PDF of Nutrition 0811

Lääketieteellinen yhteisö on ollut kiinnostunut suonensisäisesti annettavasta ravitsemuksesta jo 1600-luvulta lähtien; luotettavat suonensisäisten ravintoaineiden lähteet luotiin kuitenkin vasta 1960-luvulla. Nuorena harjoittelijana lääketieteen tohtori Stanley Dudrick, joka kamppaili pelastaakseen potilaita, joita ei voitu ravita suun kautta tai letkuruokinnalla, omistautui etsimään keinoa antaa ravinteita potilaille, joilla ei ollut toimivaa ruoansulatuskanavaa.1 Hän pystyi osoittamaan, että suonensisäinen ravitsemus saattoi tukea beagle-pentujen kasvua ja kehitystä. Jatkamalla ravinneliuoksensa hiomista hän alkoi antaa ravinneliuostaan suonensisäisesti valikoiduille ihmispotilaille.1

Toisena haasteena oli löytää riittävä laskimoyhteys hypertonisen ravinnon antamista varten. Dudrick havaitsi, että subclavian vein cauterizationin käyttäminen mahdollisti ravinteiden nopean laimentamisen keskuslaskimossa, mikä vähensi tromboottisten komplikaatioiden todennäköisyyttä. Vuonna 1968 Dudrick kotiutti 36-vuotiaan potilaan, jonka ruoansulatuskanava ei toiminut, kotiin vasta kehitetyn suonensisäisen ravitsemustuen avulla. Potilaalla oli metastaattinen loppuvaiheen munasarjasyöpä, mutta hän todennäköisesti kuolisi ennemmin nälkään kuin taudin etenemiseen. Kotiin annettava ravitsemustuki pidensi hänen elinajanodotettaan ja paransi hänen elämänlaatuaan.

Parenteraalisen ravitsemuksen (PN) kehittyminen kumosi pitkään vallinneen uskomuksen, jonka mukaan ravitsemuksen antaminen kokonaan laskimoiden kautta oli mahdotonta, epäkäytännöllistä tai kohtuutonta. Mahdollisuus antaa ravinteita potilaille, joilla ei ole toimivaa ruoansulatuskanavaa, pelasti lopulta ihmishenkiä, jotka muuten olisivat menettäneet henkensä aliravitsemuksen vuoksi.

Varhaiset PN-kaavat koostuivat dekstroosista ja proteiinihydrolysaateista, jotka koostuivat joko kaseiinista tai fibriinistä ja jotka myöhemmin korvattiin kiteisillä aminohapoilla. Laskimonsisäisiä lipidi-infuusioita oli saatavilla vasta 1970-luvulla. Infuusiona annettavista lipidiemulsioista tuli 1980-luvulla kalorien lähde. Samaan aikaan FDA hyväksyi totaalisen parenteraalisen ravitsemuksen (total parenteral nutrition, TPN), ravintoaineseokset, jotka koostuivat rasvaemulsioista, jotka oli yhdistetty muiden ravintoaineiden kanssa samaan seokseen. Nykyään PN on monimutkainen seos, jossa on jopa 40 eri kemikaalia tai ravintokomponenttia. Kuten missä tahansa monimutkaisessa koostumuksessa, stabiilisuus- ja yhteensopivuusongelmia voi esiintyä. Virheellinen sekoitus tai kontaminaatio voi aiheuttaa haittaa tai jopa kuoleman. PN:n komplikaatioita ovat muun muassa laskimokatetri-infektiot, hepatobiliaariset sairaudet ja glukoosihäiriöt. Komplikaatiot voidaan minimoida huolellisella potilasvalinnalla. Tässä artikkelissa käsitellään PN:n ravitsemuksellisia ansioita ja sen käyttöä onkologiassa.

ENTERAALINEN VS PARENTERAALINEN RAVITSEMUS

Erikoisravintoa (SNS) on saatavana kahdessa muodossa: parenteraalinen ravitsemus ja enteraalinen ravitsemus. Molempia muotoja käytetään vajaaravitsemuksen ehkäisemiseen potilailla, jotka eivät muutoin kykene tyydyttämään arvioitua ravitsemustarvetta suun kautta.

Potilailla, joilla on vajaaravitsemuksen riski ja jotka ovat ehdolla SNS:n saajiksi, on yli 10 %:n tahaton painonpudotus 2-3 kuukauden aikana, he painavat alle 75 % ihanne- tai tavanomaisesta painostaan ja laboratoriokokeiden tulokset osoittavat, että esiarvotasona oleva alkalbumiini on ollut pienempi kuin 10 mg/dl, tai heidän suun kautta tapahtuva ravinnonsaantinsa on aiemmin ollut riittämätöntä yli 7 päivää.

Sisäinen ravitsemus antaa tarvittavat ravintoaineet potilaille, joilla on toimiva ruoansulatuskanava mutta jotka eivät pysty nauttimaan ravintoaineita suun kautta. Enteraalinen ravitsemus edellyttää syöttöletkun asettamista suoraan ruoansulatuskanavaan nestemäisen ravinnon antamiseksi pumpun, boluksen tai painovoimaisen ravitsemuksen avulla. Sitä suositellaan potilaille, joille pääsy ruoansulatuskanavaan ei aiheuta traumaa.

Parenteraalinen ravitsemus antaa potilaille tarvittavat ravintoaineet suonensisäisesti, jolloin ohitetaan toimimaton ruoansulatuskanava. PN-valmiste antaa energiaa, nestettä ja erilaisia lääkkeitä perifeerisen tai keskuslaskimoyhteyden kautta. PN-valmistetta suositellaan potilaille, jotka voivat tulla aliravitsemukseen tai ovat aliravittuja ja jotka eivät ole ehdolla enteraaliseen ravitsemukseen. Parenteraalista ravitsemusta ei pitäisi käyttää rutiininomaisesti potilailla, joilla on ehjä ruoansulatuskanava. PN:hen liittyy enemmän infektiokomplikaatioita, se ei säilytä ruoansulatuskanavan toimintaa ja on kalliimpaa kuin enteraalinen ravitsemus.

PARENTERAALISEN RAVITSEMUKSEN SUOSITUKSET

Amerikkalaisen parenteraalisen ja enteraalisen ravitsemuksen yhdistyksen (ASPEN) ohjeiden mukaan PN:n sopivia ehdokkaita ovat potilaat, jotka eivät voi, joiden ei pitäisi tai haluta syödä riittävästi ylläpitääkseen riittävää ravitsemustilaa ja joilla on potentiaalinen mahdollisuus vajaaravitsemukseen.2 Nämä potilaat ovat epäonnistuneet enteraalisen ravitsemuksen kokeissa, joissa on käytetty postpylorista letkua. PN on aiheellinen myös potilaille, joilla on lyhytsuolioireyhtymä, erityisesti jos leikkauksen jälkeen on jäljellä alle 150 cm ohutsuolta ja GI-fisteli, lukuun ottamatta tapauksia, joissa enteraalinen pääsy voidaan sijoittaa distaalisesti fistelin kohdalle tai joissa ulostulovolyymi on alle 200 ml vuorokaudessa. Kriittisesti sairaat potilaat, jotka eivät voi saada enteraalista ravintoa ja joille ei anneta mitään suun kautta yli 4-5 päivää, ovat PN-ehdokkaita. Se aloitetaan myös syöpäpotilailla, joilla on hoitoon liittyviä oireita, jotka vaikuttavat suun kautta tapahtuvaan syömiseen (esim. mukosiitti, stomatiitti, ruokatorvitulehdus), jos oireet kestävät yli 7 päivää (taulukko 1). Parenteraalista ravitsemusta ei siedetä hyvin, jos kyseessä on vaikea hyperglykemia, atsotemia, enkefalopatia, hyperosmolariteetti ja vakava elektrolyytti- ja nestetasapainon häiriö, ja se on pidätettävä, kunnes havaitaan paranemista.

MAKRONUUTTIEN KOOSTUMUS

Hiilihydraatit ovat ihmisen elimistön ensisijainen energianlähde. Aivo- ja hermokudokset, erytrosyytit, leukosyytit, silmien linssi ja munuaisydin joko tarvitsevat glukoosia tai käyttävät sitä ensisijaisesti. Kaikkien PN-liuosten pohjana ovat hiilihydraatit, yleisimmin dekstroosimonohydraatti. Dekstroosi antaa 3,4 kcal/kg, ja sitä on saatavana pitoisuuksina 5-70 %, ja korkeampia pitoisuuksia käytetään ensisijaisesti potilaille, joilla on nesteriippuvuusrajoituksia.

Proteiinia tarvitaan solurakenteen ylläpitämiseen, kudosten korjaamiseen, immuunipuolustukseen ja luustolihasmassan ylläpitämiseen. Proteiinia annetaan kiteisinä aminohappoina pitoisuuksina, joiden pitoisuudet vaihtelevat 3 %:sta 20 %:iin. Aminohapoista saadaan 4 kcal/kg.

Aminohappoliuokset ovat yleensä fysiologinen sekoitus sekä välttämättömiä että ei-välttämättömiä aminohappoja. Sairauskohtaisia aminohappoliuoksia on saatavilla, ja niitä käytetään pääasiassa munuais- ja maksasairauksiin. Potilailla, joiden munuaistoiminta on heikentynyt ja jotka eivät vielä ole dialyysipotilaita, on riski ureatypen kertymiselle, kun heille infusoidaan muita kuin välttämättömiä aminohappoja. Nämä potilaat saavat vain välttämättömiä aminohappoja. Potilaat, joilla on vaikea maksan enkefalopatia, voivat hyötyä haaraketjuisista aminohapoista (BCAA). BCAA:t hapetetaan ensisijaisesti lihaksessa eikä maksassa, jolloin maksan aineenvaihduntareitit säilyvät maksan vajaatoiminnan yhteydessä. Yleisesti ottaen tautikohtaiset aminohappoliuokset tarjoavat epätäydellisen aminohappoprofiilin, eikä niitä tulisi käyttää yli kahden viikon ajan.

Lipidit öljyä vedessä -emulsiossa pitoisuuksina 10-30 % tarjoavat rasvoja PN:ssä. Yhdysvalloissa tällä hetkellä saatavilla olevat lipidiliuokset sisältävät pitkäketjuisia triglyseridejä (LCT) soija- tai safloriöljyn muodossa, kananmunan fosfolipidejä emulgointiaineena, vettä ja glyserolia isotonisen liuoksen aikaansaamiseksi.

Lipidien sisällyttäminen iv-ravintoon ehkäisee välttämättömien rasvahappojen (EFA) puutetta. Liuokset, jotka sisältävät enintään 4 % kokonaiskaloreista linolihappoa tai 10 % kokonaiskaloreista safloriöljypohjaisia emulsioita, täyttävät päivittäiset EFA-tarpeet. Potilaita, jotka saavat nestemäistä ravintoa ilman lipidejä, yleensä potilaita, joilla on muna-allergia, on seurattava EFA:n puutteen varalta. Liiallinen hiustenlähtö, haavan huono paraneminen, kuiva ja hilseilevä iho sekä laboratoriokokeiden tulokset, joissa trieeni:tetreeni-suhde on yli 0,2, ovat EFA:n puutteen indikaattoreita. Potilailla, joilla on muna-fosfolipidi-allergia, voidaan iholle levittää öljyä EFA-puutoksen ehkäisemiseksi. Suositeltu annostus on 2-3 mg/kg/d saflorin siemenöljyä 12 viikon ajan.

Oncology Nurse Advisor -lehden 01. elokuuta 2011 numerosta

.