Screening
Okkultisen syövän seulonnan tehokkuus riippuu suuresti seuraavista tekijöistä: (a) kasvaimen kasvunopeus; (b) testin herkkyys suhteessa kasvaimen määrään; ja (c) seulontojen välinen aika. Rintasyövän kasvunopeus vaihtelee, ja joillakin nuoremmilla naisilla kasvaimet kasvavat nopeammin. Seulonnan tehokkuutta määritettäessä on otettava huomioon neljä harhaa: etenemisaikaharha, pituusharha, valintaharha ja ylidiagnoosiharha. Etumisaikaharha on se aika, jonka seulonta on aikaistanut diagnoosia. Pituusharha koskee toteamisajankohtaa. Kun seulonta on harvinaista, nopeasti kasvavia kasvaimia ei havaita yhtä varhaisessa vaiheessa kuin hitaammin kasvavia kasvaimia. Näin ollen seulonnalla havaittujen syöpien lopputulos on parempi kuin välivaiheen syöpien. Valintavirhe on ilmeinen tekijä. Esimerkiksi rintasyöpäseulontaan osallistuvien naisten on todettu olevan terveystietoisempia; he myös todennäköisemmin ottavat papa-koepaloja, käyttävät turvavyötä ja ovat tupakoimatta.142 On siis todennäköistä, että heidän lopputuloksensa olisi parempi, vaikka seulontaa ei tehtäisi. Ylidiagnostiikka on aina ollut huolenaihe syövän seulonnassa. Pahanlaatuisuudeltaan kyseenalaisten rintamuutosten toteaminen vaikuttaa kuolleisuustietoihin, koska näitä muutoksia ei diagnosoitaisi ilman seulontaa. Ei tiedetä, kuinka moni näistä hyvin varhaisista in situ -syövistä kehittyisi invasiiviseksi pahanlaatuiseksi kasvaimeksi.
Nämä vääristymät vaikeuttavat seulontatutkimusten suunnittelua ja arviointia. Seulontatutkimusten tuloksia arvioitaessa on muistettava useita seikkoja. Ensinnäkin rintasyöpäpotilaiden eloonjäämis- ja kuolleisuusluvut eivät ole riittäviä päätepisteitä tulosten määrittämiseksi. Toiseksi lähin päätepiste väestön kuolleisuutta tutkittaessa on pitkälle edenneen taudin ilmaantuvuuden havaittu väheneminen. Lopuksi, jos seulonnassa havaittaisiin liian suuri määrä syöpiä, joiden ei ollut tarkoituskaan johtaa kuolemaan, seulottujen naisten kuolleisuusaste ei muuttuisi eikä hyötyä havaittaisi.
Ennen vuotta 1977 ei ollut olemassa virallisia ohjeita naisten seulonnasta piilevän rintasyövän varalta. 1960-luvulla toteutetun Suur-New Yorkin sairausvakuutussuunnitelman (Health Insurance Plan, HIP) seulontaprojektin julkaiseminen sai NCI:n ja Amerikan syöpäyhdistyksen tukemaan valtakunnallista rintasyövän seulontaprojektia, jossa arvioitaisiin tarkemmin mammografialla ja fyysisellä tutkimuksella tehtävän seulonnan tehokkuutta. Rintasyövän havaitsemisen demonstraatiohanke toteutettiin 29 keskuksessa, ja 280 222 naista seulottiin viiden vuoden aikana.143
Vaikka tutkimus on hyvin dokumentoitu, on tärkeää tarkastella HIP:n merkkitapauksena olleen kliinisen tutkimuksen suunnittelua ja tuloksia. HIP-tutkimukseen kutsuttiin rintasyövän seulontaan 40-69-vuotiaita naisia, jotka olivat ilmoittautuneet Greater New Yorkin HIP-ohjelmaan. HIP-hanke oli ensimmäinen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, ja siihen sisältyi vuosittaiset kliiniset tutkimukset ja mammografia neljän vuoden ajan. Käyttämällä pareittaista jakoa 62 000 naista jaettiin satunnaisesti tutkimusryhmään tai kontrolliryhmään. Kokonaisväestöstä 45 prosenttia oli tutkimukseen tullessaan 40-49-vuotiaita. Tutkimusryhmän 31 000 naisesta 65 prosenttia osallistui yhteen tai useampaan seulontaan. Koska kontrolliryhmässä ei ollut mahdollista tunnistaa naisia, jotka olisivat kieltäytyneet seulonnasta, kontrolliryhmän tuloksia arvioitiin suhteessa koko tutkimusryhmään.
Tulosten alustavassa arvioinnissa yllättävää oli se, että seulonnan tehokkuudessa oli silmiinpistäviä eroja eri ikäkausina. Viiden vuoden kuluttua HIP-tutkimuksessa havaittiin 50 prosentin vähennys kuolleisuudessa yli 50-vuotiailla naisilla, mutta vain 5 prosentin vähennys kuolleisuudessa alle 50-vuotiailla naisilla. Seurannassa alle 50-vuotiaiden naisten kuolleisuus väheni 23,5 prosenttia, ja se muuttui tilastollisesti merkitseväksi 18. seurantavuonna. Yli 50-vuotiailla naisilla kuolleisuuden väheneminen ilmeni noin neljäntenä seurantavuonna. Huomattavaa on, että kuolleisuuden väheneminen nuoremmilla naisilla kesti yli kymmenen vuotta. Naisilla, jotka kieltäytyivät seulonnasta tai joilla oli välivaiheen syöpiä, kuolleisuus ei vähentynyt.
HIP-tutkimuksen tulokset antoivat ensimmäistä kertaa vahvaa näyttöä siitä, että rintasyövän varhainen toteaminen lisäsi elossaoloaikaa. HIP-tutkimuksen julkaisemisen jälkeen on raportoitu seitsemästä muusta satunnaistetusta mammografiatutkimuksesta ja kahdesta rintojen itsetutkinnasta tehdystä tutkimuksesta. Näiden tutkimusten tulokset on sisällytetty Yhdysvaltojen ennaltaehkäisevän palvelun työryhmän (USPSTF) vuonna 2002 teettämään meta-analyysiin (taulukko 91-4).137 Rintasyöpäkuolemien yhteenlaskettu suhteellinen riski (RR) 39-74-vuotiailla oli mammografian seulontatutkimuksen käytön osalta 0,84 %. Kuten joidenkin tähän analyysiin sisältyneiden yksittäisten tutkimusten tuloksissa, suurempi riskin pieneneminen havaittiin yli 50-vuotiailla naisilla. Yhteenlaskettu RR 40-49-vuotiailla naisilla oli 0,85, kun se 50-vuotiailla ja sitä vanhemmilla oli 0,78. Mielenkiintoista on, että samassa meta-analyysissä todettiin, että “suoraa näyttöä vaikuttavuudesta iäkkäiden naisten kohdalla on vain kahdessa tutkimuksessa, joihin osallistui yli 65-vuotiaita naisia.”
Kiista 40-49-vuotiaiden naisten seulonnan tehokkuudesta jatkuu, koska rintasyöpä on harvinaisempi tässä ikäryhmässä, ja mammografiassa havaitut poikkeavuudet osoittautuvat biopsiassa hyvänlaatuisiksi suuremmalla todennäköisyydellä. Yhdistyneen kuningaskunnan Suttonissa sijaitsevassa Cancer Screening Evaluation Unit -yksikössä (Cancer Screening Evaluation Unit) tehtiin 40-41-vuotiaille naisille suunnattu Age-tutkimus, jossa verrattiin vuosittaista mammografiaseulontatutkimusta ja rutiinihoitoa. Tätä ikäryhmää valittaessa tutkimus kohdistui naisiin, jotka olisivat vielä alle 50-vuotiaita 10 vuoden seurantaseulonnan jälkeen. Tämä tutkimus osoitti “rintasyöpäkuolleisuuden vähenemistä” interventioryhmässä sekä suhteellisesti että absoluuttisesti, mutta se ei saavuttanut tilastollista merkitsevyyttä.144
Koska mammografian hyödyllisyydestä käydään edelleen kiistaa erityisesti nuoremmilla ja iäkkäämmillä naisilla, tehtiin vuonna 2009 systemaattinen katsaus, jossa päivitettiin vuodesta 2002 lähtien saatua näyttöä, ja siinä keskityttiin erityisesti keskivertoriskin omaaviin naisiin, jotka olivat 40-49-vuotiaita ja 70-vuotiaita tai sitä vanhempia.138 Kahdeksasta tutkimuksesta saatiin tietoja 39-49-vuotiaista naisista, ja satunnaisesti mammografiaseulontaan osallistuneiden naisten rintasyöpäkuolleisuuden yhdistetty RR oli 0,85, mikä vastaa seulontaan kutsuttavien määrää, joka tarvitaan yhden rintasyöpäkuoleman ehkäisemiseksi (NNI), eli 1904. 50-59-vuotiaiden naisten osalta kuusi tutkimusta toimitti tietoja, joiden mukaan yhdistetty RR oli 0,86, jolloin NNI oli 1559, ja 60-69-vuotiaiden naisten osalta kaksi tutkimusta antoi rintasyöpäkuolleisuuden RR:ksi 0,68, jolloin NNI oli 337. Yksittäinen 70-74-vuotiaita naisia koskeva tutkimus antoi RR-arvoksi 1,12, jonka luottamusväli oli laaja, eikä NNI:tä voitu antaa. Muuta keskustelua käydään mammografian optimaalisesta tiheydestä sekä kliinisen tutkimuksen ja rintojen itsetutkimuksen arvosta.
Taulukossa 91-5 luetellaan American Cancer Societyn, NCCN:n ja USPSTF:n nykyiset mammografiaa koskevat seulontaohjeet.145