Orbitaaliselluliitti on silmäkuopan pehmytkudosten infektio silmäkuopan väliseinän takana, joka on ohutta kudosta, joka jakaa silmäluomen silmäkuopasta. Infektiota, joka on eristetty silmäkuopan väliseinän etupuolelle, pidetään preseptaalisena selluliittina. Orbitaalisella selluliitilla tarkoitetaan tavallisimmin infektion akuuttia leviämistä silmäkuoppaan joko periorbitaalirakenteista (tavallisimmin viereisistä eteis- tai otsalohkorakkuloista (90 %), ihosta, dakryokystiitistä, hammasperäisestä infektiosta, kallonsisäisestä infektiosta), ulkoisista syistä (trauma, vierasesineet, leikkauksen jälkeinen infektio), silmäkuopan sisäisestä infektiosta (endopthalmitiitti, dakryoadeniitti) tai leviämisestä verenkierron kautta (bakteerikanta, johon liittyy septinen embolia).
Tauti
Orbitaaliselluliitti (ICD-9 #376.01)
Etiologia
Orbitaaliselluliitti syntyy tavallisimmin, kun bakteeri-infektio leviää nenän sivuonteloista silmäkuoppaan. Alle 10-vuotiailla lapsilla nenän sivuontelotulehdus koskee useimmiten eteisen sivuonteloa, joka leviää mediaalisen silmäkuopan seinämän ohuen lamina papyracean läpi silmäkuoppaan. Sitä voi esiintyä myös silloin, kun silmäluomen ihoinfektio, viereisen alueen infektio tai verenkierrossa oleva infektio leviää silmäkuoppaan. Silmäluomien ja poskionteloiden viemäröinti tapahtuu suurelta osin silmäkuopan laskimoiden kautta: tarkemmin sanottuna ylemmän ja alemman silmäkuopan laskimoiden kautta, jotka valuvat sinus cavernosukseen. Tässä laskimojärjestelmässä ei ole venttiilejä, ja tästä syystä infektio saattaa levitä preseptaalisessa ja orbitaalisessa selluliitissa ontelosinukseen aiheuttaen näköä uhkaavan komplikaation, kuten ontelosinustromboosin.
Riskitekijät
Riskitekijöihin kuuluvat äskettäinen ylempien hengitysteiden sairaus, akuutti tai krooninen bakteeriperäinen poskiontelotulehdus, tapaturma, silmän- tai silmänympärysihmän infektio tai systeeminen infektio.
Yleispatologia
Orbitaaliselluliitti voi johtua periorbitaalisista rakenteista (nenän sivuontelot, kasvot ja silmäluomet, kyynelpussi, hammasrakenteet) peräisin olevasta laajentumasta. Sen syy voi olla myös eksogeeninen (trauma, vierasesine, leikkaus), endogeeninen (bakteremia, johon liittyy septinen embolisaatio) tai intraorbitaalinen (endoftalmiitti, dakryoadeniitti). Silmäkuopan kudoksissa on akuutteja ja kroonisia tulehdussoluja, ja infektiiviset organismit voidaan tunnistaa kudosleikkeistä. Organismit tunnistetaan parhaiten mikrobiologisella viljelyllä. Yleisimpiä infektiopatogeeneja ovat grampositiiviset streptokokki- ja stafylokokkilajit. Harrisin ym. uraauurtavassa artikkelissa todettiin, että alle 9-vuotiailla lapsilla infektiot ovat tyypillisesti yhden aerobisen organismin aiheuttamia; yli 9-vuotiailla lapsilla ja aikuisilla infektiot voivat olla polymikrobisia, ja niissä voi esiintyä sekä aerobisia että anaerobisia bakteereja.
Yleisimpiä patogeenejä silmänympäryslaskimoselluliitissa ovat grampositiiviset streptokokki- ja stafylokokki-lajit. Streptokokki-infektiot tunnistetaan viljelyssä siitä, että ne muodostavat pareja tai ketjuja. Streptococcus pyogenes (A-ryhmän streptokokki) vaatii veriagarin kasvaakseen ja osoittaa selkeää (beta-) hemolyysiä veriagarilla. Streptokokit, kuten Streptococcus pneumonia, tuottavat vihreää (alfa) hemolyysiä eli punasolujen hemoglobiinin osittaista vähenemistä. Stafylokokkilajit näkyvät gramvärjäyksessä ryhmittäisinä. Staphylococcus aureus muodostaa suuren keltaisen pesäkkeen rikkaalla alustalla erotuksena Staphylococcus epidermidis -bakteerista, joka muodostaa valkoisia pesäkkeitä. Gramnegatiivisia sauvoja voi esiintyä sekä traumaan liittyvässä orbitaaliselluliitissa että vastasyntyneillä ja immunosuppressiopotilailla. Anaerobiset bakteerit, kuten Peptococcus, Peptostreptococcus ja Bacteroides, voivat olla mukana aikuisten ja vanhempien lasten poskiontelotulehduksen aiheuttamissa infektioissa. Sieni-infektioita, joissa esiintyy joko Mucor- tai Aspergillus-sieniä, on harkittava immuunipuutteisilla tai diabeettisilla potilailla; immunokompetenteilla potilailla voi harvoin esiintyä myös sieni-infektioita.
Patofysiologia
Orbitaalinen selluliitti esiintyy tavallisimmin ylähengitystie- tai sinusinfektion yhteydessä. Ihmisen ylähengitystiet ovat normaalisti kolonisoituneet Strep pneumoniae -bakteerilla, ja infektio voi tapahtua useiden mekanismien kautta. Strep pyogenes -infektioita esiintyy myös pääasiassa hengitysteissä. Tämän grampositiivisen organismin monimutkainen solupinta määrää sen virulenssin ja kyvyn tunkeutua ympäröivään kudokseen ja aiheuttaa tulehduksen. Staph aureus -infektioita esiintyy yleisesti iholla ja ne leviävät iholta silmäkuoppaan. Stafylokokkiorganismit tuottavat myös toksiineja, jotka edistävät niiden virulenssia ja aiheuttavat näissä infektioissa esiintyvän tulehdusreaktion. Kaikkien näiden patogeenien aiheuttamalla tulehdusreaktiolla on suuri merkitys silmäkuopan kudostuhoon.
Ensisijainen ennaltaehkäisy
Potilaiden tunnistaminen ja ylähengitystie- tai poskionteloinfektioiden tehokas hoito ennen kuin ne kehittyvät orbitaaliselluliitiksi on tärkeä näkökohta estettäessä preseptaalisen selluliitin eteneminen orbitaaliselluliitiksi. Yhtä tärkeää silmäkuopan selluliitin ehkäisyssä on preseptaalisten ihoinfektioiden sekä hampaiden, välikorvan tai kasvojen infektioiden nopea ja asianmukainen hoito ennen niiden leviämistä silmäkuoppaan.
Diagnoosi
Orbitaaliselluliitin diagnoosi perustuu kliiniseen tutkimukseen. Seuraavien oireiden esiintyminen viittaa silmäkuopan osallisuuteen: proptoosi, kemoosi, kipu silmänliikkeiden yhteydessä, oftalmoplegia, näköhermon osallisuus sekä kuume, leukosytoosi (75 % tapauksista) ja letargia. Muita oireita ovat nuha, päänsärky, palpaatioarkuus ja silmäluomien turvotus. Silmänpaine voi olla koholla, jos laskimotukos on lisääntynyt. Kliinisen epäilyn lisäksi diagnostinen kuvantaminen tietokonetomografialla (CT) voi auttaa erottamaan preseptaalisen ja orbitaalisen selluliitin toisistaan ja samalla etsimään orbitaalisen selluliitin komplikaatioita (ks. jäljempänä).
Historia
Kipuisen punoittavan silmän ja silmäluomien turvotuksen esiintyminen lapsella, jolla on äskettäinen ylähengitystieinfektio, on tyypillinen orbitaalisen selluliitin esitys. Potilaiden anamneesissa on myös mainittava päänsärky, silmäkuopan kipu, kaksoiskuvat, oireiden eteneminen, viimeaikaiset ylähengitystieoireet (esim. nenän vuotaminen tai tukkoisuus), nenän sivuonteloiden kipu, kuume, letargia, äskettäinen silmänympärysvamma tai -vamma, metisilliinille resistenttiä Staphylococcus aureusta (MRSA) sairastavat perheenjäsenet tai terveydenhuoltokontaktit, aiemmat poskiontelo-, korva-, hammas- tai kasvoinfektiot tai -leikkaukset, äskettäinen silmäleikkaus, asiaankuuluvat lääketieteelliset tilat, tällä hetkellä käytössä olevat lääkkeet sekä diabetes mellitus ja potilaan immuunipuolustuksen tila. On myös kysyttävä erityiskysymyksiä näkökyvyn muutoksista, psyykkisestä tilasta, niskan liikkeisiin liittyvästä kivusta tai pahoinvoinnista tai oksentelusta.
Kuntotutkimus
Kuntotutkimukseen tulisi sisältyä:
- Paras korjattu näöntarkkuus (BCVA). Heikentynyt näkökyky saattaa viitata näköhermon osallistumiseen tai se voi olla toissijainen vakavan altistuskeratopatian tai verkkokalvon laskimotukoksen vuoksi.
- Värinäön arviointi näköhermon osallistumisen arvioimiseksi.
- Proptoosin mittaukset Hertel-eksoftalmometriaa käyttäen.
- Näkökentän arviointi vastakkainasettelun avulla.
- Pupillitoiminnan arviointi kiinnittäen erityistä huomiota suhteellisen afferentin pupillaarivian (RAPD) esiintymiseen.
- Silmän liikkuvuus ja kivun esiintyminen silmänliikkeiden yhteydessä. Myös III-, IV- ja V1/V2-kallohermo saattaa olla osallisena, jos on kyse sinus cavernosuksen osallisuudesta.
- Orbitutkimuksessa on dokumentoitava silmänpallon siirtymissuunta (esim. ylempi subperiosteaalinen absessi siirtää silmänpalloa inferiorisesti), vastustus retropulsiolle tunnusteltaessa, yksi- tai molemminpuolinen osallisuus (molemminpuolinen osallisuus on käytännöllisesti katsoen diagnoosina sinus cavernosuksen tromboosille).
- Silmänsisäisen paineen (IOP) mittaaminen. Lisääntynyt laskimotukos voi johtaa kohonneeseen silmänpaineeseen.
- Lamppubiomikroskooppi etusegmentistä, jos mahdollista, jotta voidaan etsiä merkkejä altistuskeratopatiasta tapauksissa, joissa on vaikea proptoosi.
- Dilatoiva silmänpohjatutkimus sulkee pois tai vahvistaa optisen neuropatian tai verkkokalvon verisuonitukoksen esiintymisen.
Oireet
Kun preseptaalinen infektio etenee silmäkuoppaan, tulehdusoireet tyypillisesti lisääntyvät lisääntyvällä punoituksella ja silmäluomen turvotuksella, johon liittyy sekundaarinen ptoosi. Infektion pahetessa kehittyy proptoosi ja ekstraokulaarinen motiliteetti heikkenee. Kun näköhermo on osallisena, havaitaan näöntarkkuuden heikkeneminen ja afferentti pupillivika. Silmänsisäinen paine nousee usein, ja silmäkuopasta tulee vastustuskykyinen retropulsiolle. Iho voi tuntua lämpimältä, ja kipua voi aiheuttaa joko kosketus tai silmänliikkeet. Myös nenän ja suun tutkiminen on perusteltua, jotta voidaan etsiä mustaa hilsettä, joka viittaisi sieni-infektioon. Nenästä voi tulla märkivää vuotoa ja nenän limakalvot voivat olla ylipaineiset.
Oireet
Systeemisiä oireita, kuten kuumetta ja letargiaa, voi esiintyä tai olla esiintymättä. Silmäluomien ulkonäön muutos, johon liittyy punoitusta ja turvotusta, on usein oireena. Kipua, erityisesti silmien liikuttelun yhteydessä, havaitaan yleisesti. Myös kaksoiskuvia voi esiintyä.
Diagnostiset menetelmät
Orbitan tietokonetomografia (CT) on suositeltava kuvantamismenetelmä potilaille, joilla on orbitan selluliitti. Useimmiten tietokonetomografia on helposti saatavilla ja antaa lääkärille tietoa sinuiitin, subperiosteaalisen abskessin, silmäkuopan rasvan säikeistymisen tai kallonsisäisen osallisuuden olemassaolosta. Jos kyseessä on kuitenkin lievä tai keskivaikea orbitaaliselluliitti, jossa ei ole näköhermon osallisuutta, potilaan hoito on aluksi lääketieteellistä. Kuvantaminen on perusteltua lapsilla ja tapauksissa, joissa vaste suonensisäiseen antibioottiin on heikko ja silmäkuopan oireet etenevät, jotta voidaan varmistaa komplikaatioiden, kuten subperiosteaalisen abskessin tai kallonsisäisen osuuden olemassaolo. Vaikka magneettikuvaus (MRI) on lapsille turvallisempi, koska siinä ei ole säteilyaltistuksen riskiä, pitkä kuvausaika ja pitkäkestoisen sedaation tarve tekevät tietokonetomografiasta ensisijaisen kuvantamismenetelmän. Jos kuitenkin epäillään samanaikaista sivuontelotromboosia, magneettikuvaus voi olla hyödyllinen lisä tietokonetomografiatutkimukseen.
Laboratoriotutkimus
Sairaalaan ottaminen on perusteltua kaikissa silmäkuopan selluliittitapauksissa. Täydellinen verenkuva erotusdiagnoosineen, veriviljelyt sekä nenän ja nielun pyyhkäisynäytteet on tilattava.
Differentiaalidiagnoosi
Differentiaalidiagnoosiin kuuluvat:
- Idiopaattinen tulehdus/spesifinen tulehdus (esim.esim. orbitaalinen pseudotumori, granulomatoosi polyangiitilla, sarkoidoosi)
- Neoplasia (esim. lymfangiooma, hemangiooma, leukemia, rabdomyosarkooma, lymfooma, retinoblastooma, metastasoitunut karsinooma)
- Trauma (esim.esim. retrobulbaarinen verenvuoto, orbitaalinen emfyseema)
- Systeemitaudit (esim. sirppisolusairaus, johon liittyy luisia infarkteja ja subperiosteaalisia hematoomia)
- Endokriiniset häiriöt (esim. kilpirauhasen ophthalmopatia)
Yleishoito
Orbitaaliselluliitin hoito edellyttää sairaalahoitoa ja laajakirjoisten suonensisäisten antibioottien aloittamista, jotka kohdistuvat yleisimpiin patogeeneihin. Veriviljelyt ja nenä- ja kurkkunäytteet on otettava, ja antibiootteja on muutettava tulosten perusteella. Orbitaaliselluliittia sairastaville pikkulapsille aloitetaan yleensä 3. sukupolven kefalosporiini, kuten kefotaksiimi, keftriaksoni tai keftratsidiimi, yhdessä penisillinaasiresistentin penisilliinin kanssa. Vanhemmilla lapsilla klindamysiini voi olla toinen vaihtoehto, koska poskiontelotulehdus liittyy useimmiten aerobisiin ja anaerobisiin organismeihin. Metronidatsolia käytetään myös yhä useammin lapsilla. Jos on olemassa huoli MRSA-infektiosta, voidaan käyttää myös vankomysiiniä. Kuten edellä mainittiin, antibioottihoitoa on tarvittaessa muutettava viljelytulosten perusteella. Potilasta on seurattava tiiviisti sairaalassa orbitaalioireiden etenemisen ja komplikaatioiden, kuten poskiontelotromboosin tai kallonsisäisen laajentuman, kehittymisen varalta, sillä ne voivat olla tappavia. Kun 48 tunnin suonensisäisellä antibioottihoidolla on todettu paraneminen, voi olla aiheellista harkita siirtymistä suun kautta otettaviin antibiootteihin.
Lääketieteellinen seuranta
Orbitaaliselluliittia sairastavien potilaiden kohdalla on yleensä perusteltua käyttää moniammatillista lähestymistapaa lastenlääkäreiden, korva- ja korva-, silmä- ja korvakirurgien, silmälääkäreiden ja infektiotautien erikoislääkäreiden hoidossa.
Kirurgia
Orbitaalisella selluliitilla komplisoituvan subperiosteaalisen tai orbitaalisen abskessin prevalenssi lähestyy 10 %. Kliinikon tulisi epäillä tällaista kokonaisuutta, jos orbitaaliset oireet etenevät ja/tai systeeminen tila vaarantuu huolimatta asianmukaisten suonensisäisten antibioottien aloittamisesta vähintään 24-48 tunnin ajan. Näissä tapauksissa on tilattava kontrastia sisältävä tietokonetomografia silmäkuopan, nenän sivuonteloiden ja/tai aivojen tutkimiseksi. Jos siihen liittyy poskiontelotulehdus, on konsultoitava korvatulehdusta. Jos silmäkuopan paise on olemassa, se on tyhjennettävä. Subperiosteaalisen abskessin hoito on edelleen kiistanalaista, sillä on tapauksia, joissa abskessi korjaantuu pelkästään suonensisäisellä antibioottien käytöllä. Yleisenä suosituksena (kuten Garcia ja Harris alun perin kuvailivat) on, että tarkkailu pelkillä suonensisäisillä antibiooteilla (eli subperiosteaalisen abskessin tyhjennystä ei tehdä) on aiheellista, kun:
- Lapsi on alle 9-vuotias
- Ei kallonsisäistä osallistumista
- Mediaaliseinän abskessi on kohtalaisen tai pienemmän kokoinen
- Ei näön heikkenemistä tai afferenttia pupillaarivikaa
- Ei otsan sivuonteloiden osallistumista
- Ei hammasabskessia
Mikäli infektion kallonsisäisestä laajenemisest, näyttöä näköhermon vaurioitumisesta, kliinisen tilan heikkeneminen 48 tunnin suonensisäisestä antibioottihoidosta huolimatta, epäily anaerobisesta infektiosta (esim.esim. kaasun esiintyminen paiseessa tietokonetomografiassa) tai subperiosteaalisen paiseen uusiutuminen aikaisemman tyhjennyksen jälkeen, leikkaus on lähes aina aiheellinen. Leikkauksen yhteydessä näytteistä voidaan ottaa viljelmiä ja tehdä herkkyystestejä hoidon räätälöinnin helpottamiseksi.
Komplikaatiot
Orbitaalisen selluliitin komplikaatiot ovat pahaenteisiä, ja niihin kuuluvat vakava altistuskeratopatia, johon liittyy sekundaarinen ulseratiivinen keratiitti, neutrofinen keratiitti, sekundaarinen glaukooma, septinen uveiitti tai verkkokalvotulehdus, eksudatiivinen verkkokalvon irtauma, tulehduksellinen tai infektioaltistunut neuriitti, optinen neuropatia, panoftalmitiitti, aivohermopareesi, näköhermon turvotus, subperiosteaalinen absessi, orbitaalinen absessi, verkkokalvon valtimotukos, verkkokalvon laskimotukos, sokeutuminen, orbitaalinen apex-oireyhtymä, poskiontelotromboosi, aivokalvontulehdus, subduraalinen absessi tai aivojen absessi ja kuolema.
Ennuste
Nopealla tunnistamisella ja aggressiivisella lääketieteellisellä ja/tai kirurgisella hoidolla ennuste on erinomainen.
Lisälähteet
- Boyd K, Lipsky SN. Cellulitis . American Academy of Ophthalmology. EyeSmart® silmien terveys. https://www.aao.org/eye-health/diseases/what-is-cellulitis-list. Accessed March 07, 2019.
- http://www.ophthalmology.theclinics.com/article/s0896-1549(05)70221-2/abstract
- 1.0 1.1 Basic and Clinical Science Course 2019-2020: Oculofacial Plastic and Orbital Surgery. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2019.
- Harris GJ. Orbitan subperiosteaalinen abskessi. Ikä tekijänä bakteriologiassa ja hoitovasteessa. Ophthalmology 1994;101(3):585-95.
- 3.0 3.1 Perus- ja kliinisen tieteen kurssi 2019-2020: Pediatric Ophthalmology and Strabismus. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2019.
- Liao, S., Durand, M. L., & Cunningham, M. J. (2010). Sinogeeniset orbitaaliset ja subperiosteaaliset paiseet: Mikrobiologia ja metisilliinille resistentin Staphylococcus aureuksen esiintyvyys. Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 143(3), 392-396.
- Brook I. Role of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in head and neck infections. J Laryngol Otol 2009;123(12):1301-7.
- Cannon PS, Mc Keag D, Radford R, et al. Kokemuksemme primaaristen suun kautta otettavien antibioottien käytöstä orbitaalisen selluliitin hoidossa tertiäärisessä lähetekeskuksessa. Eye (Lond) 2009;23(3):612-5.
- Fu SY, Su GW, McKinley SH, Yen MT. Sytokiinien ilmentyminen pediatrisissa subperiosteaalisissa orbitaalisissa abskesseissa. Can J Ophthalmol 2007;42(6):865-9.
- Garcia GH, Harris GJ. Orbitan subperiosteaalisen abskessin ei-kirurgisen hoidon kriteerit: tulosten analyysi 1988-1998. Ophthalmology 2000;107(8):1454-6; keskustelu 7-8.
- Goldstein SM, Shelsta HN. Community-acquired Methicillin-resistant Staphylococcus aureus Periorbital Cellulitis: A Problem Here to Stay. Ophthal Plast Reconstr Surg 2009;25(1):77.
- Harris GJ. Orbitan subperiosteaalinen absessi: tietokonetomografia ja kliininen kulku. Ophthal Plast Reconstr Surg 1996;12(1):1-8.
- McKinley SH, Yen MT, Miller AM, Yen KG. Pediatrisen orbitaaliselluliitin mikrobiologia. Am J Ophthalmol 2007;144(4):497-501.
- Miller A, Castanes M, Yen M, et al. Infantile orbital cellulitis. Ophthalmology 2008;115(3):594.
- Nageswaran S, Woods CR, Benjamin DK, Jr., et al. Orbital cellulitis in children. Pediatr Infect Dis J 2006;25(8):695-9.