… kystat esiintyvät harvoin temporomandibulaarinivelen (TMJ) alueella 4 . Niitä esiintyy yleensä ranteen ojennuspinnalla ja vähäisemmässä määrin jalkaterän selkäpinnalla ja polven lateraalipuolella 1 . TMJ-nivelen alueella on raportoitu vain 10 nivelkystaa 2-10 . Kirjallisuudessa yleisimmin ehdotettu hoito on nivelkystan kirurginen poisto 2-10 . Onnistumisprosentti on raportoitu korkeaksi 8 . Kirjoittajat esittelevät tapauksen, jossa TMJ:n nivelen synoviaalikysta hoidettiin onnistuneesti kirurgisella lähestymistavalla. 45-vuotiaalla naisella todettiin oikeanpuoleinen preaurikulaarinen turvotus, joka sijaitsi 1 cm traguksen etupuolella (kuva 1). Hän kertoi, että se oli kasvanut hitaasti ja ollut olemassa noin vuoden ajan. Hänen anamneesinsa oli merkityksetön. Hänellä ei ollut aiemmin ollut TMJ-häiriöitä, eikä hän kiistänyt korvaan tai alaleukaan äskettäin kohdistunutta traumaa. Fyysisessä tutkimuksessa todettiin pehmeä, arka, ei-erytematoottinen, 2 cm:n kokoinen turvotus oikealla preaurikulaarisella alueella lateraalisesti TMJ:n kohdalla. Se oli kiinnittynyt alapuolisiin rakenteisiin ja oli kivuton. Potilaan suun avautuminen oli normaalia ilman poikkeamaa, ja alaleuan liikelaajuus oli normaali kaikkiin suuntiin. TMJ:ssä ei kuulunut ääntä eikä kipua mandibulaariliikkeen aikana mihinkään suuntaan. Kasvohermon halvausta tai pareesia ei ollut. Muut pään ja kaulan tutkimukset olivat merkitsemättömiä. Suoritettiin ohutneulanäytteenotto. Kuvassa näkyi sytologisesti amor- phous-proteiinipitoinen materiaali, jossa havaittiin epiteelisoluja ilman atypiaa, mikä sopi yhteen synoviaalisen ori- gin kanssa. Tulokset olivat yhteensopivia TMJ:n synoviaalikystan kanssa. Alueen ultraäänitutkimus osoitti oikean TMJ-nivelen vieressä olevan noin 13 mm:n, 8,5 mm:n ja 10 mm:n suuruisen hypoekoottisen kystamuodostuman. Parotidi- ja subman- dibulaariset rauhaset olivat säännölliset, ilman sylkitiehyiden ekta- siaa, eikä lateraalisia imusolmuketurvotuksia ollut havaittavissa. Tietokonetomografiassa (CT) todettiin pieni soikea hypodenssi pehmytkudosmassa oikealla temporomandibulaarialueella, jolla ei ollut yhteyttä kondyyliin (kuva 2). Potilas vietiin leikkaussaliin, ja oikeaan TMJ-niveleen pääsemiseksi tehtiin preaurikulaarinen lähestymistapa, joka ulottui temporaalialueelle. Viilto tehtiin ihon ja ihonalaisen kudoksen (temporoparietaalinen faskia mukaan luettuna) läpi temporaalifaskiaan asti (pinnallinen kerros). Temporaalifaskian pinnallinen kerros viillettiin, ja sen jälkeen otettiin leikkeitä poskiontelokaaren tasolta TMJ-nivelen kapselin lateraalipinnalle asti. Nivelkapselin lateraalisessa takaosassa todettiin 2 cm-2 cm:n kokoinen massa, joka liittyi nivelkapselin posterioriseen lateraaliseen osaan. Massa eristettiin huolellisesti kapselin lateraaliselta pinnalta, poistettiin ja lähetettiin histologista tutkimusta varten. Haava ommeltiin kerroksittain ja asetettiin paineside, joka pysyi paikallaan 3 päivää. Poistetun massan histologisessa tutkimuksessa todettiin kystinen tila, jota vuorasivat synoviaalisolut ja jossa oli rustomainen ydin diagnoosin tekemiseksi. Histologiset löydökset vastasivat synoviaalikystan diagnoosia (kuva 3). Seurantatutkimuksessa 18 kuukauden kuluttua ei kliinisten ja radiologisten tutkimusten perusteella ilmennyt merkkejä uusiutumisesta. TM-nivelen synoviaalikysta on harvinainen, ja kirjallisuudessa on raportoitu vain 10 tapausta 2-10 (taulukko 1). Miesten ja naisten välinen suhde on noin 7-2. Tämä tapaus mukaan lukien potilaiden keski-ikä oli 42,8 vuotta (vaihteluväli 22-65 vuotta). Etiologiaa ei tunneta 5 . Nivelkystat näyttävät johtuvan nivelensisäisen paineen noususta, joka johtuu traumasta 3,6,7,10 tai tulehdusprosessista (nivelreuma, nivelrikko tai niveltulehdus 2 ), joka aiheuttaa nivelkierukan kapsulaarisen herpaantumisen ympäröiviin kudoksiin. Mahdollisina syinä on raportoitu myös nivelkudoksen siirtyminen embryogeneesin aikana 5 ja niveleen kohdistuva epänormaali voima, joka johtuu TMJ:n toimintahäiriöstä 4 . Noin puolessa raportoiduista tapauksista vaurioihin on liittynyt kipua ja turvotusta korvasylkirauhasen alueella, leuan liikkeiden rajoittumista (suun avautumisen vähenemistä), ääntä TMJ:ssä ja pureskeluvaivoja. Synoviaalikystien ja ganglionkystien välillä ei useinkaan tehdä selvää eroa, joten molempia termejä käytetään vaihtelevasti, minkä vuoksi näitä kahta leesiota pidetään virheellisesti samoina. Vaikka molempia esiintyy nivelten läheisyydessä, niiden histologiset profiilit ja alkuperä ovat erilaiset. Nivelkysta on todellinen kysta, jota vuoraa nivelkudossolut (synoviosyytit), joissa on hyytelömäistä nestettä, joka voi olla yhteydessä nivelonteloon tai ei 1 . Ganglionkysta on pseudokysta, jota vuoraa kuitumainen sidekudos 3, jossa on viskoosia nestettä tai hyytelömäistä ainetta, eikä se ole yhteydessä nivelonteloon. Se näyttää syntyvän nivelkapselin kollageenisen kudoksen myksoidisen degeneraation ja kystisen pehmenemisen seurauksena. Vaikka sekä ganglio- että nivelkystat voivat syntyä trauman seurauksena, vain nivelkystat johtuvat primaarisesta tulehdusprosessista. Anatomisen sijaintinsa vuoksi TMJ-nivelen synoviaalikysta sekoitetaan usein parotoidimassaan. Sen erityispiirteet ovat, että se sijaitsee paranivelen alueella, sillä on taipumus sijaita korvasylkirauhasen ylemmällä rajalla (korkealla preaurikulaarisella alueella), ja sen koko pienenee usein, kun suu avataan, mikä johtuu vaurion vetäytymisestä masseter-lihakseen. Se johtaa yleensä TMJ-häiriöihin (leukojen liikkeiden rajoittuminen, ääni TMJ:ssä ja pureskeluvaivat). Muita leesioita ovat kondyylin primaariset ja meta- staattiset kasvaimet, kondrooma- tosis ja kristalliartropatiat, joiden oireet voivat olla samankaltaisia kuin TMJ-kystien (nivelkipu, preaurikulaarinen turvotus, leuan liikerajoitus tai leuan ääni). Kaikki nämä tilat on otettava huomioon erotusdiagnostiikassa 6 . Lisäksi olisi harkittava muita kasvaimia, kuten iho- ja ihonalaisia kasvaimia (talikysta), hyvänlaatuista kohdunkaulan imusolmukekystaa ja hyvänlaatuista vaskulaarista tai neuraalista massaa. Kirjallisuudessa suositellaan TMJ-kystan diagnosoimiseksi CT-kuvausta, massan ultraäänitutkimusta (hypoekaikuinen nivelvaurio viittaa vahvasti nivelkystaan, kaikuuntumaton nivelvaurio viittaa ganglionkystaan 2 ) ja hienoneulanäytteenottoa 8. Kystan diagnosoimiseksi TMJ-kysta on kuitenkin syytä tehdä. On myös raportoitu magneettikuvauksen (MRI) ja artroskopian käytöstä, jotka mahdollistavat kapselinsisäisen patologian suoran visualisoinnin ja biopsianäytteiden ottamisen 2. Oikein leikattujen näytteiden tutkiminen on pakollista, jotta TMJ:n synoviaalikystan diagnoosi voidaan vahvistaa. Synoviaalikystien hoito koostuu yleensä TMJ-kapselin repeämän kirurgisesta poistosta preaurikulaarista lähestymistapaa käyttäen 3-10 . On myös ehdotettu konservatiivista artroskooppista leikkaustekniikkaa, jolla rajoitetaan TMJ-kapselin rikkoutumista ja tunnistetaan ja hoidetaan aiheuttava sairaus (siinä tehdään nivelen huuhtelu ja ruiskutetaan tulehduskipulääkkeitä) 2 . Leikkauksen jälkeistä uusiutumista ei ole kuvattu 2,3,5,8,9 . Yhteenvetona kirjoittajat raportoivat tapauksesta, jossa 45-vuotiaalla naisella oli oikean TM-nivelen synoviaalikysta. Kysta poistettiin kirurgisesti preaurikulaarisesta lähestymistavasta TMJ-kapselin lateraaliselta pinnalta. Pitkän aikavälin kliinisessä ja radiologisessa seurannassa (18 kuukauden kuluttua) ei ilmennyt merkkejä uusiutumisesta. Kirjoittajat ehdottavat kirjallisuuden mukaisesti, että kirurgisen lähestymistavan tulisi olla ensisijainen hoitomuoto, kun kyseessä on nivelkysta …