Keskustelu

IBM:n etiologiaa ei tunneta, ja edelleen kiistellään siitä, onko IBM ensisijaisesti T-soluvälitteinen tulehduksellinen myopatia vai myodegeneratiivinen häiriö. Patogeneesiin liittyy todennäköisesti CD8+-lymfosyyttien tunkeutuminen endomysiumiin, basofiiliset reunustetut vakuolit lihassyiden sarkoplasmassa ja sytoplasmiset/intranukleaariset sulkeumat, jotka sisältävät amyloidi-beetaproteiineja. Näiden eri patologisten muutosten välistä vuorovaikutusta ei vielä tunneta.3 Tämän potilaan kohdalla on todennäköistä, että jonkinlainen krooninen infektio voi olla IBM:n laukaiseva tekijä. Useat virukset, kuten Coxsackievirukset, influenssa, paramyxovirukset, sytomegalovirus, Epstein-Barr-virus ja HIV, on epäsuorasti yhdistetty IBM:ään.4 Herkät tutkimukset eivät kuitenkaan ole pystyneet osoittamaan lopullista yhteyttä IBM:n ja näiden virusten välillä.

IBM:lle on ominaista krooninen etenevä lihastulehdus, ja sitä olisi epäiltävä kaikilla potilailla, joilla on selittämätön etenevä lihasheikkous. Heikkous on aluksi yleisintä proksimaalisissa alaraajoissa, ja se etenee hitaasti distaalisiin ja yläraajoihin.5 Vaikka se on epätyypillistä, IBM-potilaiden alkuvaiheessa esiintyvästä molemminpuolisesta distaalisesta ja yläraajojen heikkoudesta on myös raportoitu. Distaalinen raajojen heikkous esiintyy 50 prosentilla potilaista. Noin 35 prosentilla potilaista, joilla on distaalinen raajojen heikkous, distaalinen raajojen heikkous on yhtä vakavaa kuin proksimaalinen raajojen heikkous tai vakavampaa kuin proksimaalinen raajojen heikkous.6 Silmä- ja kasvolihakset ovat usein säästyneet, vaikka lievää kasvojen heikkoutta onkin raportoitu.7 Lihasten surkastuminen on tavallista, ja se etenee tavallisesti samassa tahdissa kuin heikkouden heikkous.8 Myalgiaa ja nielemishäiriöitä esiintyy myös noin 40 prosentilla potilaista.9,10 Potilailla, joilla on molemminpuolista ylävartaloiden tai alaraaja-alueen symmetristä heikkoutta, inflammaattiset sydänlihastulehdukset ja IBM-oireyhtymä lukeutuvat erotusdiagnooseihin. Tässä tapauksessa potilaalla oli aluksi sekä proksimaalisen että distaalisen raajan heikkous. Hänen heikkoutensa etiologia on todennäköisesti monitekijäinen, sillä hänen raajojensa krooninen käyttämättömyys vuonna 2006 ilmenneen tulehdustilan seurauksena on saattanut osaltaan vaikuttaa hänen raajojen heikkouteensa, mikä tekee IBM-diagnoosista vaikeammin selvitettävissä olevan.

> IBM-diagnoosi tehdään tyypillisesti lihasheikkouden, normaalien tai lievästi kohonneiden lihasentsyymien, elektromyopatiassa havaittujen myopaattisten piirteiden ja lihasbiopsiassa havaittujen tyypillisten löydösten perusteella. IBM:lle ei ole diagnostista laboratoriotestiä, vaikka normaali tai lievästi kohonnut seerumin kreatiinikinaasi voi viitata myopaattiseen prosessiin. Seerumin kreatiinikinaasi on koholla 89 %:lla IBM-potilaista.3 IBM-potilailla, joilla seerumin kreatiinikinaasi on koholla, se on yleensä <10-kertainen normaaliin viitearvoon nähden, mikä erottaa heidät potilaista, joilla on tavallisempi myopatia, kuten polymyosiitti. Aikuisilla miehillä tämä nousu on yleensä välillä ∼200-2 000 ng/ml. Tässä tapauksessa potilaan alkuperäiseksi kreatiinikinaasiarvoksi mitattiin 221 ng/ml.

Vaikka elektromyografia ei ole IBM:n diagnoosi, siitä on usein apua epäillyissä tapauksissa. EMG:stä voi olla apua myös suuritehoisten biopsiakohtien tunnistamisessa ja hoitovasteen arvioinnissa. IBM:n EMG-löydöksiin kuuluvat diffuusisti lisääntynyt insertionaalinen aktiivisuus, spontaanit fibrillaatiot ja positiiviset terävät aallot (denervaatiopotentiaalit) sekä kaikille tulehduksellisille myopaattisille sairauksille tyypilliset monimutkaiset toistuvat purkaukset. Tyypillisiä ovat matala-amplitudiset/lyhytaikaiset polyfaasiset motoriset yksikön potentiaalit; IBM:ssä voidaan kuitenkin nähdä myös neuropaattisia löydöksiä, kuten suuren amplitudin ja pitkän keston potentiaaleja, mikä usein vaikeuttaa diagnoosia. Noin 35-50 prosentissa tapauksista havaitaan perifeeristä neuropatiaa hermojen johtumistutkimuksissa. Sekamuotoiset löydökset, joissa on sekä myopaattisen että neurogeenisen sairauden piirteitä, ovatkin yleisiä IBM:ssä.4,5

Lihasbiopsia on välttämätön IBM:n lopullisen diagnoosin tekemiseksi erityisesti potilaiden mahdollisen pitkäaikaishoidon kannalta. Valomikroskopiassa endomysialainen krooninen tulehdusinfiltraatti muistuttaa polymyosiittia. Myös neurogeenistä atrofiaa jäljittelevä pieniryhmäinen kuituatrofia ja kuitujen hypertrofia on yleistä. IBM:n tärkeä diagnostinen piirre on sarkoplasmassa olevat raonmuotoiset vakuolit, joita ympäröivät hematoksyfiiliset rakeet, joita kutsutaan reunimmaisiksi vakuoleiksi. Joskus näissä vakuoleissa on eosinofiilisiä sulkeumia. Rimmed vacuoles on havaittu myös harvinaisissa myopatioissa, kuten X-linked myopathia, johon liittyy liiallista autofagiaa, ja distaalinen myopatia, johon liittyy rimmed vacuoles, mutta krooninen tulehdusinfiltraatti puuttuu molemmista tiloista. IBM:n sulkeumat ovat kongofiilisia, ja osa niihin liittyvästä materiaalista osoittaa immunoreaktiivisuutta beeta-amyloidiproteiinille, ubikitiinille ja fosforyloituneelle taulle. Kongofiiliset amyloidisulkeumat voidaan yleensä nähdä leikkeissä, jotka on värjätty Kongon punaisella tai tioflaviini S:llä. Ubikitiinivärjäys on myös hyödyllinen lihassyiden sulkeumien osoittamisessa.

IBM:n erotusdiagnostiikkaan kuuluvat mm. polymyosiitti, dermatomyosiitti, lääkeaineilla indusoidut myopatiat, aikuisiällä alkava lihasdystrofia ja denervatiiviset tilat kuten amyotrofinen lateraaliskleroosi. IBM:n erottaminen edellä mainituista diagnooseista on tärkeää, koska hoito ja ennuste vaihtelevat eri lihasheikkoutta aiheuttavien sairauksien välillä. Taulukossa 1 on yhteenveto IBM:n erotusdiagnoosiin kuuluvien sairauksien tärkeimmistä patologisista piirteistä.

IBM:n ennuste on suhteellisen huono, ja monet potilaat tarvitsevat apua jokapäiväisissä elintoiminnoissa, joutuvat pyörätuoliin ja lopulta vuodepotilaiksi noin 15 vuoden kuluessa.14 IBM on suhteellisen vastustuskykyinen tavanomaiselle glukokortikoidihoidolle. Prednisonihoito annostasolla, joka on tehokas muissa tulehduksellisissa myopatioissa, on yleensä tehoton IBM:ssä6. Eräässä retrospektiivisessä katsauksessa prednisonista näytti kuitenkin olevan jonkinlaista vaatimatonta kliinistä hyötyä 40 prosentilla IBM-potilaista.6 Vastaavasti metotreksaatti- ja atsatiopriinihoidosta immunosuppressiivisella hoidolla on ollut vain vähäistä hyötyä.7 Kun otetaan huomioon hoitovaihtoehtojen rajallisuus, yhteisymmärryksessä ollaan sitä mieltä, että IBM:ää sairastavilla potilailla tulisi kokeilla prednisonin annostelua (1 mg/kg/vrk) 2-3 kk:n ajan ja harkita, voidaanko siihen lisätä metotreksaattihoitoa (7,5 mg/kg/vko) tai atsatiopriinihoitoa (1,5-2,5 mg/kg/vrk), jos potilas ei edelleenkään vastaa hoitoon. Tämä potilas reagoi hyvin prednisonihoitoon suositellulla annoksella 1 mg/kg/vrk 2 kuukauden hoidon jälkeen. Lisäksi hän kertoi hyötyneensä suuresti fysioterapiasta. Hän käy jatkossakin säännöllisissä seurantakäynneissä, joissa arvioidaan hänen lihasvoimaansa ja hoitovastettaan.