Lääkkeitä vapauttavien stenttien (DES) istuttamisesta on tullut vakiohoito sepelvaltimotautipotilaiden hoidossa (1). Miljoonille potilaille maailmassa tehdään vuosittain sepelvaltimoiden stenttaus. Kaksoistrombosyyttihoidon käyttö on ratkaisevan tärkeää sepelvaltimoiden stenttitromboosin ehkäisemiseksi (2). Nykyisissä kliinisissä ohjeissa suositellaan vähintään 6-12 kuukauden hoitoa DES-istutuksen jälkeen, mutta pidempi trombosyyttien kaksoishoidon (DAPT) kesto voi olla hyödyllistä. Mielenkiintoista on, että eurooppalaisten ja amerikkalaisten ohjeiden välillä on pieni mutta merkittävä ero: eurooppalaiset suosittelevat 6-12 kuukauden hoitoa ja amerikkalaiset vähintään 12 kuukauden hoitoa DES:n jälkeen (3,4). Euroopan kardiologiyhdistyksen hiljattain antamissa ohjeissa onkin ehdotettu, että 6 kuukauden DAPT on järkevää toisen sukupolven DES-istutuksen jälkeen potilailla, joilla on vakaa aivoverenkiertohäiriö (3). Kysymys DAPT-hoidon lopettamisesta on monille lääkäreille tärkeä jokapäiväinen ongelma. Jokapäiväisessä kliinisessä käytännössä on päätettävä, mikä on DAPT:n optimaalinen kesto tietylle potilaalle. Useita satunnaistettuja tutkimuksia, joissa on vertailtu erilaisia DAPT:n kestoja, on tehty, ja useita meta-analyysejä on jo julkaistu, mikä osoittaa tämän aiheen merkityksen kardiologiassa (5-9).
Tässä yhteydessä American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in patients with Coronary Artery Disease -työryhmän raportti kaksoistrombosyyttien estohoidon kestosta potilailla, joilla on sepelvaltimotauti (5-9), on tärkeä, ja raportissa kysytään kolmea ratkaisevaa kysymystä, jotka käsittelevät optimaalista kestoa DAPT:n keston suhteen sen jälkeen, kun on istutettu uudemman sukupolven DES:t (10). Ensimmäinen on DAPT:n vähimmäiskesto DES-istutuksen jälkeen, toinen koskee DAPT:n pidentämisestä 18-48 kuukauteen saatavaa kliinistä hyötyä ja kolmas DAPT:n kliinistä vaikutusta vakaassa tilassa olevilla potilailla, joilla sydäninfarktista on kulunut >1 vuosi.
DAPT:n vaadittavasta vähimmäiskestosta DES-istutuksen jälkeen raportti on osoittanut, että 12 kuukauden pituiseen DAPT:hen verrattuna 3-6 kuukauden pituiseen hoitoon ei liittynyt eroja kuolemantapauksissa, suurissa verenvuodoissa ja stenttitromboosissa. On kuitenkin huomattava, että vain kahdessa tätä kysymystä käsitelleessä tutkimuksessa on verrattu hyvin lyhyttä, 3 kuukauden kestoa pidempään kestoon (11,12). Lisäksi näissä kahdessa tutkimuksessa potilaiden tromboottisten tapahtumien riski oli pieni. Ensimmäisessä, RESET-tutkimuksessa, 85 prosentilla mukana olleista potilaista oli vakaa angina pectoris tai epästabiili angina pectoris, kun taas toisessa, OPTIMIZE-tutkimuksessa, vain 32 prosentilla potilaista oli äskettäinen matalan riskin ACS. Näin ollen on edelleen epävarmuutta siitä, onko hyvin lyhytkestoinen (3 kuukautta) DAPT-diagnostiikka DES:n jälkeen turvallinen. Tärkeää on, että asiayhteys, jossa stentti istutetaan, on ratkaiseva.
Vaikka DAPT:n optimaalinen kesto ACS:ää sairastavilla potilailla on kiistanalainen, vallitsee yleinen yksimielisyys siitä, että ACS:ää sairastavilla potilailla DAPT:n kestoa olisi suositeltava vähintään yhden vuoden ajan. Sen vuoksi vaikuttaa ennenaikaiselta suositella hyvin lyhyttä DAPT:n kestoa ACS-potilailla ja potilailla, joilla on suuri tromboottinen riski. On kuitenkin totta, että DAPT:n kestoa ACS:n jälkeen koskevaa suositusta tukeva näyttö perustuu yhteen satunnaistettuun tutkimukseen (CURE-tutkimus), joka tehtiin, kun ACS-potilaita hoidettiin konservatiivisesti joko pallolaajennuksella tai paljaalla metallistentillä (13).
Kertomuksen toinen kiistanalainen kohta on DAPT:n pidentämisen mahdollinen kliininen hyötyvaikutus, joka voi olla jopa 18-48 kuukautta. Itse asiassa vain neljässä satunnaistetussa tutkimuksessa on prospektiivisesti verrattu 12 kuukauden DAPT:tä pidempään kestoon DES:n asettamisen jälkeen (14-17). DAPT-tutkimukseen on osallistunut suurin määrä potilaita. Analyysi on osoittanut, että pidennetty DAPT vähentää merkittävästi sydäninfarktin ja stenttitromboosin riskiä mutta lisää suuren verenvuodon riskiä. Tromboottisten tapahtumien vähenemisen ja verenvuotojen lisääntymisen välillä on todellakin vaikea tasapaino. Tämän raportin kirjoittajat tekivät riski-hyötyanalyysin ja havaitsivat, että pidemmällä DAPT:n kestolla ei ollut merkittävää eroa kaikkien kuolemantapausten esiintyvyydessä, stenttitromboosin esiintyvyydessä oli kolme kertaa vähemmän (95 % CI: 2-5) ja sydäninfarktien esiintyvyydessä kuusi kertaa vähemmän (95 % CI: 2-11), mutta suurten verenvuotojen esiintyvyydessä viisi kertaa enemmän (95 % CI: 3-9) tuhatta potilasta kohti vuodessa. Siksi ei ole yllättävää, että on pyritty tunnistamaan tekijöitä, jotka ennustavat, ovatko DAPT:n pidentämisen odotetut hyödyt suuremmat kuin pelätty verenvuotojen lisääntyminen. Yeh ym. ovat hiljattain kehittäneet kliinisen päätöksentekovälineen tällaisten potilaiden tunnistamiseksi (18). Suuren DAPT-tutkimuksen avulla johdettiin ennustussääntö, jossa potilaat ositettiin iskeemisen ja verenvuotoriskin mukaan. Validointi oli sekä sisäistä että ulkoista. Koska DAPT-tutkimuksessa on satunnaistettu potilaita, joilla ei ollut tromboottisia tai verenvuototapahtumia ensimmäisen vuoden aikana stenttauksen jälkeen, heidän johtamaansa DAPT-pistemäärää sovelletaan vain näihin suhteellisen pienen riskin potilaisiin. Kirjoittajat myönsivät myös, että heidän DAPT:n jatkamiseen liittyviä riskejä arvioiva ennustussääntönsä osoitti vain vaatimatonta tarkkuutta. On kuitenkin mielenkiintoista huomata, että DAPT-pisteytyksen eri muuttujista ikä on tärkeä tekijä, ja erityisesti ikään >75 vuotta vaikuttaa kerroin -2. Toisin sanoen mitä vanhempi potilas on, sitä varovaisempi on oltava, jos harkitsee DAPT:n jatkamista. Näyttää siltä, että DAPT:n pidentäminen voi olla mahdollista potilailla, joiden verenvuotoriski on pieni ja jotka ovat sietäneet DAPT:tä ensimmäisen vuoden ajan stenttauksen jälkeen.
Kolmas kysymys liittyy DAPT:n kliiniseen vaikutukseen vakaassa tilassa olevilla potilailla, jotka ovat olleet yli vuosi akuutin sydäninfarktin jälkeen. Katsauksen kirjoittajat päättelevät, että DAPT:n käyttö yli 1 vuoden kuluttua sydäninfarktista vähentää sydän- ja verisuonitautikuoleman, sydäninfarktin tai aivohalvauksen yhdistelmäriskiä mutta lisää suuren verenvuodon riskiä. Jälleen kerran tasapuolisuus on vaikeaa, mutta DAPT-tutkimuksessa pitkittyneen DAPT:n hyöty korostui potilailla, joilla oli infarkti esittelyvaiheessa (19). Tämä näkyy myös DAPT-pisteytyksessä, jossa otetaan huomioon sydäninfarkti esittelyhetkellä PCI:n yhteydessä ja aiempi sydäninfarkti. Mutta tässäkin tilanteessa pidennetyn DAPT:n käyttö vaatii varovaisuutta lisääntyneen verenvuotoriskin vuoksi.
On huomattava, että Bittlin ym. raportissa analysoituihin eri tutkimuksiin on otettu mukaan potilaita, joille on istutettu pääasiassa uudemman sukupolven DES:iä. DAPT:n pidennetyn keston perusteena on vain osittain stenttitromboosin ehkäisy, joka on huomattavan harvinaista uusimman sukupolven stenteillä, mutta myös sellaisten iskeemisten tapahtumien ehkäisy, jotka eivät liity indeksi-sepelvaltimoleesioon (17). Uudemman sukupolven DES:iin liittyy stenttitromboosin riski noin puolet ensimmäisen sukupolven DES:iin verrattuna, kuten Bittl ym. raportoivat (10).
Johtopäätöksenä voidaan todeta, että päätös DAPT:n jatkamisesta tai lopettamisesta on edelleen vaikea. Se riippuu verenvuoto- ja iskeemisistä riskeistä, jotka myös kehittyvät ajan myötä. DAPT:n kestoa ei tarvitse aina suositella stentin istutuksen yhteydessä. Sääntö yhden vuoden DAPT-hoidosta stentin asettamisen jälkeen ei enää päde jokaiseen potilaaseen. Uuden sukupolven DES:llä hoidetuilla potilailla, joiden sepelvaltimotauti on vakaa, 6 kuukauden (ja ehkä 3 kuukauden) DAPT-hoito on vaihtoehto. Toisaalta potilailla, joiden verenvuotoriski on pieni, voi olla optimaalista jatkaa DAPT-hoitoa 12 kuukautta pidemmäksi ajaksi sydäninfarktin ehkäisemiseksi, kun DES:n jälkeen on kulunut 1 vuosi ilman sydän- ja verisuonitapahtumaa. Riskistrategioita on kuitenkin vielä parannettava.