksessään. “Moottorin 3 tarkastuksessa ilmeni, että kaikkien sytytystulppien elektrodien välit olivat toleranssin ulkopuolella, ne olivat likaantuneet ja niissä oli erilaisia merkkejä räjähtämisestä. Tämän moottorin tarkempi tarkastus paljasti sylintereissä ilmeneviä ongelmia.”
FAA totesi myös, että McCauley toimi sekä päällikkönä että organisaation huoltojohtajana, ja että “näiden havaintojen ja muiden tietojen perusteella FAA kyseenalaistaa sen, oliko moottorit tarkastettu asianmukaisesti ja sovellettavien huoltovaatimusten mukaisesti.”
NTSB:n asiakirjavihkoon sisältyvässä Operational Factors Group Chairman’s Factual Report -raportissa todetaan, että säätiö toimi minimaalisella FAA:n valvonnalla sen jälkeen, kun säätiön yhteyshenkilö lentostandardien piiritoimistossa Orlandossa Floridassa vuonna 2017 kuoli.
“Collings-säätiön päälentäjä totesi keskustelussa, että POC:n kuoltua FSDO neuvoi heitä käyttämään yleistä sähköpostilaatikkoa kirjeenvaihtoon FSDO:n kanssa. Päälentäjä totesi lisäksi, että he lähettivät poikkeuslupakirjan edellyttämät ilmoitukset yleiseen postilaatikkoon, mutta kun useisiin sähköpostiviesteihin ja ilmoituksiin ei ollut vastattu, Collings-säätiö lopetti yleisen postilaatikon käytön”, raportissa todetaan. “Tämän seurauksena Collings-säätiö toimi FAA:n valvonnan ollessa vähäistä tai olematonta.”