Lääkärin työn päätavoite, toimiipa hän millä alalla tahansa, on viime kädessä terveyden palauttaminen ja ylläpitäminen. Kuitenkin, kuten Smith huomautti jokin aika sitten, sairaus ja terveys ovat “liukkaita käsitteitä”, joita emme ole tähän mennessä kyenneet määrittelemään selkeästi.1 Terveyden määrittelyn vaikeus kävi selvästi ilmi, kun Maailman terveysjärjestön (WHO) ansioituneita henkilöitä pyydettiin vuonna 1948 ryhtymään tähän tehtävään. Heidän vastauksensa oli, että “terveys on täydellisen fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen hyvinvoinnin tila eikä pelkästään sairauden tai vamman puuttuminen”.2 Määritelmässä olisi määriteltävä selkeästi, millainen asia on tai millainen vaikutus sillä on, eli mitä se tekee. Lisäksi luonnontieteiden ja lääketieteen alalla sen pitäisi osoittaa, miten kohde tuotetaan, ja mahdollistaa sen mittaaminen. WHO:n määritelmässä ei tehty mitään näistä asioista – siinä vain otettiin yksi epämääräinen käsite “terveys” ja määriteltiin se toisen yhtä epämääräisen käsitteen “hyvinvointi” avulla. Siinä kuitenkin huomautettiin, että terveyteen kuuluu muutakin kuin pelkkä sairauden puuttuminen, mutta tämä ei ollut oikeastaan lainkaan määritelmä, sillä se oli vain melko epämääräinen kuvaus. Vedet pysyivät yhtä sameina kuin ennenkin, eikä terveyden mittaamista millään tavoin helpotettu. Oxford English Dictionary ei muuten ole yhtään täsmällisempi tässä asiassa. Se tarjoaa useita merkityksiä, muun muassa “ruumiin terveellisyys, se tila, jossa toiminnot toimivat asianmukaisesti, henkinen, moraalinen tai psyykkinen terveellisyys, pelastus, hyvinvointi, turvallisuus ja vapautus” – kaikki osa kuvaa, mutta varsinainen määritelmä on vielä kaukana.
Nyt ei tarvitse olla Wittgenstein tajutakseen sen tilanteen absurdiuden, jossa lääkärit pitävät terveyttä työnsä tärkeimpänä valuuttaan siitä huolimatta, etteivät voi tarkalleen ottaen määritellä sitä, mitä tarkoittavat tällä termillä. Itse asiassa he saattavat jopa turvautua siihen uskoon, että “terveyttä” on mahdotonta määritellä.1 Vielä hämmästyttävämpää on, että tämä erikoinen tosiasia ei näytä kiinnostavan lääkärikuntaa juuri lainkaan. Minua se ei ainakaan huolestuttanut millään tavalla koko urani aikana. Loppujen lopuksi näytimme tulevan kohtuullisen hyvin toimeen nykyisen epämääräisen käsityksen kanssa siitä, mitä tarkoitamme termillä “terveys”. Onko tämä itsetyytyväisyys perusteltua? Eläkkeellä ollessani olen tullut siihen tulokseen, että se ei ole.
Uskon kuitenkin, että terveys voidaan määritellä, mutta sitä varten on tarkasteltava lääkärin työtä aivan eri näkökulmasta. Useimpien lääkäreiden perinteinen näkemys on sukupolvien ajan heijastunut Smithin tulkintaan Sydenhamin sairautta koskevasta filosofiasta1 , jonka mukaan sairaudella oli havaitsijasta riippumaton olemassaolo luonnossa ja se oli valmis “löydettäväksi”. Tässä yhteydessä lääkärin tehtävänä on ensisijaisesti (ja ennen 1900-luvun alkua lähes yksinomaan) potilaidensa esittämien sairauksien tunnistaminen ja hoito. Toki 1700- ja 1800-luvuilla oli Edward Jennerin ja John Snow’n kaltaisia uranuurtajia, jotka kiinnittivät huomiota ennaltaehkäisevien toimenpiteiden ja ympäristövoimien hallinnan merkitykseen. Ammattikunta ei kuitenkaan ottanut heiltä oppia, ja vasta 1900-luvulla ennaltaehkäisevissä hoito-ohjelmissa keskityttiin sairauksiin, tapaturmiin ja moniin muihin terveyteen todennäköisesti vaikuttaviin ympäristötekijöihin. Tämä ennaltaehkäisyn muoto on kehittynyt hyvin hitaasti, ja sitä pidetään vielä nykyäänkin yleensä täydentävänä tukipalveluna. Sairaudet ovat siis lääkärin työn pääpaino, eikä sairauksien taustoihin kiinnitetä yhtä paljon huomiota, minkä vuoksi työterveyshuolto on vakiinnuttanut asemansa hyvin hitaasti viimeisten 50 vuoden aikana, kun taas kuntoutuksen erikoisalalla on vielä lyhyempi elinikä. Sen sijaan sairauksien ja tapaturmien kliininen hoito juontaa juurensa tuhansien vuosien taakse. Väitän siis, että epäonnistumisemme terveyden määrittelyssä on saattanut vaikuttaa enemmän lääketieteellisen hoidon filosofian kehitykseen kuin ehkä olemme aiemmin myöntäneet. Filosofit, jotka väittävät etsivänsä “todellisuuden perimmäistä luonnetta”, epäilemättä huomauttaisivat lääkäreille, että juuri tässä he epäonnistuvat ja että heidän potilaansa maksavat siitä hinnan.
Toinen sivuvaikutus nykyisestä näkemyksestä terveydestä on se, että lääketieteellisiä häiriöitä on yritetty luokitella sairauksiksi ja “ei-sairauksiksi”, vaikkakin sitä, miten jälkimmäiset voidaan yksilöidä määrittelemättä ensin mainittuja, ei ole selitetty.1,3 Tällaisiin umpikujiin ajaudutaan juuri siksi, että mielessämme ei ole selvää, mitä tarkalleen ottaen tarkoitamme terveydellä.
Esitettäisiin, että perinteisen mallin sijaan ajattelumme lähtökohtana olisi, että miehet ja naiset elävät päivästä toiseen vieraassa ympäristössä, joka on alttiina monenlaisille vihamielisille voimille, jotka jatkuvasti uhkaavat ja joskus vahingoittavat heitä. Heidän reaktionsa on ollut darwinistinen evoluutio, jonka ansiosta he pystyvät paremman hygienian, puhtaanapidon, ruokavalion, terveyskasvatuksen ja sairaanhoidon avulla useimmissa tapauksissa sopeutumaan näihin voimiin ja toimimaan normaalisti yhteisössä suurimman osan ajasta – ainakin kehittyneissä länsimaisissa yhteiskunnissa. Näin ollen “terveys” voidaan yksinkertaisesti määritellä kyvyksi sopeutua, kun taas “sairaus” voidaan määritellä kyvyttömyydeksi sopeutua ympäristön voimiin ja toimia normaalisti yhteiskunnassa. Tämä lähestymistapa mahdollistaa myös terveyden ja sairauden mittaamisen arvioimalla päivittäistä toimintakykyä. Edellä mainittuja ulkoisia tekijöitä on monia ja erilaisia, mutta tärkeimpiä niistä ovat tapaturmat, infektiot, muut fyysiset sairaudet, psykologiset tekijät, liikunnan puute, köyhyys, sosiaalinen huono-osaisuus, riittämätön ruokavalio, liikalihavuus, huonolaatuiset tai sopimattomat asunnot (mukaan lukien huono lämmitys) ja puutteelliset saniteettitilat. Näihin voidaan lisätä huonot työolot, sopimaton sosiaalinen käyttäytyminen (esimerkiksi tupakointi ja huumeiden väärinkäyttö), ikääntyminen, sääolosuhteet, ulkomaanmatkat, riittämätön sairaanhoito (joko puutteellinen tarjonta tai alhaiset standardit) ja kaikkein vaarallisimmat urheilu- tai vapaa-ajan harrastukset. Nämä ympäristövoimat ovat pääasiassa ulkoisia, mutta toisinaan ne voivat olla myös sisäisiä, kun ne ilmenevät esimerkiksi synnynnäisinä sairauksina tai autoimmuunisairauksina.
Tästä näkökulmasta terveys voidaan määritellä, kun taas huono terveys ja ikääntyminen nähdään ympäristöön sopeutumishäiriön muotoina, jotka ovat saman kolikon – “toimintakyvyn” tai tarkemmin sanottuna “toimintahäiriön” – kääntöpuolet. Vaikka ne ovat pohjimmiltaan samankaltaisia prosesseja, ne ovat tietysti monessa suhteessa varsin erilaisia. Sairaus on harvoin synnynnäinen, usein akuutti, joskus krooninen, ja sen aikana se voi johtaa harvoissa tapauksissa kuolemaan. Ikääntyminen on osittain geneettistä ja osittain ympäristöön liittyvää, etenevää ja johtaa usein iäkkäiden ihmisten kuolemaan. Näiden kahden huonosti sopeutuvan prosessin välillä on myös selvä yhteys – sairaudet ovat paljon yleisempiä vanhuudessa, ja tietyt sairaudet, kuten progeria ja vaikea epävakaa diabetes, johtavat ennenaikaiseen vanhenemiseen. Sairaus käsittää muuten onnettomuudet, sairaudet ja oireyhtymät, joihin liittyy vähemmän selviä kokonaisuuksia, kuten stressi, ahdistuneisuus, persoonallisuushäiriöt, jetlag ja krapula.
Terveys ja sairaus voidaan siis määritellä, mutta kuinka paljon hyödymme tästä selkeämmästä ymmärryksestä aiheesta? Jos tämä olisi ollut lääketieteellisen hoidon filosofiamme 1800- ja 1900-luvuilla, on perusteltua olettaa, että ympäristötekijöiden valvontaan olisi kiinnitetty paljon enemmän huomiota jo varhaisemmassa vaiheessa kuin todellisuudessa tapahtui.
Väittäisin myös, että terveydenhuollon suunnittelua voisi nykyään helpottaa se, että lääkärit ottaisivat nykyistä paljon enemmän huomioon sairauden taustatekijät, ja on monia tapauksia, joissa tämä on tärkeää. Esimerkiksi Yhdistyneessä kuningaskunnassa lääkärit tekevät paljon vähemmän kuin pitäisi pysäyttääkseen verilöylyn maanteillä. Tietenkin ammattikunta joutuu kamppailemaan voimakkaiden eturyhmien kanssa, mutta missä on logiikka siinä, että nopeusrajoitus on 70 mailia tunnissa ja että tielle päästetään autoja, jotka kulkevat kaksi kertaa tätä nopeutta? Suuren yleisön merkittävä vähemmistö suhtautuu aivan liian usein välinpitämättömästi tähän raskaaseen ihmishenkien menetykseen, kuten heidän vihamielisyytensä tienvarsikameroita kohtaan osoittaa, jotka paljastavat heidän ylinopeutensa ja pelastavat ihmishenkiä. Ammattikunnan pitäisi siksi painostaa hallitusta paljon voimakkaammin ryhtymään lisätoimiin tällä alalla.
Meidän pitäisi lisäksi pyrkiä siihen, että kaikki savukemainonta lopetetaan ja että tupakointi on laitonta paikoissa, joita muut ihmiset (useimmat heistä ovat tupakoimattomia) käyttävät, kuten Norjassa ja Irlannissa on juuri tehty. Tarvitaan myös parempaa valistusta lapsille kouluissa tupakoinnin, huumeiden ja suojaamattoman seksin vaaroista noin 12-vuotiaana (tai ehkä joillakin alueilla jopa aikaisemmin). Hollantilaiset ovat näyttäneet meille tietä tällä alalla.
Minusta vaikuttaa siltä, että vaikka kliinisen hoidon standardit Yhdistyneessä kuningaskunnassa ovat suurimmaksi osaksi korkeat, olemme muita maita jäljessä joillakin ennaltaehkäisevän hoidon aloilla. Tutkimukseen ei myöskään aina panosteta sen ansaitsemalla tavalla, varsinkaan sairauksia aiheuttaviin ympäristötekijöihin. Hiljattain kerrottiin, että meillä on yksi maailman korkeimmista astmatasoista, ja tämä johtaa epäilemättä uusien ja parempien astmalääkkeiden kehittämiseen. Tämä on tietenkin elintärkeää, mutta tehdäänkö sen ohella lisää tutkimusta siitä, miksi astma on niin yleinen täällä? Jotenkin epäilen, että se saa ansaitsemansa huomion ja prioriteetin.
Jos siis ihmisen terveys on nähtävä sopeutumisprosessina, joka lääketieteellisen hoidon avulla paranee hitaasti sukupolvi sukupolvelta, mikä on paras tapa kehittää sitä? Varmasti antamalla ihmisille paremmat valmiudet sopeutua näihin vihamielisiin ympäristövoimiin, joita puolestaan on hallittava paljon paremmin, jotta niiden haitallisia vaikutuksia ihmisiin voidaan vähentää. Tai toisin sanottuna kliinisen hoidon korkeimmat standardit yhdistettynä parempaan terveyskasvatukseen ja ympäristövalvontaan. Tämä ei näy missään paremmin kuin vanhustenhoidossa ja erityisesti ennaltaehkäisevässä hoidossa tällä alalla. Iäkkäät ihmiset kärsivät monista terveyteen vaikuttavista lääketieteellisistä ja paramedisiinisistä häiriöistä, ja joskus ne pahentavat ikääntymisprosessia. Monet lääkärit epäilevät kuitenkin ennaltaehkäisevän hoidon arvoa 75-vuotiaana, koska ei ole vankkaa näyttöä siitä, että se parantaisi terveyttä merkittävästi. On kuitenkin näyttöä siitä, että jos näiden iäkkäiden ihmisten ongelmiin puututaan aikaisemmin ja perusteellisesti, he voivat pysyä aktiivisina ja itsenäisinä pidempään ja viettää vähemmän aikaa laitoshoidossa.4 Väitän, että nämä ihmiset, joilla on keskimäärin vähintään kolme tai neljä terveyteen vaikuttavaa lääketieteellistä ja paramedikaalista ongelmaa, elävät ympäristössä, joka on ikääntyessään yhä vieraampi. Uusi terveyden määritelmä kannustaa lääkäreitä tunnustamaan ympäristön mukauttamisen merkityksen tässä ikäryhmässä optimaalisen toimintakyvyn edistämisessä.
Tällainen laaja-alainen lähestymistapa kannustaisi myös terveydenhuoltopalvelujen kehittämistä kolmannen maailman maissa, joissa ympäristövoimat ovat paljon vihamielisempiä. Kaikkien, jotka epäilevät tätä, tarvitsee vain katsoa Afrikan katastrofaalista AIDS-epidemiaa. WHO:n olisi varmasti pitänyt sijoittaa paljon enemmän rahaa terveyskasvatukseen, ilmaisiin kondomeihin ja paremman hygienian edistämiseen prostituoitujen keskuudessa heti, kun ongelman luonne oli tunnistettu.
Ei ehkä pitäisi tehdä selväksi, että tarkoitukseni ei ole vihjata, että ihmisten pitäisi elää riskitöntä elämää, koska riski on elämän suola, vaan pikemminkin, että heitä pitäisi suojella ympäristöriskeiltä, joille he altistuvat päivä päivältä elämänsä varrella.
Tämä erilainen näkökulma terveyteen määrittelee sen luonteen ja viittaa siihen, että sairauden asiayhteyttä on painotettava nykyistä enemmän, mutta samalla on säilytettävä korkeimmat kliinisen hoidon standardit. Mitä enemmän kuitenkin kehitämme ensin mainittua, sitä vähemmän aikaa, energiaa ja rahaa saatetaan lopulta tarvita jälkimmäiseen.
Jos tämä hypoteesi ei tee muuta kuin herättää keskustelua terveydestä, olen tyytyväinen.