Mikäli käpylisäkkeen parenkyymin kasvainten paikallinen sädehoito vaikuttaa turvalliselta ja tehokkaalta hoitomenetelmältä, jonka paikalliskontrollin osuus oli 100 % pienessä kollektiivissamme, hoidon tehostaminen välivaiheen pineosytoomien aggressiivisissa muunnoksissa sekä pineoblastoomassa vaikuttaa tarpeelliselta. Pienestä potilaskohortista huolimatta tämän analyysin tulokset tukevat muiden julkaistujen sarjojen tuloksia.
Tarkan histologisen luokittelun vaikutus
Kokonaiselossaoloaikojen ja taudin uusiutumisen suhteen 3 potilasta 4:stä ensisijaisesti pineosytoomaa sairastavasta potilaasta voitiin parantaa pelkällä paikallisella sädehoidolla, kun taas pelkällä sädehoidolla tapahtuva parannus ei onnistunut suurimmalla osalla potilaista, joilla oli pineoblastooma, edes CSI-luokituksen tapauksessa. Kun otetaan huomioon, että myös yhdellä pineosytooman vuoksi hoidetuista potilaistamme esiintyi selkärangan kylvö, mikä viittaa aggressiivisempaan kasvainmuunnokseen, ja että kahdella pineoblastooman vuoksi lähetetyistä potilaista oli diagnosoitu ensisijaisesti pineosytooma vuosia aikaisemmin, käy jälleen kerran selväksi, miten vaikeaa ja tarpeellista on tehdä tarkka histologinen luokitus ennen hoidon valintaa, mukaan lukien sädehoitokenttien koko. Huolellinen histopatologinen luokittelu on tarpeen, jotta voidaan tunnistaa seka- tai välityyppiset pineosytoomat. Näiden välityyppisten pineosytoomien, joita aiemmin kutsuttiin myös pineosytooma-pineoblastooma-sekatyypiksi, tarkka erottelu on kuitenkin edelleen vaikeaa. Korreloituaan 66 PPT-potilaan histopatologiset löydökset ja ennusteen Jouvet ym. ovat ehdottaneet PPTID:n lisäerottelua erottelemalla ne, joissa on alle 6 mitoosia ja positiivinen immunomerkintä neurofilamenteille (vähemmän aggressiiviset), niistä, joissa on 6 tai enemmän mitooseja ja neurofilamenttivärjäytyminen puuttuu (aggressiivisemmat).
Sarjassamme olleiden pineosytooma-potilaiden histologiseen diagnoosiin päädyttiin vain stereotaktisen biopsian avulla, eikä yhdellekään potilaalle tehty avointa resektiota. Tämä lisää väärän diagnoosin todennäköisyyttä, koska pienissä kudosnäytteissä mahdollisesti vähemmän erilaistuneet kasvainsolut saattavat jäädä huomaamatta. Tämä saattaa myös selittää epäillyn hyvänlaatuisen histologian ja aggressiivisten vaikutusten välisen eron edellä mainituilla potilailla. Maksimaalisen määrän elinkelpoisen kudoksen saaminen patologista tutkimusta varten on ratkaisevan tärkeää pineosytooman tarkan histologisen diagnoosin kannalta.
Taudin laajuuden vaikutus
Taudin laajuuden vaikutus posterior fossan PNET-tapauksissa (esim. medulloblastooma) tunnetaan hyvin, mutta sitä ei ole yhtä hyvin tutkittu PB:n kaltaisissa sPNET-tapauksissa. Fauchon ym. vahvistivat kuitenkin aiemmin, että myös PPT:ssä paikallinen kasvaimen tilavuus on merkittävä ennustetekijä. Fauchonin tutkimuksessa kasvaimen koko vaikutti sekä selviytymiseen että perioperatiivisten komplikaatioiden riskiin. Radikaalileikkaus ei parantanut merkittävästi eloonjäämisaikaa, mutta suuntaus pidempään taudista vapaaseen eloonjäämiseen täydellisen resektion jälkeen oli kuitenkin havaittavissa. PB:tä sairastavien lasten osalta lasten syöpäryhmän vanhemmassa tutkimuksessa (CCG-921) osoitettiin, että M1+:lla oli selkeä negatiivinen vaikutus taudin puhkeamishetkellä. Muutamat kirjoittajat totesivat kuitenkin, että hoidettujen M+-potilaiden osajoukon suotuisat tulokset ovat mahdollisia . Meidän analyysissämme potilailla, joilla oli alun perin M+-tauti, kokonaiselossaoloaika oli heikentynyt.
Pineoblastoomien uusiutuminen
Kumpikin potilas, jota hoidettiin kasvaimen uusiutumisen vuoksi interstitiaalisella brakyterapialla toteutetun alkuperäisen hoidon jälkeen, menehtyi, vaikka annettu säteilyannos oli samankaltainen kuin primaarisessa hoitotilanteessa määrätty annos. Joissakin uusimmissa uusiutuneen sPNET:n hoitoprotokollissa käytetään ensin leikkausta ja solunsalpaajahoitoa jäännöstaudin minimoimiseksi ja sen jälkeen suurannoksista solunsalpaajahoitoa ja autologista kantasolupelastusta mahdollisena parantavana pelastushoitona . Toistuvasti uusiutunutta PB:tä sairastavien potilaiden eloonjäämistulokset ovat kuitenkin toistaiseksi pysyneet huonoina, vaikka kuratiivinen hoito näyttääkin olevan mahdollista (potilaat 9 ja 10). Tässä yhteydessä on huomattava, että aiempi hoito interstitiaalisella brakyterapialla ei kuitenkaan poissulje myöhemmän ulkoisen sädekehän säteilytyksen mahdollisuutta näissä kasvaimen uusiutumistapauksissa.
Johtuen PPT:n harvinaisesta esiintyvyydestä, useimmissa julkaistuissa sarjoissa analysoitiin pitkiä aikajaksoja takautuvasti. Tämän vuoksi eroja työstössä, diagnoosissa ja hoitomuodoissa on väistämättä, ja pitkän ajanjakson tietojen vertailu on vaikeaa. PPT ei ole homogeeninen histologinen kasvainkokonaisuus. Keskushermoston kasvainten WHO-luokituksen 2007 mukaan ne luokitellaan kolmeen ryhmään: Pineosytoomat, intermediäärisesti erilaistuneet PPT:t ja pineoblastoomat . Monet vanhemmat julkaistut sarjat erottelevat PPT:t jopa vain kahteen histologiseen alatyyppiin, PC:hen ja PB:hen. Välivaiheen erilaistuneita PPT:tä, jotka WHO:n uuden luokitusjärjestelmän mukaan luokitellaan WHO:n II-III-luokan kasvaimiksi, ei ole dokumentoitu. Koska PPT:n patologinen vaihtelu on suurta, on vaikea tehdä yleisiä johtopäätöksiä niiden käyttäytymisestä. Paikalliskontrolli, mahdollisuus siementää aivo-selkäydinnesteen väylää ja kokonaiseloonjääminen vaihtelevat suuresti PPTID:ien heterogeenisen kollektiivin välillä.
PPT:istä pineosytoomia pidetään hitaimmin kasvavina, ja niillä on suotuisimmat kokonaiseloonjäämisluvut 5 vuoden kuluttua. Histologisesti ne edustavat WHO:n luokan I kasvaimia . Leikkauksella ja/tai sädekirurgialla hoidetuilla potilailla on raportoitu jopa 90 %:n 5 vuoden kokonaiselossaololukuja . Pelkän paikallisen fraktioidun sädehoidon käyttöä pineosytoomien hoidossa koskevat julkaisut ovat harvinaisia. On olemassa useita retrospektiivisiä tutkimuksia, joissa analysoidaan sädekirurgialla hoidettujen potilaiden pitkäaikaistuloksia. Nämä tutkimukset osoittavat, että radiokirurgia on verrattain turvallinen ja erittäin tehokas PPT-hoito sekä moniammatillisen hoitokäytännön välineenä että yksittäisenä hoitokeinona valikoiduissa tapauksissa. Kasvaimen koko pienenee jopa 70 prosenttia, ja on kuvattu jopa täydellisiä regressioita sekä erinomaisia paikallisia kasvainkontrolleja, jotka ovat jopa 100 prosenttia pienissä kasvaimissa. Vanhemmassa analyysissä, johon osallistui vain viisi potilasta, Vaquero ym. osoittivat, että leikkauksen jälkeinen sädehoito kirurgisen poiston jälkeen voidaan jättää pois, vaikka neuronaalisesti erilaistuneissa PPT-kasvaimissa olisi paikallinen invaasio. Varsinkin vanhemmissa tutkimuksissa pineosytoomat eivät kuitenkaan joskus käyttäytyneet niin hyvänlaatuisesti kuin odotettiin, erityisesti nuoremmilla potilailla . Myös neljästä pineosytoomapotilaastamme yhdelle potilaalle kehittyi selkärangan kylvö, mikä viittaa aggressiivisempaan kasvainmuunnokseen. Mahdollisimman suuren kudosnäytemäärän saaminen on siksi ratkaisevan tärkeää pineosytoomia epäiltäessä, jotta voidaan vähentää histologisen virhediagnoosin todennäköisyyttä tämän aggressiivisen käyttäytymisen mahdollisena syynä. Kurisaka ja muut pystyivät osoittamaan, että ylimääräinen sädehoito parantaa PPTI:n viiden vuoden paikallista elossaoloaikaa 83 prosentista 43 prosenttiin, mahdollisesti siksi, että All Japan Brain Tumor Registry -rekisterin PPT:nä pitämiin tietoihin on saatettu sisällyttää aggressiivisia PPTIDS:iä. Tiivistä seurantaa, mukaan lukien neuraakselin magneettikuvaus, suositellaan kuitenkin kaikille PPT-potilaille uusiutumisen havaitsemiseksi varhaisessa vaiheessa, koska onnistunut pelastushoito on mahdollista.
Pineoblastoomat luokitellaan PNET:iksi. PB:n tärkeimpiä ennusteindikaattoreita näyttävät olevan histopatologinen diagnoosi ja neuraakselin vaiheistus . Muiden PNET:ien tavoin niillä on taipumus metastasoida laajalti koko CSF-tietä pitkin. PB-potilailla on kuvattu jopa hermoston ulkopuolisten etäpesäkkeiden esiintymistä. Koska PNET-taudit uusiutuvat usein paikallisesti, on myös tarpeen laatia tarkat kriteerit paikallisen sädehoidon suunnittelua varten . Kohortissamme 2 potilaalla, joilla oli primaarinen pineoblastooma, ja molemmilla potilailla, joilla oli pineoblastooman uusiutuma, ilmeni paikallinen epäonnistuminen. Tähän mennessä ei ole olemassa yleisesti hyväksyttyä terapeuttista lähestymistapaa pineoblastoomien primaarihoidossa. Annoksen suurentaminen käpylisäkekasvaimen sisällä (esim. hiukkasterapian tehostamisen tai tarkan fotonitutkimuksen tai radiokirurgian avulla) on tällä hetkellä yksi kliinisissä tutkimuksissa tutkituista hoitostrategioista. Schild ym. ovat havainneet erinomaisen paikalliskontrollin potilailla, jotka saivat >50 Gy:n fraktioitua säteilyä vastaavia annoksia, verrattuna pienemmillä annoksilla hoidettuihin potilaisiin. Hänen tutkimukseensa ei kuitenkaan sisältynyt ainoastaan PB-potilaita, vaan myös potilaita, joilla oli PPT:tä, jolla on intermediäärinen erilaistuminen, sekakasvaimia ja pineosytoomaa.
Potilaat, jotka ovat ≤21-vuotiaita, otetaan yleensä mukaan HIT-2000-protokollaan, jossa sädehoito stratifioidaan riskiprofiilin mukaan. Esim. M+-potilailla tehostettu sandwich-sytostaattihoito yhdistetään hyperfraktioituun sädehoitoon, jonka paikalliset annokset ovat enintään 40 Gy koko aivoihin ja kraniospinaaliseen akseliin, ja tehosteannokset ovat paikallisesti enintään 72 Gy. Julkaistut tiedot viittaavat myös siihen, että yhdistelmähoito, joka koostuu kasvaimen resektiosta, CSI:stä ja monivaikutteisesta solunsalpaajahoidosta, parantaa pediatristen pineoblastoomapotilaiden eloonjäämistä. Säteilyn aiheuttamien myöhäisvaikutusten vähentämiseksi muut ryhmät tutkivat riskiin mukautettua kraniospinaalista sädehoitoa osana multimodaalista hoitomenetelmää. Esimerkiksi Chintagumpala teki tutkimuksen, jossa arvioitiin sellaisten potilaiden tapahtumavapaata eloonjäämisaikaa (EFS), joilla oli äskettäin diagnosoitu supratentoriaalinen PNET, jota hoidettiin riskiin sopeutetulla CSI:llä, johon sisältyi lisäsäteilyä primaarikasvaimen sijaintiin ja sitä seuraavaa korkea-annosta kemoterapiaa, jota tuettiin kantasolupelastuksella . Tutkimukseen osallistuneista 16 potilaasta 7:llä oli käpyluun PNET-tauti, joista 5:llä oli korkean riskin tauti, joka oli määritelty etäpesäkkeiseksi taudiksi aivoissa tai selkärangassa tai jäännöstaudiksi >1,5 cm2 . Potilaat saivat riskiin mukautetun CSI:n, jossa M0-potilaille (“keskimääräisen riskin potilaille”) annettiin 23,4 Gy ja korkean riskin potilaille 36-39,6 Gy. Kaiken kaikkiaan kaikkien 7 pineoblastoomapotilaan 5 vuoden EFS oli 54 % ja kokonaiselossaoloaika 67 %. Kirjoittajat päättelevät, että kraniospinaaliseen akseliin kohdistuvia annoksia voitaisiin pienentää osajoukossa potilaita vaarantamatta tapahtumavapaata elossaoloaikaa .