Keskustelu

Vaikka submukoottisia myoomia tavataan harvemmin, ne ovat todennäköisemmin oireellisia. Niihin voi liittyä menorragiaa, hedelmättömyyttä ja dysmenorreaa. Myoomien aiheuttamalle menorragialle on useita patofysiologisia selityksiä. Niitä voivat olla suonien mekaaninen puristus, kohdun supistumisen häiriintyminen ja vasoaktiivisten kasvutekijöiden ilmentyminen (8-10). Vasoaktiivisten kasvutekijöiden deregulaation ajatellaan myös edistävän vasodilataatiota. Kun ahtautuneet laskimot häiriintyvät kuukautisvuodon irtoamisen aikaan, verenvuoto selvästi laajentuneista laskimoista voittaa tavanomaiset hemostaattiset mekanismit (11).

Tässä tutkimuksessa verenvuoto saatiin seuranta-aikana hallintaan 75 %:lla potilaista, joilla oli kuukautisvuoto, mikä vahvistaa muiden kirurgien saamat tyydyttävät tulokset (12-14). Kohdunpoisto tehtiin 25 prosentille potilaista. Loffer raportoi pitkäaikaistulokset naisista, joille oli tehty hysteroskooppinen myomektomia ja samanaikainen endometriumin ablaatio ja ilman endometriumin ablaatiota (14). Tutkimuksemme käsitti potilaita, joilla oli menorragia ja joille kaikille tehtiin hysteroskopia-myomektomia ilman endometriumin ablaatiota. Loffer raportoi 22,1 prosentin hysterektomiaprosentin naisilla, joille tehtiin hysteroskopiamyomektomia ilman endometriumin ablaatiota (14)

Tämä osuus korreloi tämän tutkimuksen hysterektomiaprosentin kanssa (25 %). Toisessa retrospektiivisessä tutkimuksessa 27:stä naisesta, joilla oli menorragia, tilanne parani 62 prosentissa tapauksista (14). Tässä tutkimuksessa havaittiin, että myooman koko, sijainti ja tyyppi eivät vaikuttaneet paranemisprosenttiin potilailla, joilla oli menorragia. Vercellini ym. suunnittelemassa retrospektiivisessä tutkimuksessa, jossa 3 vuoden kumulatiivinen menorragian uusiutumisprosentti oli 30 % (15). Tässä tutkimuksessa keskimääräinen leikkauksen jälkeinen aika oli 23 ± 10 kuukautta, ja uusiutumisaste oli 25 %. Vercellini ja muut raportoivat, että myooman tyyppi ei vaikuttanut merkittävästi uusiutumis- ja paranemisasteeseen. Retrospektiiviset tietomme tukevat tätä raporttia. Tietojemme mukaan ei ole olemassa tietoja hysteroskopia-myomektomian jälkeisistä kuukautistuloksista myooman sijainnin ja koon mukaan.

Naiset, joilla on onteloa vääristävä fibrooma ja joille tehdään myomektomia, saavat todennäköisemmin raskauden. Lisäksi havainnointitutkimuksissa on raportoitu, että intrakavitaaristen leiomyoomien esiintyminen vähentää raskausastetta naisilla, joille tehdään koeputkihedelmöitys. Näin ollen monet IVF-yksiköt kehottavat naisia, joilla on näitä leesioita, tekemään myomektomian. Retrospektiiviset ja tapauskontrollitutkimukset ovat osoittaneet, että submukoottisen myooman resektio parantaa hedelmättömyyspotilaiden raskausprosenttia 27-77 prosentilla (14-18). Tietomme tukevat näitä havaintoja: tässä tutkimuksessa 23±10 kuukautta leikkauksen jälkeen spontaanin hedelmöittymisen osuus oli 60 %.

Tuloksemme viittaavat siihen, että hysteroskooppisen myomektomian jälkeisiin raskauslukuihin ei vaikuta merkittävästi myooman sijainti, tyyppi ja koko. Tarek Shokeir ym. osoittivat prospektiivisessa satunnaistetussa tutkimuksessaan, että raskauksien määrissä ei ollut eroa myooman sijainnin ja koon mukaan (18). Myös Bernard ja muut raportoivat, että myooman sijainti ja koko eivät vaikuttaneet raskausmääriin (19). Sitä vastoin Varasteh ym. raportoivat, että halkaisijaltaan yli 2 cm:n myoomien hysteroskooppinen polypektomia ja myomektomia parantavat raskausasteita (20). Ehdotamme, että myös halkaisijaltaan alle 2 cm:n myoomat voivat vaikuttaa hedelmällisyyteen. On nimittäin monia erilaisia mekanismeja, joilla myoomat voivat vaikuttaa hedelmällisyyteen. Vercellini ym. ovat raportoineet retrospektiivisesti raskausluvut hysteroskopia-myomektomian jälkeen (16). He eivät havainneet tilastollista eroa raskausmäärissä myoomatyypin mukaan.

Tarek Shokeir ym. ovat kuitenkin raportoineet: fibroidin tyypin mukaan myomektomiatoimenpide liittyi merkitsevästi korkeampiin raskauslukuihin potilailla, joilla oli tyypin 0 ja tyypin I myooma (18). Tässä tutkimuksessa tyypin 0 ja 1 myoomien raskausprosenttien todettiin olevan korkeammat kuin tyypin 2 myoomien, mutta tämä ei ollut tilastollisesti merkitsevää. Ehdotamme, että vaikka tyypin 0 ja tyypin 1 myoomassa intrakavitaarinen osa on suurempi kuin tyypin 2 myoomassa, myös intramuraalinen osa vaikuttaa hedelmättömyyteen. Koska myoomat eivät vaikuta hedelmällisyyteen ainoastaan ontelon muodonmuutoksen kautta, vaan lisääntynyt kohdun supistuvuus, kohdun limakalvon tulehdus ja heikentynyt kohdun limakalvon verenkierto vaikuttavat myös hedelmällisyystulokseen (5). Tässä tutkimuksessa myomektomian ja hedelmöittymisen välinen keskimääräinen aika oli 5±1,5 kuukautta. Myös muut ovat raportoineet näin lyhyestä hedelmöittymiseen kuluneesta ajasta (16, 18). On suositeltavaa, että potilaat tulevat raskaaksi pian kauden jälkeen.

Tutkimuksemme mukaan myooman karakteettitekijät eivät vaikuta paranemisprosenttiin hysteroskooppisen myomektomian jälkeen potilailla, joilla on selittämätön lapsettomuus tai liiallinen kohdun verenvuoto. Suuret prospektiiviset satunnaistetut tutkimukset voitaisiin suunnitella, jotta voitaisiin arvioida submukoottisen myooman ominaisuuksien ja postoperatiivisten tulosten välistä suhdetta. Uskomme kuitenkin, että oireisilla potilailla (menorragia ja hedelmättömyys), joilla on submukoottinen myooma, odottava hoito ei ole eettistä. Satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia on siis vaikea suunnitella.