Esittely

Hepatiitti B -viruksen pinta-antigeeni (HBsAg), jonka Blumberg löysi vuonna 1965, on B-hepatiittivirus-infektion (HBV-infektio) diagnosoinnissa käytettävä keskeinen merkkiaine. HBsAg:n synteesi on hyvin monimutkainen, se tapahtuu hepatosyytissä useamman kuin yhden reitin kautta, ja sen tuotanto ylittää virionin kokoamiseen tarvittavan määrän1. HBsAg:tä voi löytyä plasmasta filamenttisina tai pallomaisina rakenteina, joilla ei ole infektiokykyä ja jotka voivat muodostaa anti-HB:n kanssa kiertäviä immunokomplekseja. HBsAg:n kvantifiointiin sisältyvät kaikki kolme muotoa (virionit, pallot ja filamentit)2 , ja kiinnostus HBsAg:n määritykseen heräsi muutama vuosi sitten, kun eräät tutkimukset yhdistivät sen maksansisäiseen cccDNA:n määrään. Vaikka ensimmäiset kvantifiointiyritykset tehtiin 1980-luvulla, vasta viime vuosikymmenellä HBsAg:n kvantifiointiin saatiin käyttöön toistettavia ja standardoituja menetelmiä. Nykyään on olemassa kaksi kaupallista testiä, Architect QT assay® (Abbott Diagnostic) ja Elecsys HBsAgII Quant assay® (Roche Diagnostic), jotka korreloivat erittäin hyvin HBsAg-pitoisuuksien kanssa HBV3-genotyypistä riippumatta.

Viime vuosina lukuisissa tutkimuksissa on selvitetty HBsAg:n kvantitatiivisen määrityksen roolia kroonisen B-hepatiitin luonnollisessa taudinkulussa ja sen käyttökelpoisuutta interferoni- tai oraalisten viruslääkehoitojen merkkiaineena.

HBsAg-kvantitatiivisen määrityksen hyödyllisyys B-hepatiitin luonnollisessa taudinkulussa

B-hepatiitin luonnollisessa taudinkulussa on neljä vaihetta:

• Immunotoleranssi, jolle on ominaista HBeAg-positiivisuus, normaalit transaminaasit, hyvin korkea HBV-DNA:n pitoisuus ja minimaalinen maksavaurio tai maksavaurion puuttuminen.

• Immunoaktiivisuus/immunoklearanssi (HBeAg-positiivinen, kohonneet transaminaasit, alhaisempi HBV-DNA kuin edellisessä vaiheessa ja maksavaurio vaihtelevalla intensiteetillä).

• Aktiivinen kantaja (HBeAg-negatiivinen, HBV-DNA:n

2.000IU/ml ja jatkuvasti normaalit transaminaasit.

HBeAg-negatiivinen krooninen hepatiitti (HBV-DNA>2 000IU/ml, kohonneet transaminaasit ja aktiivinen maksavaurio).

Immunotoleranssivaiheen aikana HBsAg- ja HBV-DNA-tasot ovat koholla. Eräässä tutkimuksessa, johon osallistui aasialaisia potilaita, joilla oli genotyypit B ja C, HBsAg-pitoisuuksien keskiarvo oli 4,53log10IU/ml, ja se oli merkittävästi korkeampi HBeAg-positiivisilla potilailla kuin HBeAg-negatiivisilla potilailla4. Toisessa Aasiassa tehdyssä tutkimuksessa Chan ym.5 analysoi 177 hoitamatonta kroonista B-hepatiittipotilasta 99±16 kuukauden ajan. Immunotoleranteilla potilailla oli korkeimmat HBV-DNA- ja HBsAg-pitoisuudet (8log10UI/ml ja 5log10UI/ml). Seurannan aikana HBsAg:n keskimääräinen väheneminen vuodessa oli -0,006log10.

HBsAg-tasot on myös korreloitu transaminaasien ja histologisen aktiivisuuden kanssa. Tutkimuksessa, johon osallistui 140 HBeAg-positiivista potilasta, joista oli otettu maksabiopsia ja joiden oli tarkoitus aloittaa hoito, 17 potilasta luokiteltiin immunotoleranteiksi biokemiallisten ja serologisten parametrien perusteella, ja loput 123 potilasta olivat immunotoleranssivaiheessa. Keskimääräiset HBsAg-arvot olivat 105,020IU/ml (normaali ALT), 40,490IU/ml (ALT 1-2 kertaa normaali) ja 9,362IU/ml (ALT>2 kertaa normaali) (p

0,001). Immunotoleranteilla potilailla, joiden transaminaasit olivat normaalit, ei ollut fibroosia; kun ALT-arvo oli alle kaksi kertaa normaaliarvo, niiden potilaiden osuus, joilla ei ollut maksavaurioita, oli 78 prosenttia, ja kun ALT-arvo oli yli kaksi, osuus laski 33 prosenttiin. HBsAg-tasot olivat ilman fibroosia olevilla potilailla huomattavasti korkeammat kuin niillä, joilla oli merkittävä fibroosi. Sitä vastoin HBV-DNA-tasot eivät korreloineet histologisen vaurion kanssa. Monimuuttuja-analyysissä tekijät, jotka liittyivät fibroosin puuttumiseen potilailla, joiden ALT-arvo oli alle kaksi kertaa normaaliarvo, olivat HBsAg-tiitteri>25 000IU/ml ja nuori ikä6. Muissa tutkimuksissa on päädytty samankaltaisiin johtopäätöksiin, ja ne viittaavat siihen, että HBsAg-kvantitatiivinen määritys voi olla hyödyllinen HBeAg-positiivisten potilaiden hoidossa ja että se voi joissakin tapauksissa auttaa välttämään maksabiopsian ottamisen7.

EASL:n ja AEEH:n ohjeissa erotetaan toisistaan passiiviset kantajat ja HBeAg-negatiiviset krooniset hepatiitit HBV-DNA:n arvolla, joka on pienempi kuin 2 000 yksikköä millilitrassa (IU/ml), ja pysyvällä ja pysyvällä normaalilla transaminaasitasolla. Kliinisessä käytännössä on kuitenkin potilaita, joiden viraemia-arvot ovat selvästi koholla tai joiden transaminaasit ovat ajoittain koholla ja joilla on vaikea määrittää luotettavasti inaktiivista kantajuutta tai HBeAg-negatiivista kroonista hepatiittia. Lukuisissa tutkimuksissa on pyritty arvioimaan HBsAg:n kvantifioinnin hyödyllisyyttä tässä tilanteessa. Yhdessä niistä Brunetto ja muut8 seurasivat 209 potilasta keskimäärin 34,5 kuukauden ajan. HBsAg-pitoisuudet olivat merkittävästi alhaisemmat inaktiivisiksi kantajiksi luokitelluilla, ja niillä, joiden viremia oli alle 20 000IU/ml, pitoisuudet olivat alhaisemmat kuin niillä, joiden pitoisuudet vaihtelivat (883 vs. 4 233IU/ml). Kirjoittajien mukaan HBsAg1 000-titterin ja HBV2 000IU/ml DNA:n yhdistelmällä pystytään tunnistamaan “todelliset” inaktiiviset kantajat 88 prosentin positiivisella ennustearvolla (PPV) ja 96,7 prosentin negatiivisella ennustearvolla (NPV). Lisäksi alle 100 IU/ml:n HBsAg-pitoisuudet voivat ennustaa antigeeninegatiivisuutta genotyypin B tai C9 infektoituneiden potilaiden seurannassa.

Muissa tutkimuksissa on korreloitu antigeenin kvantifioinnin ja HBsAg-serokonversion ennustamisen välillä10. Viimeaikaiset tiedot 203 potilaan HBsAg-kinetiikasta serokonversiota edeltäneiden kolmen vuoden aikana verrattuna yhtä moniin serokonversiota läpikäymättömiin kontrolleihin ovat osoittaneet, että serokonvertoijien HBsAg-pitoisuudet ovat huomattavasti alhaisemmat kuin kontrollien pitoisuudet missä tahansa tutkimuksen ajankohdassa. 75 prosentilla serokonversion saavuttaneista potilaista HBsAg-pitoisuus oli ollut alle 100 IU/ml edellisen kolmen vuoden aikana. HBsAg-puhdistumaa ennustivat parhaiten HBsAg-arvot, jotka olivat alle 200 IU/ml, ja niiden vuotuinen väheneminen vähintään 0,5 log10. Toisessa tutkimuksessa, johon osallistui 103 HBeAg-negatiivista potilasta, HBsAg-arvo alle 100IU/ml pystyi ennustamaan antigeenin irtoamista 71 %:n herkkyydellä ja 91 %:n spesifisyydellä11.

Korreloivatko HBV-DNA-tasot HBsAg-tasojen kanssa? Vaikka tulokset ovat ristiriitaisia, useat tutkimukset ovat yhtä mieltä siitä, että tämä korrelaatio on olemassa HBeAg-positiivisilla potilailla ja vähemmän HBeAg-negatiivisilla potilailla5,12,13. Toisaalta HBsAg-pitoisuudet ovat huomattavasti korkeammat HIV:n kanssa samanaikaisesti infektoituneilla potilailla kuin monoinfektoituneilla potilailla14 , ja ne ovat korkeammat niillä, jotka eivät saa antiretroviraalista hoitoa, kuin niillä, jotka saavat hoitoa, erityisesti jos CD4-solujen määrä on alle 200 solua/mm3.

HBsAg:n määrityksen hyödyllisyys viruslääkehoitoa saavilla potilailla

Monia kroonista B-hepatiittia sairastavia potilaita hoidetaan tällä hetkellä toisen sukupolven oraalisilla viruslääkkeillä (entekaviirilla tai tenofoviirilla). Kuten hyvin tiedetään, HBe-positiivisia potilaita on hoidettava, kunnes serokonversio muuttuu anti-HBe:ksi, ja HBe-negatiivisia potilaita loputtomiin. Hoidossa pegyloidulla interferonilla (PEG-IFN) saavutetaan korkeampi HBeAg-serokonversio kuin suun kautta otettavilla viruslääkkeillä yhden vuoden hoidon jälkeen, mutta siedettävyys on huono ja vaste on heikko HBeAg-negatiivisilla potilailla. Tästä syystä useissa tutkimuksissa on pyritty määrittämään HBsAg-kvantitatiivisen määrityksen ennustuskykyä PEG-IFN-hoidon vasteen suhteen. Yhdessä tällaisessa tutkimuksessa Sonneveld ja muut15 analysoivat HBsAg-tasoja HBeAg-potilailla, jotka osallistuivat kolmeen kliiniseen PEG-IFN-tutkimukseen (monoterapia ja yhdistelmä lamivudiinin kanssa). Mukana olleista 803 potilaasta 23 %:lla HBeAg poistui ja 5 %:lla HBsAg poistui 6 kuukauden kuluttua hoidon päättymisestä. HBsAg-tasojen havaittiin laskevan enemmän vastanneilla, vaikka genotyyppi tai hoitotyyppi (monoterapia tai yhdistelmähoito) otettiin huomioon. Kun HBsAg:n kinetiikkaa analysoitiin hoidon aikana, potilaista, joiden HBsAg

1 500IU/ml, 45 % saavutti vasteen. Viikolla 24 HBsAg-titterit, jotka olivat yli 20 000 IU/ml, tunnistivat hyvin tarkasti potilaat, joiden vasteen todennäköisyys oli hyvin pieni genotyypistä riippumatta. Tutkimuksen tekijät sisällyttävät kuitenkin genotyypin vastealgoritmiin viikolla 12 siten, että jos potilaalla on genotyyppi A tai D, hoito olisi lopetettava, jos HBsAg-tasot eivät laske, kun taas jos potilaalla on genotyyppi C tai D, hoito olisi lopetettava, jos HBsAg-arvo ylittää 20 000 IU/ml.

Toisessa Aasiassa tehdyssä tutkimuksessa16 potilailla, joilla HBsAg:n väheneminen oli yli 1log10 ja pitoisuus alle 300IU/ml hoidon kuudes kuukausi, oli vasteen todennäköisyys (määritelty HBeAg:n ja DNA:n serokonversioksi2.000IU/ml) 75 %, verrattuna 15 %:iin potilailla, jotka eivät saavuttaneet tätä yhdistettyä tavoitetta.

Kuten edellä mainittiin, HBeAg-negatiivisilla potilailla vaste PEG-IFN-hoitoon on alhainen, ja niitä on vaikea seurata, minkä vuoksi on entistäkin tärkeämpää laatia lopetussäännöt tässä tapauksessa. Vuonna 2010 Rijckborst ja muut17 arvioivat yhteensä 102 HBeAg-negatiivista potilasta, joita hoidettiin PEG-IFN:llä, ja havaitsivat, että jos HBsAg-tasot eivät laskeneet hoitoviikolla 12 ja HBV-DNA:n määrä laski alle 2 log10, NPV-arvo oli 100 %. Sama ryhmä on hiljattain validoinut nämä tiedot käyttämällä toista 160 potilaan kohorttia18 . HBV:n genotyypin merkitystä HBsAg:n kinetiikkaan hoidon aikana ja sen yhteyttä vasteeseen on myös tutkittu19. Hyvin tuoreet tiedot viittaavat siihen, että genotyyppejä A, B ja D sairastavien potilaiden vähenemismallit ovat samankaltaisia, mutta genotyyppiä C sairastavilla potilailla ei ole havaittavissa eroja vasteen saaneiden ja reagoimattomien potilaiden välillä.

Toinen erityisen kiinnostava näkökohta on HBsAg:n kinetiikan vertaileva analyysi potilaiden välillä, joita on hoidettu PEG-IFN:llä, ja potilaiden välillä, jotka ovat saaneet nukleos(t)idoanalogeja (NA). Käytettävissä olevat tiedot viittaavat siihen, että HBsAg:n lasku on hitaampaa ja vähäisempää AN-potilailla. Kahdessa tenofoviirin rekisteröintitutkimuksessa HBsAg-tasot laskivat selvemmin HBeAg-positiivisilla potilailla kuin HBeAg-negatiivisilla potilailla. Näissä tutkimuksissa HBsAg:n häviämistä havaittiin vain HBeAg-positiivisilla potilailla, joilla oli korkeammat lähtötilanteen titterit ja joiden HBsAg-titterit olivat laskeneet yli 2 log10 24 viikon hoidon aikana. Samanlaisia tuloksia havaittiin telbivudiinihoitoa saaneiden potilaiden ryhmässä: antigeenipitoisuuksien yli 1 log10:n lasku yhden vuoden hoidon jälkeen ennusti HBsAg:n häviämistä.20

HBeAg-negatiivisilla potilailla HBsAg:n lasku ei sen sijaan ole yhtä voimakasta. Jotkut kirjoittajat ovat esittäneet, että HBsAg:n nopea lasku hoidon aikana voisi tunnistaa potilaat, jotka lopulta menettävät HBsAg:n9. Useimmat näistä tutkimuksista on tehty suhteellisen pienillä potilasmäärillä, ja tarvitaan kontrolloituja tutkimuksia sen arvioimiseksi, onko säännöllinen HBsAg-mittaus AN-hoidon aikana hyödyllinen niiden potilaiden tunnistamisessa, joiden hoito voidaan lopettaa.

Päätelmät

HBsAg-pitoisuudet vaihtelevat hepatiitti B:n etenemisvaiheen mukaan, ja ne ovat korkeammat immunotoleranteilla potilailla ja matalammat passiivisilla kantajilla (kuvio 1).

HBsAg-määritys voi olla hyödyllinen kliinisessä käytännössä tietyissä tilanteissa (taulukko 1), erityisesti PEG-IFN:llä hoidetuilla potilailla, ja se voi auttaa päätöksenteossa seurannasta ja hoidon lopettamisesta.

Tarvitaan tutkimuksia AN:lla hoidetuilla HBeAg-negatiivisilla potilailla niiden potilaiden tunnistamiseksi, joiden kohdalla lääkehoidon lopettaminen on mahdollista.